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【摘 要】目的：探讨循证护理方法在防治糖尿病肾病维持性血液透析患者透析充分性护理问题中的应用效果。方法：对46例糖尿病肾病维持性血液透析患者透析充分性采用循证护理方法，进行原因分析,应用计算机网络检索有关文献,并对证据的真实性、可靠性和应用性作出评分,确定结论,制定防治对策,再施以有效的护理干预。结果：循证护理干预前后糖尿病肾病维持性血液透析患者透析充分性比较,差异有显著性意义(均P<0.01)。结论：循证护理不但为临床护理实践的决策提供可靠的科学依据, 提高护理质量, 确保患者在透析过程安全、舒适、满意, 对患者有益, 而且进一步提高了血液透析护士的专业性和技术性。
【关键词】糖尿病肾病；维持性血液透析；透析充分性；循证护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0172-02
循证护理( Evidence - based Nursing, EBN)又称实证护理或求证护理,是指将来自临床专家的研究、患者的愿望和现存的研究资源整合成为最好的证据,寻找实证,用实证对患者实施最佳护理的方法[1] 。血液透析的充分性是指与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。糖尿病是一种代谢性疾病，病人可表现有多系统损害，因此糖尿病肾病维持性透析病人的透析治疗具有一定的特殊性。有研究显示，与非糖尿病肾病维持性透析病人相比，糖尿病肾病维持性血液透析病人透析不充分和贫血的发生率较高、营养状况较低下、并发症较多，影响病人的生活质量，缩短其生存期。这与国外的研究[2]相似。如何提高糖尿病肾病维持性血液透析透析充分性,笔者对2010年1月～2011年1月的46例糖尿病肾病维持性血液透析病人透析充分性相关因素进行循证分析,寻求防治对策,取得一定效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年1月～2011年1月在本科室进行维持性血液透析的糖尿病肾病患者46例。其中男性29例，女性17例,年龄19～81岁,平均42.3岁。透析年限3个月～12年,每周透析2～3次。
1.2 方法
1.2.1 循证护理方法
1.2.1.1 确定问题 对在本科进行维持性血液透析糖尿病肾病患者的资料做全面了解、认识及评估,确定哪些为影响糖尿病肾病维持性血液透析患者透析充分性的相关因素，影响患者顺利透析或远期生命质量作为研究对象。维持性血液透析患者透析充分与否直接关系到患者的生存质量、并发症的发生率和病死率。
1.2.1.2 应用循证方法提出发生问题的原因 确定临床工作中需要解决的问题后, 由经过循证护理知识培训的护理人员采用有效方法寻找发生问题的常见原因。具体如下:详细询问病史,利用各种辅助检查资料，建立个人病历档案,根据影响透析充分性的不同相关因素系统查阅文献、教科书等。有研究显示，并发症、透析血流速度、清蛋白和血糖是影响糖尿病肾病维持性血液透析病人透析充分性的独立危险因素[3]。影响透析充分性的相关因素: ⑴糖尿病肾病血液透析并发症是影响透析充分性的重要因素 血液透析常见的并发症有低血压、肌肉痉挛、高血压、低血糖、心力衰竭、心律失常及感染等[4]。根据糖尿病肾病病人透析间期长短、体重及循环血量情况，决定透析时的超滤速度，为避免发生心血管并发症，超滤速度应小于500ml/h，必要时可选择序贯超滤透析或增加透析次数，延长透析时间，实行个体化透析超滤 [5]。严格控制干体重，透析间期体重增长不超过干体重的5%。此外，糖尿病肾病病人由于感染的发生率比非糖尿病肾病病人明显增高，感染使病人透析時耐受性差，也是导致透析不充分的原因之一。[2]血管通路问题也是影响透析充分性的重要因素 有研究结果显示，糖尿病肾病组内瘘穿刺失败率明显高于非糖尿病肾病组。内瘘血流量不足可直接影响透析效果，降低透析充分性，因此，要注意内瘘的保护，使透析时血流速度能达到200ml/min～300ml/min。[3]营养状况是反映透析充分性的重要指标 国外研究显示，透析充分性与病人的营养状态有明显关系，透析不充分可引起营养不良，而营养不良可反过来使透析不充分。血浆清蛋白水平是糖尿病肾病透析病人透析充分性的重要影响因素，低蛋白血症是透析病人死亡的独立因素[6]，及时纠正营养不良是降低并发症的发生率和提高糖尿病肾病存活率的关键因素。[4]血糖指标与透析充分性密切相关 有研究显示血糖异常是糖尿病肾病病人透析不充分的另一个独立危险因素。长期高血糖可导致糖基化终末产物在病人体内蓄积，使糖尿病肾病病人易口渴，摄入水分过多，透析时超滤量增加则可增加透析中低血压的发生率。因此严格控制和调整血糖是提高病人透析充分性的重要措施。
1.2.1.3 查阅资料，寻找最佳证据 根据提出的问题到相关的期刊、因特网和资料数据库检索寻找证据, 经文献检索, 得到与临床、专业、决策相关的证据, 并对证据的真实性、可靠性及临床应用性等做出具体的评价, 通过评价获得最佳研究实证。
1.2.1.4 应用最佳证据, 指导护理实践?? 最佳实证与临床专业知识及临床经验相结合, 将认为可靠又适用于患者的最佳证据, 在取得患者同意后, 应用于患者。 根据上述循证获得的资料, 分析影响46例糖尿病肾病维持性血液透析病人透析充分性的相关因素， 制定了护理计划, 提出护理措施。进行具体实施:⑴加强病人透析依从性教育 糖尿病肾病病人多伴有高血压、心功能不全等并发症，存在严重的心理负担，根据病人具体情况，经常与病人沟通，倾听病人的心声，建立良好的医患关系，让病人了解与本病有关的知识，确保每次透析治疗时间。通过对病人进行多次透析知识及注意事项的教育，增加依从性，使所有病人均顺利完成每次透析，并保证高质量透析，从而提高病人的透析充分性和改善生活质量。[2]并发症防止 积极控制并发症是提高病人透析充分性的重要措施。 ①制定个体化透析方案：有低血压倾向者应采用高钠序贯透析、低温透析、血液透析滤过。透析前停服降压药物，透析中应禁食或在透析开始两小时内禁食。透析间期体重增长不超过干体重的5%，防止单位时间内超滤过多、过快。②加强用药指导：胰岛素用量个体化，根据病情及时调整胰岛素或口服降糖药物剂量，在透析中备好糖果，点心，防止发生低血糖；指导病人熟悉低血糖的临床表现和处理方法。③血管通路的护理：自体动静脉内瘘成熟后方可实用，穿刺时要严格无菌操作，最好采用绳梯式穿刺方法，防止止血带结扎时间过久血栓形成，以免压迫、感染等原因引起内瘘闭塞。向病人及家属详细介绍内瘘护理的目的，指导病人及家属掌握压迫止血方法、时间，要保护好造瘘侧的肢体皮肤的完整与清洁，防止发生感染；教会患者判断内瘘通畅的方法，如有异常即刻通知医师，及时到医院就诊。深静脉插管的护理要点是每次透析应严格无菌操作，透析前常规消毒后抽吸动静脉管腔内的肝素盐水，确定两个管腔通畅后方可透析。透析后先用生理盐水10～20ml冲净双侧导管内的血液,肝素盐水正压封管，防止发生逆流，血栓形成堵塞导管，定期使用尿激酶封管，尿激酶10万单位加生理盐水3ml封双管。④实施透析抗凝个体化：糖尿病肾病病人进行血液透析治疗时眼底出血或皮下出血发生率高，用低分子肝素或无肝素透析，有效避免了眼底出血或皮下出血的发生。[3]饮食指导 维持性血液透析患者的营养状况如何，是影响患者生活质量、并发症发生和长期存活率的重要因素。蛋白质的补充：每天每公斤体重1.2g蛋白质，摄入足量蛋白质可以改善患者的营养状况，使贫血好转，并且宜选择优质蛋白，如：鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等。盐的摄入：视尿量、浮肿及血压情况而定，尿量少时应限制盐的摄入，每天﹤3g。钾：根据肾脏对钾代谢调节功能损害来调节钾的摄入，若血清钾大于5.5～6.0mmol/L时应限制钾的摄入，少吃含钾高的食物，如：橘子、香蕉、土豆、紫菜、干枣、果汁等。如有呕吐、腹泻等低钾情况，应检查血清钾后给予补钾。减少磷的摄入，如：肉汤等。另外水溶性维生素易随透析液丢失，应摄入富含维生素的菜和水果。水的摄入：饮水量按前一天尿量加500ml计算，限制每日体重增加﹤1.0kg为宜。透析当天可适当食用优质蛋白食物，以防透析过程中发生低血糖。 1.2.2 评价标准 临床常用Kt/V值、尿素下降的比率（URR）值等重要指标来判断透析充分性， 有文献报道将Kt/V=1.3、URR70%为达到透析充分性的标志[7]。
1.2.3 统计学方法 采用SPSS 10. 0软件统计进行x2检验。
2 结果
通过对46例糖尿病肾病患者采取有针对性的护理干预,再进行2个月效果观察, ,除2例因经济原因放弃治疗而不能完成透析外,其余糖尿病肾病患者均顺利完成透析，并能保证透析质量。护理干预后,糖尿病肾病维持性血液透析患者的透析充分性明显提高,生活质量也明显提高(均P < 0. 01) 。循证护理干预前后患者Kt/V、 URR达标值比较的情况,见表1。
3 讨论
循证护理理念的出现改变了护理人员单凭个人的专业技能和临床经验处理工作中出现的问题而可能出现的偏差和危险, 它是护理人员在临床实践中运用最新最佳的证据对患者实施护理, 使整个护理过程更加科学、安全、有效。在科技高速发展的今天,护理人员要想跟上时代的脚步,就要及时更新观念,寻求科学依据, 采用理性思维, 运用专业知识和专业技术，将护理实践基于科学基础上,确保护理干预的有效性、针对性,使护理工作在严谨、科学的轨道上前进，才能准确、圆满完成护理任务。护理工作的最终目的是通过运用循证护理,采取最佳的护理干预措施,最终提高患者的生活质量和生存率。通过对影响46 例糖尿病肾病维持性血透患者透析充分性相关因素的循证实践, 发现开展循证护理后糖尿病肾病患者透析充分性明显提高(均P<0.01), 从而提高了患者的透析质量和生活质量, 使患者对透析感到舒适、满意。
参考文献：
[1] 云慧玲. 循证护理在护理教育中的应用[J]. 中华护理杂志,2004,39(3):227-8.
[2] Toprak O,Cirit M,Yesil M,et.al Impact of diabetic and pre-diabetic state on development of contrast- induced nephropathy in patients with chronic kidney disease[J].Nephrol Dial Transplant,2007,22(3):819-826.
[3] 張桂芝，李寒，陈凯.糖尿病肾病病人行血液透析充分性的相关性研究[J]. 护理研究，2007,21(12):3130 - 3.
[4] Garzoni D, Keusch G, Kleinoeder T, et al.Reduced complications during hemodialysis by automatic blood volume controlled ultrafiltration[J].Int J Artif Organs,2007,30(1):16-24
[5] Morioka T, Emoto M, Tabata T, et al. Glycernic control is a predictor of survival for diabetic on hemodialysis[J]. Diabetes Care,2001,24(5): 909-913.
[6] Cohen SD， Kimmel PL. Nutritional status, psychological issues and survival in hemodialysis patients [J]. Contrib Nephrol,2007,155:1-17.
[7] National Kidney Foundation. NKF-K/DOQI clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy:update 2006[J].Am Kidney Dis,2006,48(S 1):S91-S97.
【关键词】糖尿病肾病；维持性血液透析；透析充分性；循证护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0172-02
循证护理( Evidence - based Nursing, EBN)又称实证护理或求证护理,是指将来自临床专家的研究、患者的愿望和现存的研究资源整合成为最好的证据,寻找实证,用实证对患者实施最佳护理的方法[1] 。血液透析的充分性是指与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。糖尿病是一种代谢性疾病，病人可表现有多系统损害，因此糖尿病肾病维持性透析病人的透析治疗具有一定的特殊性。有研究显示，与非糖尿病肾病维持性透析病人相比，糖尿病肾病维持性血液透析病人透析不充分和贫血的发生率较高、营养状况较低下、并发症较多，影响病人的生活质量，缩短其生存期。这与国外的研究[2]相似。如何提高糖尿病肾病维持性血液透析透析充分性,笔者对2010年1月～2011年1月的46例糖尿病肾病维持性血液透析病人透析充分性相关因素进行循证分析,寻求防治对策,取得一定效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年1月～2011年1月在本科室进行维持性血液透析的糖尿病肾病患者46例。其中男性29例，女性17例,年龄19～81岁,平均42.3岁。透析年限3个月～12年,每周透析2～3次。
1.2 方法
1.2.1 循证护理方法
1.2.1.1 确定问题 对在本科进行维持性血液透析糖尿病肾病患者的资料做全面了解、认识及评估,确定哪些为影响糖尿病肾病维持性血液透析患者透析充分性的相关因素，影响患者顺利透析或远期生命质量作为研究对象。维持性血液透析患者透析充分与否直接关系到患者的生存质量、并发症的发生率和病死率。
1.2.1.2 应用循证方法提出发生问题的原因 确定临床工作中需要解决的问题后, 由经过循证护理知识培训的护理人员采用有效方法寻找发生问题的常见原因。具体如下:详细询问病史,利用各种辅助检查资料，建立个人病历档案,根据影响透析充分性的不同相关因素系统查阅文献、教科书等。有研究显示，并发症、透析血流速度、清蛋白和血糖是影响糖尿病肾病维持性血液透析病人透析充分性的独立危险因素[3]。影响透析充分性的相关因素: ⑴糖尿病肾病血液透析并发症是影响透析充分性的重要因素 血液透析常见的并发症有低血压、肌肉痉挛、高血压、低血糖、心力衰竭、心律失常及感染等[4]。根据糖尿病肾病病人透析间期长短、体重及循环血量情况，决定透析时的超滤速度，为避免发生心血管并发症，超滤速度应小于500ml/h，必要时可选择序贯超滤透析或增加透析次数，延长透析时间，实行个体化透析超滤 [5]。严格控制干体重，透析间期体重增长不超过干体重的5%。此外，糖尿病肾病病人由于感染的发生率比非糖尿病肾病病人明显增高，感染使病人透析時耐受性差，也是导致透析不充分的原因之一。[2]血管通路问题也是影响透析充分性的重要因素 有研究结果显示，糖尿病肾病组内瘘穿刺失败率明显高于非糖尿病肾病组。内瘘血流量不足可直接影响透析效果，降低透析充分性，因此，要注意内瘘的保护，使透析时血流速度能达到200ml/min～300ml/min。[3]营养状况是反映透析充分性的重要指标 国外研究显示，透析充分性与病人的营养状态有明显关系，透析不充分可引起营养不良，而营养不良可反过来使透析不充分。血浆清蛋白水平是糖尿病肾病透析病人透析充分性的重要影响因素，低蛋白血症是透析病人死亡的独立因素[6]，及时纠正营养不良是降低并发症的发生率和提高糖尿病肾病存活率的关键因素。[4]血糖指标与透析充分性密切相关 有研究显示血糖异常是糖尿病肾病病人透析不充分的另一个独立危险因素。长期高血糖可导致糖基化终末产物在病人体内蓄积，使糖尿病肾病病人易口渴，摄入水分过多，透析时超滤量增加则可增加透析中低血压的发生率。因此严格控制和调整血糖是提高病人透析充分性的重要措施。
1.2.1.3 查阅资料，寻找最佳证据 根据提出的问题到相关的期刊、因特网和资料数据库检索寻找证据, 经文献检索, 得到与临床、专业、决策相关的证据, 并对证据的真实性、可靠性及临床应用性等做出具体的评价, 通过评价获得最佳研究实证。
1.2.1.4 应用最佳证据, 指导护理实践?? 最佳实证与临床专业知识及临床经验相结合, 将认为可靠又适用于患者的最佳证据, 在取得患者同意后, 应用于患者。 根据上述循证获得的资料, 分析影响46例糖尿病肾病维持性血液透析病人透析充分性的相关因素， 制定了护理计划, 提出护理措施。进行具体实施:⑴加强病人透析依从性教育 糖尿病肾病病人多伴有高血压、心功能不全等并发症，存在严重的心理负担，根据病人具体情况，经常与病人沟通，倾听病人的心声，建立良好的医患关系，让病人了解与本病有关的知识，确保每次透析治疗时间。通过对病人进行多次透析知识及注意事项的教育，增加依从性，使所有病人均顺利完成每次透析，并保证高质量透析，从而提高病人的透析充分性和改善生活质量。[2]并发症防止 积极控制并发症是提高病人透析充分性的重要措施。 ①制定个体化透析方案：有低血压倾向者应采用高钠序贯透析、低温透析、血液透析滤过。透析前停服降压药物，透析中应禁食或在透析开始两小时内禁食。透析间期体重增长不超过干体重的5%，防止单位时间内超滤过多、过快。②加强用药指导：胰岛素用量个体化，根据病情及时调整胰岛素或口服降糖药物剂量，在透析中备好糖果，点心，防止发生低血糖；指导病人熟悉低血糖的临床表现和处理方法。③血管通路的护理：自体动静脉内瘘成熟后方可实用，穿刺时要严格无菌操作，最好采用绳梯式穿刺方法，防止止血带结扎时间过久血栓形成，以免压迫、感染等原因引起内瘘闭塞。向病人及家属详细介绍内瘘护理的目的，指导病人及家属掌握压迫止血方法、时间，要保护好造瘘侧的肢体皮肤的完整与清洁，防止发生感染；教会患者判断内瘘通畅的方法，如有异常即刻通知医师，及时到医院就诊。深静脉插管的护理要点是每次透析应严格无菌操作，透析前常规消毒后抽吸动静脉管腔内的肝素盐水，确定两个管腔通畅后方可透析。透析后先用生理盐水10～20ml冲净双侧导管内的血液,肝素盐水正压封管，防止发生逆流，血栓形成堵塞导管，定期使用尿激酶封管，尿激酶10万单位加生理盐水3ml封双管。④实施透析抗凝个体化：糖尿病肾病病人进行血液透析治疗时眼底出血或皮下出血发生率高，用低分子肝素或无肝素透析，有效避免了眼底出血或皮下出血的发生。[3]饮食指导 维持性血液透析患者的营养状况如何，是影响患者生活质量、并发症发生和长期存活率的重要因素。蛋白质的补充：每天每公斤体重1.2g蛋白质，摄入足量蛋白质可以改善患者的营养状况，使贫血好转，并且宜选择优质蛋白，如：鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等。盐的摄入：视尿量、浮肿及血压情况而定，尿量少时应限制盐的摄入，每天﹤3g。钾：根据肾脏对钾代谢调节功能损害来调节钾的摄入，若血清钾大于5.5～6.0mmol/L时应限制钾的摄入，少吃含钾高的食物，如：橘子、香蕉、土豆、紫菜、干枣、果汁等。如有呕吐、腹泻等低钾情况，应检查血清钾后给予补钾。减少磷的摄入，如：肉汤等。另外水溶性维生素易随透析液丢失，应摄入富含维生素的菜和水果。水的摄入：饮水量按前一天尿量加500ml计算，限制每日体重增加﹤1.0kg为宜。透析当天可适当食用优质蛋白食物，以防透析过程中发生低血糖。 1.2.2 评价标准 临床常用Kt/V值、尿素下降的比率（URR）值等重要指标来判断透析充分性， 有文献报道将Kt/V=1.3、URR70%为达到透析充分性的标志[7]。
1.2.3 统计学方法 采用SPSS 10. 0软件统计进行x2检验。
2 结果
通过对46例糖尿病肾病患者采取有针对性的护理干预,再进行2个月效果观察, ,除2例因经济原因放弃治疗而不能完成透析外,其余糖尿病肾病患者均顺利完成透析，并能保证透析质量。护理干预后,糖尿病肾病维持性血液透析患者的透析充分性明显提高,生活质量也明显提高(均P < 0. 01) 。循证护理干预前后患者Kt/V、 URR达标值比较的情况,见表1。
3 讨论
循证护理理念的出现改变了护理人员单凭个人的专业技能和临床经验处理工作中出现的问题而可能出现的偏差和危险, 它是护理人员在临床实践中运用最新最佳的证据对患者实施护理, 使整个护理过程更加科学、安全、有效。在科技高速发展的今天,护理人员要想跟上时代的脚步,就要及时更新观念,寻求科学依据, 采用理性思维, 运用专业知识和专业技术，将护理实践基于科学基础上,确保护理干预的有效性、针对性,使护理工作在严谨、科学的轨道上前进，才能准确、圆满完成护理任务。护理工作的最终目的是通过运用循证护理,采取最佳的护理干预措施,最终提高患者的生活质量和生存率。通过对影响46 例糖尿病肾病维持性血透患者透析充分性相关因素的循证实践, 发现开展循证护理后糖尿病肾病患者透析充分性明显提高(均P<0.01), 从而提高了患者的透析质量和生活质量, 使患者对透析感到舒适、满意。
参考文献：
[1] 云慧玲. 循证护理在护理教育中的应用[J]. 中华护理杂志,2004,39(3):227-8.
[2] Toprak O,Cirit M,Yesil M,et.al Impact of diabetic and pre-diabetic state on development of contrast- induced nephropathy in patients with chronic kidney disease[J].Nephrol Dial Transplant,2007,22(3):819-826.
[3] 張桂芝，李寒，陈凯.糖尿病肾病病人行血液透析充分性的相关性研究[J]. 护理研究，2007,21(12):3130 - 3.
[4] Garzoni D, Keusch G, Kleinoeder T, et al.Reduced complications during hemodialysis by automatic blood volume controlled ultrafiltration[J].Int J Artif Organs,2007,30(1):16-24
[5] Morioka T, Emoto M, Tabata T, et al. Glycernic control is a predictor of survival for diabetic on hemodialysis[J]. Diabetes Care,2001,24(5): 909-913.
[6] Cohen SD， Kimmel PL. Nutritional status, psychological issues and survival in hemodialysis patients [J]. Contrib Nephrol,2007,155:1-17.
[7] National Kidney Foundation. NKF-K/DOQI clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy:update 2006[J].Am Kidney Dis,2006,48(S 1):S91-S97.