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【中图分类号】R197 【文章编号】1004-7484（2014）05-2946-03
“看病难，看病贵”的问题近年来困扰着我国居民的日常生活，已经成为关系国计民生的大事。2009年4月6日，新华社发表了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。《意见》提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标[1]。
改革的主要目的是提高公立医疗机构服务水平，建立高效的运营机制。经过2009-2012年四年的运行，社区卫生服务中心已经初具规模，绩效考核方案在不断完善，但其运行过程中的一些问题也开始显现。本文旨在研究下一步绩效考核方案的对策，如何更充分调动社区服务中心积极性，更好的为社区区民服好务，真正实现国家深化医药卫生体制改革的初衷。
1 社区卫生服务中心绩效考核概述
1.1 社区卫生服务及绩效考核概念
1.1.1 社区卫生服务
社区卫生服务（Community Health Services ， CHS）是以社区为基础，以社区人群的卫生服务需求为导向，综合、经济、方便、可及的基层卫生服务。它包括几方面内涵：（1）强调社区卫生服务的场所是社区；（2）服务的目标是以社区居民“需求”（Demands）为导向；（3）所提供的服务内容不仅仅是疾病的医疗，而是集防、治、保、康、教、计划生育技术指导为一体的全方位服务；（4）服务必须是居民在经济上能够承担且方便接受。社区卫生服务机构主要是社区卫生服务中心，工作人员的主体是全科医师。重点人群是妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人。服务内容强调预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导“六位一体”。服务特点表现为以人的健康为中心、家庭为单位，社区为范围，需求为导向， 有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务[1]。
1.1.2 绩效考核内涵
绩效考核是以绩效为目标和核心内容的组织管理形式，绩效考核是集体和个人的努力与组织战略目标相连接，并通过计划、组织、指挥、协调与控制的手段以实现的过程[2]。绩效考核要求组织的管理行为围绕提高绩效并将绩效作为衡量组织行为的最终尺度。
1.1.3 社区卫生服务绩效评价内涵
社区卫生服务绩效评估与绩效考核是运用科学的标准方法和程序，对社区卫生服务机构的业绩、成就和实际作为做尽可能准确的评价。目前国际上对社区卫生服务绩效评价的指标体系还难以统一，世界卫生组织欧洲办事处提出的社区卫生服务绩效评价的六条标准为：（1）平等性指标；（2）改善健康、减少疾病及其后果的指标；（3）促进健康的社会方式的指标；（4）保证健康的生活环境的指标；（5）适当的医疗保健指标；（6）知识的发展和其他指标[3]。
1.2 我国社区卫生服务中心发展的基本现状
1.2.1 机构多，覆盖面广，技术水平不高。
20世纪50年代，我国社区卫生服务发展起来，随着公费医疗和劳保医疗制度的建立，企业建立了医院或卫生所，行政和事业单位建立了公费医疗门诊部和公费医疗医院。20世纪70年代末期，国企医院、卫生所与企业分离，社区医疗机构原来承担的医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育指导等方面的功能逐步退化，社区卫生服务体系的发展处于自生自灭的状态，其发展得不到政府有关部门的资金支持。20世纪80年代，医院专科迅速发展，分科越来越细。专科、专病或者以某种专门技术为主的诊疗机构日渐增多，卫生资源配置呈现出集中化的发展态势。2005年底，卫生部部长高强介绍，我国城镇医疗卫生资源的80%投入到了大医院[4]，社区卫生服务中心发展获得来自政府的资金较少，我国医疗卫生资源的配置处于不均衡的发展状态。目前，尽管大医院、三级医院不断地扩建楼房、增设病床，但是，综合性大医院、大型专科医院却人满为患；社区医院、卫生站却床位空闲、业务量不足，这不仅造成了医疗卫生资源使用的浪费，而且加剧了百姓看病难的问题。同时，大医院、专业医院的医疗价格不断地上涨，造成了百姓看病贵。
1.2.2 社区医疗机构人才结构不合理，全科医生不足。
1.2.2.1 社区卫生机构人员配置主要以老、弱、病、残为主，除个别管理岗位外，主要以照顾性解决医疗机构的弱视群体为主。
1.2.2.2 社区全科医生和全科护士的特殊情况也部分造成了社区医务人员样样懂，样样不精的局面；社区医务人员的工资收入来源于政府全额拔款，工作人员“旱涝保收，吃不好，但也饿不死”的状况为不求上进、混天过日的员工提供了赖以生存的土壤。
1.2.2.3 全科医生待遇低，技术水平相对要求低，医术精湛的医生不愿到社区，留不住人才，全科医生严重不足。
1.2.2.4 高等院校的教学目标不明确。近年来，医学教育越办越大，医学教育的层次也越办越高，各院校竞相推出了层次较高的學习班，高等院校培养的全科医生不足。
1.2.2.5 政府对全科医生的作用认识不足。政府对于全科医生的培养缺乏足够的认识，缺乏足够的资金支持，最终导致全科医生的教育和培训进展缓慢，规范化培训的推广困难重重。
以上因素，导致社区医疗机构人才匮乏，难以提供高质量的医疗服务。
1.2.3 政府全额拔款，加重财政负担。
社区工资是“吃大锅饭，干多干少一个样，干好干坏一个样”，创收与社区员工无关，“等、靠、要”在不知不觉中生长。社区发展完全离开市场经济的调控作用，没有适当的经济发展做支撑，财政投入经济大，产出社会效益小。
1.2.4 缺乏有效的激励机制。
现有社区卫生服务中心绩效考核办法较粗，各单位都能比较容易的完成目标任务，所以部分员工缺乏创新的勇气和有效的激励，不能充分调动员工积极性，从而影响社区卫生服务中心的整体运营效率。 2 社区卫生服务中心绩效考核存在的问题及原因分析
大多数社区医院、卫生站不能发挥应有的功能。造成社区医疗机构难以发挥其功能的原因是复杂的，既有政府方面的原因，也有社区医疗机构自身的原因。概括起来，主要有以下几个方面：
2.1 行政部门认识不足。
2.1.1 政府对社区卫生服务的认识不足。在紧缺的医疗资源中，政府用于预治防疫、妇幼保健和社区卫生服务的支出比率太少。社区卫生服务是一项涉及面比较广泛的系统工程，涉及财政、人事、教育、社保、药品生产流通、医疗救助等诸多方面。单靠哪一个部门，都难以完成这项工作。然而，目前社区卫生服务主要是卫生部门在唱“独角戏”，政策的制定和执行往往打折扣，造成了资源配置不合理的问题，造成了医疗卫生机构对于非医疗性服务缺乏热情，服务意识差，不能适应医学模式的转变。政府部门组织领导与推动力度不够，工作开展举步维艰。
2.1.2 社区卫生机构本身的资源与要承担的社会职能不适应。一方面我国的社区卫生服务除了与二、三级医院一样具有使患者得到康复的目标外，政府还希望它能够担负起健全城市基层卫生服务体系、解决基层人们的医疗问题、改进社区卫生状况、提高社区人群健康水平、卫生教育以及向特殊困难群体提供医疗优惠和救助、合理配置卫生资源等社会职能。但是另一方面，社区卫生服务部门又缺乏必要的资源来承担起这些社会职能。
2.2 政府功能定位不清。理论上讲， 政府在社区卫生服务中心的功能就是要通过公共财政的转移支付来保证在市场调控失灵的领域中卫生服务的可及性，保证卫生服务的质量和提高卫生服务的效率。然而目前的政府在社区卫生服务方面存在管办不分、该管的没有管并存的情况。
2.3 缺乏政府财政政策的支持。
2.3.1社区医疗机构服务经费短缺。根据国家有关部门的规定，社区医疗机构的经费由国家、集体和个人共同承担。但是，由于企业不再承担办社会的功能，社区医疗机构的经费只能来源于政府拨款。政府拨给社区医疗机构的资金却是有限的，其资金投向主要用于医疗设备的配置。2004年，政府对医疗机构补助和拨款的64%用于城市医院，而城市社区医疗机构只占2%[5]。社区根据人群需要， 建立适宜的有偿服务机制还有待探索。社区卫生服务要发展， 就必须适应社会主义市场经济体制， 各级政府要给以相应的政策保证， 否则社区卫生服务就难以健康发展。
2.3.2社区卫生服务人员收入普遍偏低，难以留住全能型全科医生，医务人员素质不高。目前，社区人员工资采用的收支两条线，社区工作人员知道更多的是社区是公益性的，很多服务都是免费的，干得再多，再好都要全部交财政；实际上干得再多、再好，工资都是政府全额拔款，相差不大。不论采用什么绩效考核政策，都必须要有财政配套的财政政策支持，在不违背社区公益性的基础上，适当的放权，适当的引入市场竞争机制，让社区员工真正的为自己，也为社区居民而工作，这才是解决问题的根本。人员的积极性解决了，绩效考核的目的就达到了，政府的意志也体现了。正视社区医务人员的社会属性、社会需求，做好绩效考核、做活绩效考核，保证社区医务工作者辛勤付出之后的正常回报是社区发展的长远之计。
2.4 人们对社区医疗机构的作用认识不足。长期以来，国民的健康意识更多的是有病才到医院治病，多数居民缺乏预防和保健意识，加之认为社区医疗机构在技术、实力等方面远远比不上综合性大医院，不愿意到社区看病、甚至体检。他们对社区卫生服务机构的性质、收费、技术持怀疑态度，就诊仍倾向于选择大医院；此外，居民尚未树立预防、保健的观念，不愿将钱花费在非疾病以外的支出上，参与性差。
2.5 社区医疗机构人才结构不合理，全科医生不足。全科医生的配置不足，很难引进高级技术人才，又留不住人才，成为社区人力资源管理的恶性循环。目前，城市基层卫生人员总体素质较差， 观念陈旧， 知识匮乏， 技能欠缺，学历层次低是基本制约因素。上级医疗卫生机构优秀卫生技术人员流向社区的渠道不通畅，尚未建立完备的全科医学的教育体制，社区卫生服务人员还没有实现优化重组，社区医疗机构无法吸引需要的人才。加之，许多拥有高学历、高素质的医护人员，都愿意留在大城市、大医院，而不愿意到基层社区医院或卫生站工作。
2.6 缺乏服务的标准化概念和措施。由于我国目前还没有就社区卫生服务中的一些常见病和多发病制定有关的临床治疗、处理规程或者指南， 没有可供参考的工具，加之基层医务人员素质参差不齐，从而使得我国的社区卫生服务在不同的地区， 或者不同医务人员之间存在较大的质量差异。这是导致老百姓小病也不太愿意到社区卫生服务中心就诊的最为重要的原因。
2.7 考核方法强调目前运行指标，对远期规划或组织目标的实现制约较小。一方面，在现有社区卫生服务中心绩效考核指标体系中指标设计较粗略，不能细致、动态地反映实际工作本身，更不能很好的反映政府、社区机构的长远目标，造成考核与目标的实现脱节；另一方面，政府或社区机构的远期规划定性指标多，定量指标少，让绩效考核目标不够明确。
2.8 社區卫生服务的绩效评价停留在社区卫生中心层面，对于科室和岗位的绩效考核指标较少。考核标准、考核方法和考核程序，主要是针对社区卫生服务中心、没有体现服务中心、科室之间的差异性，尚未形成一种相对科学、全面、规范、统一的绩效考核体系，缺乏对科室绩效考核体系的深入探讨和研究。
2.9 忽视财务考核指标。片面强调公共卫生的公立性，社区卫生机构除医疗服务项目有经济收益外，卫生防疫、健康促进、健康教育、健康普查以及建立健康档案等多为无偿服务，大量的人力物力消耗得不到有效补偿，使社区卫生服务工作难以为继。没有较好的经济来源，仅仅依靠政府拔款，还要寻求自身高速、健康发展，更好地为社区居民服好务成为空话。无利润指标，造成被考核机构和人员“旱涝保收”思想重，主动性降低，加重国家和社会的负担；政府本身投入过少，满足不了社区卫生服务中心服务人群对社区卫生服务的刚性需求；社区的很多服务都是免费的，不能真正体现绩效考核的意义。 2.10 社区卫生工作人员社会地位低。社区卫生工作人员与大医院医生相比，受尊重程度差，社会地位低，工作辛苦，而且工资待遇、培训考核、职称评定等政策尚不配套，影响工作人员的工作积极性，队伍变动频繁。社区工作人员评先争优的机会相对较少，失去了榜样的力量，失去了正性反馈的作用。
2.11 社区医疗机构宣传不到位，医疗地位未被社区居民完全认可。各新闻媒体对社区卫生服务的功能、作用宣传较少，广大市民不了解，不能积极主动的参与和享受社区卫生服务，“治未病”的自我保健意识还不强。社区医疗机构拥有的医疗资源远不能与综合性大医院相比，而随着人民群众物质条件的改善，对健康的要求越来越高，加之对社区技术水平的不了解，不愿意到社区就医。社区部分工作人员未认识到社区卫生服务对于保障居民健康的重要作用，对社区医疗机构的活动不热心、不支持，主动宣传意识还欠缺，还需要引导医务工作者转变观念。
2.12 社区绩效考核的相关研究还太少。经过几年的运行，社区绩效考核中的不足逐步显现，但深入持续的相关性研究还较少，社区卫生服务中心绩效考核体系、方案、制度保障及相关配套措施还需要不断完善。
3 完善社区卫生服务中心绩效考核的对策和建议
3.1 强化政府的主导作用和责任
3.1.1 制定长期发展规划。
应根据社区卫生服务中心背景及现状，制定适宜的长期发展规划。在权衡公立性与可持续发展两者之间的关系后，制定长期发展规划，并将目标分解，与基本公共卫生服务项目绩效考核挂钩。
3.1.2 建立与非政府组织的合作关系
缩小公共卫生服务机构，建立与非政府组织的合作关系。政府政策支持参保对象到指定的、医疗质量好、服务好、收费合理的非政府组织就医或体检，根本上解决公共卫生服务机构的垄断地位。英国政府用多年的医疗改革经验证实了这一做法的可行性和科学性，为英国国民提供了最经济、实用、高效的医疗服务。
3.1.3 财政支持与奖惩挂钩
通过积极的财政支持与奖惩挂钩，打破“吃大锅饭”的局面，体现绩效考核的本意。要用数据说话，考核指标尽量用定量指标、少用定性指标。奖惩的力度要做到“奖要奖到员工心动，惩要惩到员工心痛”。如：社区通过健康宣教、预防保健降低了本地区传染病、慢性病的发病率、同期同病种住院率、同期同病种医疗费用报销总额等，就由医保部门拿出减少支出的一定比率的金额来奖励社区卫生服务中心，做到社区居民、社区卫生服务中心、医保部门、政府部门的多赢局面。
3.1.4 对非政府组织加强引导和监督
引进非政府组织的参与最大的问题是这些非政府组织钻营政策的漏洞和不按规章制度办事，政府相关部门要在探索中制定完善的规章制度甚至法律法规，杜绝违规操作，套取医保资金，谋取私利。
3.2 构建有效的支持体系
3.2.1 政府及上级主管部门的重视
首先，政府及上级主管部门高层领导需要高度重视，明确绩效考核的目的意义，明确目标，才能给绩效考核提供可能实施的环境。否则，社区目前的管理是政府全额拔款，是传统预算管理的方式，仅仅依靠社区中心主任或员工有如此意识是不可能实现的。社区员工无论如何辛苦、认真的付出，技术水平有多高，最终领到的工资相差不大，“能吃饱，但吃不好”，优秀员工的流失依然不能解决。马斯洛的人的需要理论其实在若干年前就表明了人的社会属性，正视员工的需要，而不是回避，从名誉层面、劳动报酬的层面、精神的层面多方面满足员工的需要。绩效考核是实施战略的工具，必须有明确战略目标才能有效地设计适合本社区的考核体系。
其次，作为社区，社区主任是社区的最高决策者，所以绩效考核不是社区人力资源部所能单独解决的，必须获得高层领导强有力的支持和推行。高层要清楚地认识到绩效考核在社区管理中的价值所在，熟练掌握和理解绩效考核方法，能够根据社区卫生服务机构社区的远景和使命，结合分析社区卫生服务机构过去的业绩因素，制订出领导层面的绩效目标，为各个层面推行绩效管理打下良好的基础。
最后，社區员工要明白绩效考核的内容、方法，要与员工做好持续沟通，才真正起到过程管理的作用、绩效沟通的作用。
3.2.2 社区卫生服务中心的公益性要求谨慎使用财务指标
社区卫生服务中心目前是政府全额拔款的单位，其公益性要求谨慎使用财务指标，要始终坚持以满足患者需求为导向，优化社区内部、外部流程，通过不断提高员工的技能、素质及服务对象满意度，从而实现社区的财务目标，实现个人的利益。通过各项考核的驱动因素的设置，达到员工自主管理，单位自主管理，各个层面的循环连续地提升，从而不断地向组织的战略靠拢，向政府的目标靠拢。
3.2.3 注意各项指标间的因果关系和战略目标的相关性
以战略规划图的形式把各种目标及指标有机地联系起来，战略规划图作为可视化的战略描述工具，它丰富和完善了绩效考核理论体系，是各种目标和指标联系的纽带。
3.2.4高效的信息系统有利于绩效考核实施
强大而完善的社区内信息系统是实施绩效考核的基础，它有利于各种指标的收集及对比，并且使信息能够在纵向上自由流通，可达到资源的共享和开发；使领导能及时了解和掌握指标的落实执行情况，并进行及时的沟通、调整和修正，有效控制实施的进程；使各种指标的设置更科学、更具有说服力；能够节省时间，高效、有效地完成各种数据的统计分析，使绩效考核的措施可行。
3.2.5 制定与绩效考核匹配的培训计划
社区卫生服务在我国始于1997年，社区绩效考核在中国始于2011年，可以说对于我国是新生事物，刚开始起步。政府官员的管理理念有待转变，借鉴国内外政府绩效管理相关理论，对社区绩效考核的顺利实施起着关键作用，也可以缩短进步的过程。从事主管社区的领导、员工大都是医学专业人才，普遍缺乏公共管理和经济分析等方面的理论基础，而且传统的社区管理工作也不需要社区员工普遍具备管理知识和技能。为了更好的实施绩效考核，应该制定相应的培训计划。 3.2.5.1 主要培训内容
对管理社区公共卫生事业的政府部门官员，包括省政府、市政府主管领导，财政厅、卫生厅主管领导，市卫生局、财政局主管领导培训绩效管理目的、意义、操作方法等相关理论。
为社区主任、中层管理者提供关于管理工具、管理理论和方法、基本财务管理知识、科室实际管理案例分析。
期望成果：
社区上级的领导提供政策层面的支持，制定绩效考核的框架，保证考核资金按计划使用，发挥最合适的作用。
社区主任根据本社区实际情况制定社区中心绩效考核、绩效预算、绩效沟通措施。
科室主管根据本科实际情况逐步完善科室绩效考核、绩效预算、绩效沟通、绩效改进措施，提出服务改进建议。
3.2.5.2帮助员工设计职业生涯规划
通过与员工的深入沟通，了解员工的现阶段的状况和职业需求，结合个人的性格、技能和兴趣以及其工作环境的动态状况，制定个人职业生涯规划，实现员工的个人价值和社区卫生服务机构发展的统一，提高员工满意度，提升员工自身竞争力。
3.3完善绩效考核评估指标
3.3.1评估指标的考察
评估指标的考察参照美国国家绩效评估委员会[5]，主要包括以下六大类指标：
3.3.1.1投入指标。这些指标衡量某一公共项目或服务消耗的资源。如提供某一项服务所花费的资金数量、财政及其他方面（特别是人事）。
3.3.1.2能量指标。这些指标是度量其提供服务的能力。
3.3.1.3产出指标。这些指标衡量为服务人口提供的服务数量，如社区诊疗护理病员的数量。
3.3.1.4结果指标。这些指标衡量项目和服务的结果，具有定量和定性的特征。如一个治疗周期后重返类指标、服务人口享受预防保健人数的百分比等。
3.3.1.5效率和成本效益指标。效率指标反映服务数量与提供服务的人力成本、资产成本。如每一诊疗人次的人力成本、设备成本、基建成本。
3.3.1.6生产力指标。生产力指标是一个融效率和效益为一体的指标。如每月每一名医生诊疗病员的数量，同一病种每一诊疗人次平均所需医药费用。
3.3.2评估指标的遴选
评估指标是度量绩效好坏的工具，要使这种测量工具发挥作用，就要全面、准确、客观的反映实际水平，评估指标的遴选原则：
3.3.2.1 系统性原则。目前，国家基本公共卫生服务项目，主要是卫生部、财政部和国家人口计生委规定的9类基本公共卫生服务项目的数量和质量，包括：居民健康档案管理，健康教育，预防接种，传染病防治，0-36个月儿童健康管理，孕产妇健康管理，老年人健康管理，高血压、糖尿病患者健康管理和重性精神疾病患者管理。现在，以原有国家基本公共卫生服务项目为依据调整，重点是对服务数量和质量进行更直接的量化，并作为基本公共卫生服务项目考核内容的奖励内容。
3.3.2.2 有效性原则。有效性原则是指所构建的评估体系必须与所评估对象的内涵与结构相符合，能够真正反映社区工作实际状况，体现社区绩效的本质或主要特征。简而言之，让绩效考核能充分调动工作人员积极性。
3.3.2.3可比性原则。所选指标要能进行横向和纵向比较，确保准确掌握不同社区绩效的实际水平和变化趋势。评估指标尽量采用相对指标，少用绝对指标。
3.3.2.4动态性原则。社区绩效是一个动态的变化过程，随时间的变化、机构的健全、制度的完善、社区居民健康需求的变化、医疗技术水平的提高等等各种外因和内因的变化而不断变化，因此其评估指标要根据不同的时期做相应的调整。
3.3.2.5可操作性原则。评估指标体系建立的目的主要是在社区绩效评估中应用，这就要求其指标体系是可行的、可操作的，指标的数据易采集，计算公式科学合理，评估过程简单，利于掌握和操作。包括四个要点：一是数据资料的统计口径相同，数据才有可比性。二是数据资料可量化，定量指标真实、有效、可靠，定性指标尽量少用。三是指标少而精，选取关键指标，具备可操作性。四是对所有绩效考核指标采取数字化软件处理，绩效考核结果方便易得。
3.3.3 評估指标的实证筛选。
社区基本公共卫生服务项目绩效考核指标的筛选以各地区（市、县）基本公共卫生服务项目绩效考核指标为基础，根据各自社区的规划发展目标为调整依据，在保证社区的公益性的前提下，以充分调动员工积极性，最大限度发挥社区功能，造福社区居民为最终目的。
3.3.4 评估指标的信度与效度检验。
绩效评估结果的可信性和评估内容的有效性决定着绩效评估的精确性，他们是衡量绩效评估精确性的两项重要指标。社区采用有资质的第三方专业机构对以上评估指标进行信度和效度检验。
3.4 推行流程规划管理，重视细节控制
流程规划管理是落实绩效考核的重要方法。构建狮子山社区中心服务质量改进工程，提高医疗服务质量和医疗安全，包括流程优化策略、PDCA 质量循环机制。
3.4.1 流程优化策略
此处的流程优化重点是指社区卫生服务机构发展规划流程管理。将政府管理的预期、社区卫生服务中心管理的预期、社区员工理想的预期有机结合起来，预期要达到什么结果，达到这个结果要实现什么目标。
3.4.1.1诊断关键流程，分析问题所在
①对政府管理的预期、社区卫生服务中心管理的预期、社区员工理想的预期进行调研，将预期与现有状况进行对比，分析差距，提出实现流程。
②对可能的特殊状况进行分类，制定出应对特殊状况的预期方案。
③树立榜样的作用，对在绩效考核中作出突出贡献的个人和集体进行物质和精神的双重奖励，此种奖励措施要能起到持之以恒的作用，如评出的优秀科室和员工、名医、名护、标兵、岗位能手、优秀共产党员、获政府嘉奖等制作大型宣传展板或宣传画于长廊，并在每个人的胸卡上注明，让这种宣传能众人所见，起到激励和鞭策的作用。年度综合考核，工作出色的临时工享受正式工待遇，表现差的正式工按临时工待遇，实行“二工”转换，充分发挥“火炉效应”的作用。 ④引进专家资源，请此方面的专家协助做好流程的标准化工作。见图1
3.4.2细化医疗质量管理流程，以控制医疗质量和医疗安全
除按常规的PDCA质量控制循环管理外不防借鉴河北省香河县人民医院的管理经验[6]。重点做好以下几方面的工作：
3.4.2.1服务理念：我们从事的是天使的工作，患者是我们生命依托让我们成功的人，是我们为之工作不可冒犯的人，是来到社区卫生服务机构最重要的人，患者的需要我们应当百分之一百的满足，在我们心里患者永远是对的。
3.4.2.2 服务目标：全心全意为患者服务，做到：随手可得，始终无间；全面周到，效高质优；实现“不麻烦患者或家属的一站式”服务。
3.4.2.3 服务标准 ：像对待我们自己的母亲一样，为病人提供优质的护理和服务而无需特别安排。
3.4.2.4 管理理念：领导是有情的，管理是无情的，制度是绝情的。违反制度受处罚，不是院长处罚我，是我自己处罚我自己。
3.4.2.5 责任理念：患者生命依托，责任就是生命，责任就是生命的质量，工作就意味着责任，没有不承担责任的工作。
3.4.2.6 医疗服务 ：业务管理机制，采用国际通用的ISO9001认证标准，为服务质量把关。目标刻在墙上，计划写在展板上。教育职工履行岗位职责、完成任务要做到“四讲四不讲”：讲主观不讲客观、讲方法不讲理由、讲自己不讲别人、讲功劳不讲苦劳。社区卫生服务机构每月底深入科室进行综合量化检查，月中进行主任行政查房，日常加强监督检查，对查出的问题进行全院通报。每年由院方、全院职工和患者三方按2：3：5的权重系数评出名医、名护提高享受10%的绩效考核。
3.4.2.7 职工福利：中心领导为职工办实事、办好事，如组建家属楼，职工上下班和子女上下学开班车接送。每年组织职工、离退休人员外出度假，中层干部到国外考察，使医务人员日常高强度、高风险的工作压力得以释放。全院职工和离退休人员住院医疗费，医保报销后个人负担部分由社区卫生服务机构承担。让职工实现安居乐业，充分享受到了社区卫生服务机构发展的成果。
3.5 整合资源，探索社区卫生服务中心运营与公益性责任的平衡
3.5.1 联合高校，深入开展绩效考核
社區绩效考核在我国公共卫生管理的应用还处于探索阶段，如何将社区绩效考核思想融入到公共卫生管理和日常工作流程，这一课题需要在实践中磨合。与管理专业团队的合作可以使社区卫生服务机构更好的获得相关经验，同时促进社区卫生服务机构管理学科发展。
社区卫生服务中心应与高校研究机构共同合作成立社区卫生服务中心服务管理研究中心，设立“社区卫生服务中心绩效考核的研究”科研课题。研究方向包括社区战略管理、社区绩效管理、流程管理和财务分析，进一步深入研究社区管理方面的实际问题。
3.5.2 借鉴英国政府医疗管理模式，探索合作机制提高医疗质量
3.5.2.1 基本医疗服务的提供者只能是非营利性的政府组织，不经意间形成了垄断，这是倒至“看病难、看病贵”的原因之一。
借鉴英国政府医疗管理模式，让非政府组织参与到基本医疗服务的提供中来，解决公益性医疗机构长期以来的垄断地位，提高基层公共卫生机构的核心竞争力、医疗质量、教学水平、服务质量。
3.5.2.2 借鉴HMO模式（Health Maintenance Organization），试点管理式医疗。
管理式医疗也就是将社区卫生服务机构和医疗保障的结合，投保者参与管理和监督的一种医疗保障模式[7]。就是把保险公司、社区卫生服务机构、患者联系起来，以市场为导向，把医疗服务的提供与所需资金的供给结合起来加以经营。医疗服务对象为加入该系统的成员，并使用以下一种或几种运作手段进行管理。
制订对医疗服务提供者的明确标准；
制订正式计划来进行医疗服务质量改善；
强调维护健康，以减少对医疗服务的使用；
建立经济上的奖励机制以鼓励加入者使用与管理式医疗计划有关的医疗服务提供者所提供的服务。
制定服务质量改善计划；
建立相应的医疗费用报销制度，在经济上对医疗服务的成本和质量负责。保证患者的利益能够实现。
通过实施管理式医疗，将医疗服务和医疗费用管理结为一体的医疗保障模式，关键在于保险人即患者直接参与医疗服务体系的管理，形成有效的外部监督机制，有利于医疗资源的高效使用。
3.6 做好绩效预算和完善绩效审计
3.6.1做好绩效预算
绩效预算又名业绩预算、效率预算，其内涵是指政府和政府部门按所完成的各项职能进行预算，将政府预算建立在可衡量的绩效基础上，即干多少事拨多少钱。
绩效预算与传统预算的区别有以下几方面：
3.6.1.1导向不同。传统预算关注投入功能，以投入为导向，以过程为导向，重视支出，忽视产出，力求节省开支，达到预算收支平衡。绩效预算则重视对预算支出的绩效进行考察，以预期收益作为编制预算支出的依据，是以绩效为导向，以结果为导向，关心预算的产出和效率。
3.6.1.2方法不同。传统预算的计算方法是：单位支出标准×投入数量；绩效预算的计算方法是：单位服务成本×公共服务数量。
3.6.1.3目标不同。传统预算关注的是合规性问题，而绩效预算关心的是与成本相关的绩效问题。
3.6.1.4基础不同。传统预算按支出用途分类，无法考核支出绩效、完成成本。绩效预算则可判断各项支出是否符合经济原则，在部门预算的基础上按职能和项目计划编制，更利于保证政府职能范围内各类短期或长期的经费需要。
3.6.1.5体现的理念不同。传统预算体现外部控制和集权，预算资金只能在当时的科目下用；绩效预算体现的是分权和自我管理。 3.6.1.6透明度不同。传统预算透明度低，不能显示结果；而绩效预算是结果和为了结果而进行的投入都很公开，透明度高。
3.6.1.7会计支持不同。传统预算是实现制，绩效预算是权责发生制/成本会计的核算方法。
3.6.1.8分类不同。传统预算是以功能下的投入分类，如预防接种投入100万，在其下再按投入进行分类，如药品投入50万，办公经费投入30万，人员费投入20万；绩效预算则用功能—规划分类方法。
3.6.1.9预算单元不同。传统预算按照每一投入项目作预算单元，这些细目可能是复印费、纸张费等很具体的东西；绩效预算则是目标下的规划单元。
3.6.1.10受托责任不同。传统预算对投入负责，如预算为100万，则预算支出必须严格按预算细目支出，多支不拔款，少支作废，相互不能挪用，也不能后推移使用；绩效预算则对结果负责，只要能达到预期结果，单位可自行管理，今年没用完可下年再用，不会出现各单位到年底“突击花钱”，造成本来紧张的资金过度浪费。
3.6.2完善绩效审计
由于社区经费是政府全额拔款，为避免机构膨胀，人浮于事和滥用权力等现象的发生，对社区绩效进行审计是管理好社区的必要程序。目前，狮子山社区在绩效审计中主要进行了三方面的审计。一是常规财务审计中的查错防弊，保证财务收支的真实合法性；二是审计财务收支及其有关各项业务活动和管理活动；三是审计评价其经济活动和业务活动的经济、有效程度，揭示影响绩效高低的原因所在，提出提高绩效的改进方法。
3.7 充分做好前期准备和沟通与反馈
3.7.1 充分做好前期准备
绩效考核系统构建的前期准备工作关系到整个系统的工作成效，所以有必要做好构建绩效考核体系的前期准备工作。
首先，要组建绩效考核推进团队。绩效考核系统日常运作监控与维护交给固定的部门或团队来组织。并且这个团队一定要能保证对绩效考核的深刻理解，同时也要有强有力的推动力。团队组成除传统的上级部门、平行部门外最重要的是加入服务对象的考核，他们才最具有说话的权力。
其次，要编制绩效系统建设的推进计划。推进小组成立以后就要制定平衡绩效考核系统的建设计划。计划要尽量详细，每一个活动在什么时间完成，责任人是谁等等都要有清楚的规定。准备管理系统建设的前期调查，通过问卷等形式来获得一些关于社区绩效考核所能用到的信息。
再次，收集信息資料进行战略分析。从社区内部和外部收集信息，关注社区管理理论和实践的发展状况，及时学习国家相关政策、措施。
3.7.7.2做好绩效沟通与反馈
绩效沟通是指绩效考核过程中管理者和被管理者之间就工作绩效相关问题进行持续沟通的过程。它在绩效考核中起着决定性作用。制定绩效要沟通，帮助员工实现目标需沟通，年终评估要沟通，分析原因改进要沟通，总之，绩效考核的过程就是管理者和被管理者持续不断沟通的过程，在沟通与反馈之间绩效不断提高，质量不断改进。
4 小结与展望
4.1 小结
本文主要致力于利用绩效考核体系的建立，完善社区卫生服务等公共卫生服务机构的绩效管理，进行了公共卫生服务机构绩效管理体系的探讨，主要有以下几个方面结论。
4.1.1 应结合社区卫生服务机构运营的特殊性，设计社区卫生服务绩效考核体系。
4.1.2 社区卫生服务绩效考核是政府各部门相互协作研究才能解决的。
4.1.3 总结了社区卫生服务机构绩效考核应该注意的事项和支持系统，重视流程管理，通过流程设计、实施、监督、改善使绩效管理理念落到实处，使绩效考核不仅仅是一个管理框架，而是可操作的社区考核流程。
4.2 研究展望
基层公共卫生机构组织运营的特殊性和绩效考核体系的复杂性决定了社区绩效考核的研究应该是持续的、深入的研究。由于作者个人能力和时间的限制，以及实施情况的控制力受限，本文对社区绩效考核的研究存在不足之处，有待于从以下几个方面继续研究：
4.2.1 要选择试点社区卫生服务中心推行绩效考核在公共卫生管理机构的运行，在实际运行中不断发现问题，解决问题，并对出现的各种状况分析总结，结合激励措施和培训措施以利于绩效考核能够顺利实施，以便于在基层公共卫生服务机构推行绩效考核。
4.2.2 国务院近日提出医药卫生体制改革的短期目标是缓解看病难、看病贵的问题，长期目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。对于这两个目标的量化标准和两个目标之间的关系应该进行深入研究。
4.2.3 绩效体系的建立只是实施绩效管理的第一步，更重要的是绩效考核的实施。应该对社区卫生服务机构实施绩效考核进行持续的研究，并对不同情况进行分析总结制定相应的配套措施，从理论到实践，为社区卫生服务机构建立高效的绩效管理体制提供可操作的模式。
财政政策的支持才是社区绩效考核取得突破的关键。可以通过选择试点省份，试点社区卫生服务中心的办法，逐步探讨完善的社区卫生服务绩效考核体系。
参考文献
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“看病难，看病贵”的问题近年来困扰着我国居民的日常生活，已经成为关系国计民生的大事。2009年4月6日，新华社发表了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。《意见》提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标[1]。
改革的主要目的是提高公立医疗机构服务水平，建立高效的运营机制。经过2009-2012年四年的运行，社区卫生服务中心已经初具规模，绩效考核方案在不断完善，但其运行过程中的一些问题也开始显现。本文旨在研究下一步绩效考核方案的对策，如何更充分调动社区服务中心积极性，更好的为社区区民服好务，真正实现国家深化医药卫生体制改革的初衷。
1 社区卫生服务中心绩效考核概述
1.1 社区卫生服务及绩效考核概念
1.1.1 社区卫生服务
社区卫生服务（Community Health Services ， CHS）是以社区为基础，以社区人群的卫生服务需求为导向，综合、经济、方便、可及的基层卫生服务。它包括几方面内涵：（1）强调社区卫生服务的场所是社区；（2）服务的目标是以社区居民“需求”（Demands）为导向；（3）所提供的服务内容不仅仅是疾病的医疗，而是集防、治、保、康、教、计划生育技术指导为一体的全方位服务；（4）服务必须是居民在经济上能够承担且方便接受。社区卫生服务机构主要是社区卫生服务中心，工作人员的主体是全科医师。重点人群是妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人。服务内容强调预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导“六位一体”。服务特点表现为以人的健康为中心、家庭为单位，社区为范围，需求为导向， 有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务[1]。
1.1.2 绩效考核内涵
绩效考核是以绩效为目标和核心内容的组织管理形式，绩效考核是集体和个人的努力与组织战略目标相连接，并通过计划、组织、指挥、协调与控制的手段以实现的过程[2]。绩效考核要求组织的管理行为围绕提高绩效并将绩效作为衡量组织行为的最终尺度。
1.1.3 社区卫生服务绩效评价内涵
社区卫生服务绩效评估与绩效考核是运用科学的标准方法和程序，对社区卫生服务机构的业绩、成就和实际作为做尽可能准确的评价。目前国际上对社区卫生服务绩效评价的指标体系还难以统一，世界卫生组织欧洲办事处提出的社区卫生服务绩效评价的六条标准为：（1）平等性指标；（2）改善健康、减少疾病及其后果的指标；（3）促进健康的社会方式的指标；（4）保证健康的生活环境的指标；（5）适当的医疗保健指标；（6）知识的发展和其他指标[3]。
1.2 我国社区卫生服务中心发展的基本现状
1.2.1 机构多，覆盖面广，技术水平不高。
20世纪50年代，我国社区卫生服务发展起来，随着公费医疗和劳保医疗制度的建立，企业建立了医院或卫生所，行政和事业单位建立了公费医疗门诊部和公费医疗医院。20世纪70年代末期，国企医院、卫生所与企业分离，社区医疗机构原来承担的医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育指导等方面的功能逐步退化，社区卫生服务体系的发展处于自生自灭的状态，其发展得不到政府有关部门的资金支持。20世纪80年代，医院专科迅速发展，分科越来越细。专科、专病或者以某种专门技术为主的诊疗机构日渐增多，卫生资源配置呈现出集中化的发展态势。2005年底，卫生部部长高强介绍，我国城镇医疗卫生资源的80%投入到了大医院[4]，社区卫生服务中心发展获得来自政府的资金较少，我国医疗卫生资源的配置处于不均衡的发展状态。目前，尽管大医院、三级医院不断地扩建楼房、增设病床，但是，综合性大医院、大型专科医院却人满为患；社区医院、卫生站却床位空闲、业务量不足，这不仅造成了医疗卫生资源使用的浪费，而且加剧了百姓看病难的问题。同时，大医院、专业医院的医疗价格不断地上涨，造成了百姓看病贵。
1.2.2 社区医疗机构人才结构不合理，全科医生不足。
1.2.2.1 社区卫生机构人员配置主要以老、弱、病、残为主，除个别管理岗位外，主要以照顾性解决医疗机构的弱视群体为主。
1.2.2.2 社区全科医生和全科护士的特殊情况也部分造成了社区医务人员样样懂，样样不精的局面；社区医务人员的工资收入来源于政府全额拔款，工作人员“旱涝保收，吃不好，但也饿不死”的状况为不求上进、混天过日的员工提供了赖以生存的土壤。
1.2.2.3 全科医生待遇低，技术水平相对要求低，医术精湛的医生不愿到社区，留不住人才，全科医生严重不足。
1.2.2.4 高等院校的教学目标不明确。近年来，医学教育越办越大，医学教育的层次也越办越高，各院校竞相推出了层次较高的學习班，高等院校培养的全科医生不足。
1.2.2.5 政府对全科医生的作用认识不足。政府对于全科医生的培养缺乏足够的认识，缺乏足够的资金支持，最终导致全科医生的教育和培训进展缓慢，规范化培训的推广困难重重。
以上因素，导致社区医疗机构人才匮乏，难以提供高质量的医疗服务。
1.2.3 政府全额拔款，加重财政负担。
社区工资是“吃大锅饭，干多干少一个样，干好干坏一个样”，创收与社区员工无关，“等、靠、要”在不知不觉中生长。社区发展完全离开市场经济的调控作用，没有适当的经济发展做支撑，财政投入经济大，产出社会效益小。
1.2.4 缺乏有效的激励机制。
现有社区卫生服务中心绩效考核办法较粗，各单位都能比较容易的完成目标任务，所以部分员工缺乏创新的勇气和有效的激励，不能充分调动员工积极性，从而影响社区卫生服务中心的整体运营效率。 2 社区卫生服务中心绩效考核存在的问题及原因分析
大多数社区医院、卫生站不能发挥应有的功能。造成社区医疗机构难以发挥其功能的原因是复杂的，既有政府方面的原因，也有社区医疗机构自身的原因。概括起来，主要有以下几个方面：
2.1 行政部门认识不足。
2.1.1 政府对社区卫生服务的认识不足。在紧缺的医疗资源中，政府用于预治防疫、妇幼保健和社区卫生服务的支出比率太少。社区卫生服务是一项涉及面比较广泛的系统工程，涉及财政、人事、教育、社保、药品生产流通、医疗救助等诸多方面。单靠哪一个部门，都难以完成这项工作。然而，目前社区卫生服务主要是卫生部门在唱“独角戏”，政策的制定和执行往往打折扣，造成了资源配置不合理的问题，造成了医疗卫生机构对于非医疗性服务缺乏热情，服务意识差，不能适应医学模式的转变。政府部门组织领导与推动力度不够，工作开展举步维艰。
2.1.2 社区卫生机构本身的资源与要承担的社会职能不适应。一方面我国的社区卫生服务除了与二、三级医院一样具有使患者得到康复的目标外，政府还希望它能够担负起健全城市基层卫生服务体系、解决基层人们的医疗问题、改进社区卫生状况、提高社区人群健康水平、卫生教育以及向特殊困难群体提供医疗优惠和救助、合理配置卫生资源等社会职能。但是另一方面，社区卫生服务部门又缺乏必要的资源来承担起这些社会职能。
2.2 政府功能定位不清。理论上讲， 政府在社区卫生服务中心的功能就是要通过公共财政的转移支付来保证在市场调控失灵的领域中卫生服务的可及性，保证卫生服务的质量和提高卫生服务的效率。然而目前的政府在社区卫生服务方面存在管办不分、该管的没有管并存的情况。
2.3 缺乏政府财政政策的支持。
2.3.1社区医疗机构服务经费短缺。根据国家有关部门的规定，社区医疗机构的经费由国家、集体和个人共同承担。但是，由于企业不再承担办社会的功能，社区医疗机构的经费只能来源于政府拨款。政府拨给社区医疗机构的资金却是有限的，其资金投向主要用于医疗设备的配置。2004年，政府对医疗机构补助和拨款的64%用于城市医院，而城市社区医疗机构只占2%[5]。社区根据人群需要， 建立适宜的有偿服务机制还有待探索。社区卫生服务要发展， 就必须适应社会主义市场经济体制， 各级政府要给以相应的政策保证， 否则社区卫生服务就难以健康发展。
2.3.2社区卫生服务人员收入普遍偏低，难以留住全能型全科医生，医务人员素质不高。目前，社区人员工资采用的收支两条线，社区工作人员知道更多的是社区是公益性的，很多服务都是免费的，干得再多，再好都要全部交财政；实际上干得再多、再好，工资都是政府全额拔款，相差不大。不论采用什么绩效考核政策，都必须要有财政配套的财政政策支持，在不违背社区公益性的基础上，适当的放权，适当的引入市场竞争机制，让社区员工真正的为自己，也为社区居民而工作，这才是解决问题的根本。人员的积极性解决了，绩效考核的目的就达到了，政府的意志也体现了。正视社区医务人员的社会属性、社会需求，做好绩效考核、做活绩效考核，保证社区医务工作者辛勤付出之后的正常回报是社区发展的长远之计。
2.4 人们对社区医疗机构的作用认识不足。长期以来，国民的健康意识更多的是有病才到医院治病，多数居民缺乏预防和保健意识，加之认为社区医疗机构在技术、实力等方面远远比不上综合性大医院，不愿意到社区看病、甚至体检。他们对社区卫生服务机构的性质、收费、技术持怀疑态度，就诊仍倾向于选择大医院；此外，居民尚未树立预防、保健的观念，不愿将钱花费在非疾病以外的支出上，参与性差。
2.5 社区医疗机构人才结构不合理，全科医生不足。全科医生的配置不足，很难引进高级技术人才，又留不住人才，成为社区人力资源管理的恶性循环。目前，城市基层卫生人员总体素质较差， 观念陈旧， 知识匮乏， 技能欠缺，学历层次低是基本制约因素。上级医疗卫生机构优秀卫生技术人员流向社区的渠道不通畅，尚未建立完备的全科医学的教育体制，社区卫生服务人员还没有实现优化重组，社区医疗机构无法吸引需要的人才。加之，许多拥有高学历、高素质的医护人员，都愿意留在大城市、大医院，而不愿意到基层社区医院或卫生站工作。
2.6 缺乏服务的标准化概念和措施。由于我国目前还没有就社区卫生服务中的一些常见病和多发病制定有关的临床治疗、处理规程或者指南， 没有可供参考的工具，加之基层医务人员素质参差不齐，从而使得我国的社区卫生服务在不同的地区， 或者不同医务人员之间存在较大的质量差异。这是导致老百姓小病也不太愿意到社区卫生服务中心就诊的最为重要的原因。
2.7 考核方法强调目前运行指标，对远期规划或组织目标的实现制约较小。一方面，在现有社区卫生服务中心绩效考核指标体系中指标设计较粗略，不能细致、动态地反映实际工作本身，更不能很好的反映政府、社区机构的长远目标，造成考核与目标的实现脱节；另一方面，政府或社区机构的远期规划定性指标多，定量指标少，让绩效考核目标不够明确。
2.8 社區卫生服务的绩效评价停留在社区卫生中心层面，对于科室和岗位的绩效考核指标较少。考核标准、考核方法和考核程序，主要是针对社区卫生服务中心、没有体现服务中心、科室之间的差异性，尚未形成一种相对科学、全面、规范、统一的绩效考核体系，缺乏对科室绩效考核体系的深入探讨和研究。
2.9 忽视财务考核指标。片面强调公共卫生的公立性，社区卫生机构除医疗服务项目有经济收益外，卫生防疫、健康促进、健康教育、健康普查以及建立健康档案等多为无偿服务，大量的人力物力消耗得不到有效补偿，使社区卫生服务工作难以为继。没有较好的经济来源，仅仅依靠政府拔款，还要寻求自身高速、健康发展，更好地为社区居民服好务成为空话。无利润指标，造成被考核机构和人员“旱涝保收”思想重，主动性降低，加重国家和社会的负担；政府本身投入过少，满足不了社区卫生服务中心服务人群对社区卫生服务的刚性需求；社区的很多服务都是免费的，不能真正体现绩效考核的意义。 2.10 社区卫生工作人员社会地位低。社区卫生工作人员与大医院医生相比，受尊重程度差，社会地位低，工作辛苦，而且工资待遇、培训考核、职称评定等政策尚不配套，影响工作人员的工作积极性，队伍变动频繁。社区工作人员评先争优的机会相对较少，失去了榜样的力量，失去了正性反馈的作用。
2.11 社区医疗机构宣传不到位，医疗地位未被社区居民完全认可。各新闻媒体对社区卫生服务的功能、作用宣传较少，广大市民不了解，不能积极主动的参与和享受社区卫生服务，“治未病”的自我保健意识还不强。社区医疗机构拥有的医疗资源远不能与综合性大医院相比，而随着人民群众物质条件的改善，对健康的要求越来越高，加之对社区技术水平的不了解，不愿意到社区就医。社区部分工作人员未认识到社区卫生服务对于保障居民健康的重要作用，对社区医疗机构的活动不热心、不支持，主动宣传意识还欠缺，还需要引导医务工作者转变观念。
2.12 社区绩效考核的相关研究还太少。经过几年的运行，社区绩效考核中的不足逐步显现，但深入持续的相关性研究还较少，社区卫生服务中心绩效考核体系、方案、制度保障及相关配套措施还需要不断完善。
3 完善社区卫生服务中心绩效考核的对策和建议
3.1 强化政府的主导作用和责任
3.1.1 制定长期发展规划。
应根据社区卫生服务中心背景及现状，制定适宜的长期发展规划。在权衡公立性与可持续发展两者之间的关系后，制定长期发展规划，并将目标分解，与基本公共卫生服务项目绩效考核挂钩。
3.1.2 建立与非政府组织的合作关系
缩小公共卫生服务机构，建立与非政府组织的合作关系。政府政策支持参保对象到指定的、医疗质量好、服务好、收费合理的非政府组织就医或体检，根本上解决公共卫生服务机构的垄断地位。英国政府用多年的医疗改革经验证实了这一做法的可行性和科学性，为英国国民提供了最经济、实用、高效的医疗服务。
3.1.3 财政支持与奖惩挂钩
通过积极的财政支持与奖惩挂钩，打破“吃大锅饭”的局面，体现绩效考核的本意。要用数据说话，考核指标尽量用定量指标、少用定性指标。奖惩的力度要做到“奖要奖到员工心动，惩要惩到员工心痛”。如：社区通过健康宣教、预防保健降低了本地区传染病、慢性病的发病率、同期同病种住院率、同期同病种医疗费用报销总额等，就由医保部门拿出减少支出的一定比率的金额来奖励社区卫生服务中心，做到社区居民、社区卫生服务中心、医保部门、政府部门的多赢局面。
3.1.4 对非政府组织加强引导和监督
引进非政府组织的参与最大的问题是这些非政府组织钻营政策的漏洞和不按规章制度办事，政府相关部门要在探索中制定完善的规章制度甚至法律法规，杜绝违规操作，套取医保资金，谋取私利。
3.2 构建有效的支持体系
3.2.1 政府及上级主管部门的重视
首先，政府及上级主管部门高层领导需要高度重视，明确绩效考核的目的意义，明确目标，才能给绩效考核提供可能实施的环境。否则，社区目前的管理是政府全额拔款，是传统预算管理的方式，仅仅依靠社区中心主任或员工有如此意识是不可能实现的。社区员工无论如何辛苦、认真的付出，技术水平有多高，最终领到的工资相差不大，“能吃饱，但吃不好”，优秀员工的流失依然不能解决。马斯洛的人的需要理论其实在若干年前就表明了人的社会属性，正视员工的需要，而不是回避，从名誉层面、劳动报酬的层面、精神的层面多方面满足员工的需要。绩效考核是实施战略的工具，必须有明确战略目标才能有效地设计适合本社区的考核体系。
其次，作为社区，社区主任是社区的最高决策者，所以绩效考核不是社区人力资源部所能单独解决的，必须获得高层领导强有力的支持和推行。高层要清楚地认识到绩效考核在社区管理中的价值所在，熟练掌握和理解绩效考核方法，能够根据社区卫生服务机构社区的远景和使命，结合分析社区卫生服务机构过去的业绩因素，制订出领导层面的绩效目标，为各个层面推行绩效管理打下良好的基础。
最后，社區员工要明白绩效考核的内容、方法，要与员工做好持续沟通，才真正起到过程管理的作用、绩效沟通的作用。
3.2.2 社区卫生服务中心的公益性要求谨慎使用财务指标
社区卫生服务中心目前是政府全额拔款的单位，其公益性要求谨慎使用财务指标，要始终坚持以满足患者需求为导向，优化社区内部、外部流程，通过不断提高员工的技能、素质及服务对象满意度，从而实现社区的财务目标，实现个人的利益。通过各项考核的驱动因素的设置，达到员工自主管理，单位自主管理，各个层面的循环连续地提升，从而不断地向组织的战略靠拢，向政府的目标靠拢。
3.2.3 注意各项指标间的因果关系和战略目标的相关性
以战略规划图的形式把各种目标及指标有机地联系起来，战略规划图作为可视化的战略描述工具，它丰富和完善了绩效考核理论体系，是各种目标和指标联系的纽带。
3.2.4高效的信息系统有利于绩效考核实施
强大而完善的社区内信息系统是实施绩效考核的基础，它有利于各种指标的收集及对比，并且使信息能够在纵向上自由流通，可达到资源的共享和开发；使领导能及时了解和掌握指标的落实执行情况，并进行及时的沟通、调整和修正，有效控制实施的进程；使各种指标的设置更科学、更具有说服力；能够节省时间，高效、有效地完成各种数据的统计分析，使绩效考核的措施可行。
3.2.5 制定与绩效考核匹配的培训计划
社区卫生服务在我国始于1997年，社区绩效考核在中国始于2011年，可以说对于我国是新生事物，刚开始起步。政府官员的管理理念有待转变，借鉴国内外政府绩效管理相关理论，对社区绩效考核的顺利实施起着关键作用，也可以缩短进步的过程。从事主管社区的领导、员工大都是医学专业人才，普遍缺乏公共管理和经济分析等方面的理论基础，而且传统的社区管理工作也不需要社区员工普遍具备管理知识和技能。为了更好的实施绩效考核，应该制定相应的培训计划。 3.2.5.1 主要培训内容
对管理社区公共卫生事业的政府部门官员，包括省政府、市政府主管领导，财政厅、卫生厅主管领导，市卫生局、财政局主管领导培训绩效管理目的、意义、操作方法等相关理论。
为社区主任、中层管理者提供关于管理工具、管理理论和方法、基本财务管理知识、科室实际管理案例分析。
期望成果：
社区上级的领导提供政策层面的支持，制定绩效考核的框架，保证考核资金按计划使用，发挥最合适的作用。
社区主任根据本社区实际情况制定社区中心绩效考核、绩效预算、绩效沟通措施。
科室主管根据本科实际情况逐步完善科室绩效考核、绩效预算、绩效沟通、绩效改进措施，提出服务改进建议。
3.2.5.2帮助员工设计职业生涯规划
通过与员工的深入沟通，了解员工的现阶段的状况和职业需求，结合个人的性格、技能和兴趣以及其工作环境的动态状况，制定个人职业生涯规划，实现员工的个人价值和社区卫生服务机构发展的统一，提高员工满意度，提升员工自身竞争力。
3.3完善绩效考核评估指标
3.3.1评估指标的考察
评估指标的考察参照美国国家绩效评估委员会[5]，主要包括以下六大类指标：
3.3.1.1投入指标。这些指标衡量某一公共项目或服务消耗的资源。如提供某一项服务所花费的资金数量、财政及其他方面（特别是人事）。
3.3.1.2能量指标。这些指标是度量其提供服务的能力。
3.3.1.3产出指标。这些指标衡量为服务人口提供的服务数量，如社区诊疗护理病员的数量。
3.3.1.4结果指标。这些指标衡量项目和服务的结果，具有定量和定性的特征。如一个治疗周期后重返类指标、服务人口享受预防保健人数的百分比等。
3.3.1.5效率和成本效益指标。效率指标反映服务数量与提供服务的人力成本、资产成本。如每一诊疗人次的人力成本、设备成本、基建成本。
3.3.1.6生产力指标。生产力指标是一个融效率和效益为一体的指标。如每月每一名医生诊疗病员的数量，同一病种每一诊疗人次平均所需医药费用。
3.3.2评估指标的遴选
评估指标是度量绩效好坏的工具，要使这种测量工具发挥作用，就要全面、准确、客观的反映实际水平，评估指标的遴选原则：
3.3.2.1 系统性原则。目前，国家基本公共卫生服务项目，主要是卫生部、财政部和国家人口计生委规定的9类基本公共卫生服务项目的数量和质量，包括：居民健康档案管理，健康教育，预防接种，传染病防治，0-36个月儿童健康管理，孕产妇健康管理，老年人健康管理，高血压、糖尿病患者健康管理和重性精神疾病患者管理。现在，以原有国家基本公共卫生服务项目为依据调整，重点是对服务数量和质量进行更直接的量化，并作为基本公共卫生服务项目考核内容的奖励内容。
3.3.2.2 有效性原则。有效性原则是指所构建的评估体系必须与所评估对象的内涵与结构相符合，能够真正反映社区工作实际状况，体现社区绩效的本质或主要特征。简而言之，让绩效考核能充分调动工作人员积极性。
3.3.2.3可比性原则。所选指标要能进行横向和纵向比较，确保准确掌握不同社区绩效的实际水平和变化趋势。评估指标尽量采用相对指标，少用绝对指标。
3.3.2.4动态性原则。社区绩效是一个动态的变化过程，随时间的变化、机构的健全、制度的完善、社区居民健康需求的变化、医疗技术水平的提高等等各种外因和内因的变化而不断变化，因此其评估指标要根据不同的时期做相应的调整。
3.3.2.5可操作性原则。评估指标体系建立的目的主要是在社区绩效评估中应用，这就要求其指标体系是可行的、可操作的，指标的数据易采集，计算公式科学合理，评估过程简单，利于掌握和操作。包括四个要点：一是数据资料的统计口径相同，数据才有可比性。二是数据资料可量化，定量指标真实、有效、可靠，定性指标尽量少用。三是指标少而精，选取关键指标，具备可操作性。四是对所有绩效考核指标采取数字化软件处理，绩效考核结果方便易得。
3.3.3 評估指标的实证筛选。
社区基本公共卫生服务项目绩效考核指标的筛选以各地区（市、县）基本公共卫生服务项目绩效考核指标为基础，根据各自社区的规划发展目标为调整依据，在保证社区的公益性的前提下，以充分调动员工积极性，最大限度发挥社区功能，造福社区居民为最终目的。
3.3.4 评估指标的信度与效度检验。
绩效评估结果的可信性和评估内容的有效性决定着绩效评估的精确性，他们是衡量绩效评估精确性的两项重要指标。社区采用有资质的第三方专业机构对以上评估指标进行信度和效度检验。
3.4 推行流程规划管理，重视细节控制
流程规划管理是落实绩效考核的重要方法。构建狮子山社区中心服务质量改进工程，提高医疗服务质量和医疗安全，包括流程优化策略、PDCA 质量循环机制。
3.4.1 流程优化策略
此处的流程优化重点是指社区卫生服务机构发展规划流程管理。将政府管理的预期、社区卫生服务中心管理的预期、社区员工理想的预期有机结合起来，预期要达到什么结果，达到这个结果要实现什么目标。
3.4.1.1诊断关键流程，分析问题所在
①对政府管理的预期、社区卫生服务中心管理的预期、社区员工理想的预期进行调研，将预期与现有状况进行对比，分析差距，提出实现流程。
②对可能的特殊状况进行分类，制定出应对特殊状况的预期方案。
③树立榜样的作用，对在绩效考核中作出突出贡献的个人和集体进行物质和精神的双重奖励，此种奖励措施要能起到持之以恒的作用，如评出的优秀科室和员工、名医、名护、标兵、岗位能手、优秀共产党员、获政府嘉奖等制作大型宣传展板或宣传画于长廊，并在每个人的胸卡上注明，让这种宣传能众人所见，起到激励和鞭策的作用。年度综合考核，工作出色的临时工享受正式工待遇，表现差的正式工按临时工待遇，实行“二工”转换，充分发挥“火炉效应”的作用。 ④引进专家资源，请此方面的专家协助做好流程的标准化工作。见图1
3.4.2细化医疗质量管理流程，以控制医疗质量和医疗安全
除按常规的PDCA质量控制循环管理外不防借鉴河北省香河县人民医院的管理经验[6]。重点做好以下几方面的工作：
3.4.2.1服务理念：我们从事的是天使的工作，患者是我们生命依托让我们成功的人，是我们为之工作不可冒犯的人，是来到社区卫生服务机构最重要的人，患者的需要我们应当百分之一百的满足，在我们心里患者永远是对的。
3.4.2.2 服务目标：全心全意为患者服务，做到：随手可得，始终无间；全面周到，效高质优；实现“不麻烦患者或家属的一站式”服务。
3.4.2.3 服务标准 ：像对待我们自己的母亲一样，为病人提供优质的护理和服务而无需特别安排。
3.4.2.4 管理理念：领导是有情的，管理是无情的，制度是绝情的。违反制度受处罚，不是院长处罚我，是我自己处罚我自己。
3.4.2.5 责任理念：患者生命依托，责任就是生命，责任就是生命的质量，工作就意味着责任，没有不承担责任的工作。
3.4.2.6 医疗服务 ：业务管理机制，采用国际通用的ISO9001认证标准，为服务质量把关。目标刻在墙上，计划写在展板上。教育职工履行岗位职责、完成任务要做到“四讲四不讲”：讲主观不讲客观、讲方法不讲理由、讲自己不讲别人、讲功劳不讲苦劳。社区卫生服务机构每月底深入科室进行综合量化检查，月中进行主任行政查房，日常加强监督检查，对查出的问题进行全院通报。每年由院方、全院职工和患者三方按2：3：5的权重系数评出名医、名护提高享受10%的绩效考核。
3.4.2.7 职工福利：中心领导为职工办实事、办好事，如组建家属楼，职工上下班和子女上下学开班车接送。每年组织职工、离退休人员外出度假，中层干部到国外考察，使医务人员日常高强度、高风险的工作压力得以释放。全院职工和离退休人员住院医疗费，医保报销后个人负担部分由社区卫生服务机构承担。让职工实现安居乐业，充分享受到了社区卫生服务机构发展的成果。
3.5 整合资源，探索社区卫生服务中心运营与公益性责任的平衡
3.5.1 联合高校，深入开展绩效考核
社區绩效考核在我国公共卫生管理的应用还处于探索阶段，如何将社区绩效考核思想融入到公共卫生管理和日常工作流程，这一课题需要在实践中磨合。与管理专业团队的合作可以使社区卫生服务机构更好的获得相关经验，同时促进社区卫生服务机构管理学科发展。
社区卫生服务中心应与高校研究机构共同合作成立社区卫生服务中心服务管理研究中心，设立“社区卫生服务中心绩效考核的研究”科研课题。研究方向包括社区战略管理、社区绩效管理、流程管理和财务分析，进一步深入研究社区管理方面的实际问题。
3.5.2 借鉴英国政府医疗管理模式，探索合作机制提高医疗质量
3.5.2.1 基本医疗服务的提供者只能是非营利性的政府组织，不经意间形成了垄断，这是倒至“看病难、看病贵”的原因之一。
借鉴英国政府医疗管理模式，让非政府组织参与到基本医疗服务的提供中来，解决公益性医疗机构长期以来的垄断地位，提高基层公共卫生机构的核心竞争力、医疗质量、教学水平、服务质量。
3.5.2.2 借鉴HMO模式（Health Maintenance Organization），试点管理式医疗。
管理式医疗也就是将社区卫生服务机构和医疗保障的结合，投保者参与管理和监督的一种医疗保障模式[7]。就是把保险公司、社区卫生服务机构、患者联系起来，以市场为导向，把医疗服务的提供与所需资金的供给结合起来加以经营。医疗服务对象为加入该系统的成员，并使用以下一种或几种运作手段进行管理。
制订对医疗服务提供者的明确标准；
制订正式计划来进行医疗服务质量改善；
强调维护健康，以减少对医疗服务的使用；
建立经济上的奖励机制以鼓励加入者使用与管理式医疗计划有关的医疗服务提供者所提供的服务。
制定服务质量改善计划；
建立相应的医疗费用报销制度，在经济上对医疗服务的成本和质量负责。保证患者的利益能够实现。
通过实施管理式医疗，将医疗服务和医疗费用管理结为一体的医疗保障模式，关键在于保险人即患者直接参与医疗服务体系的管理，形成有效的外部监督机制，有利于医疗资源的高效使用。
3.6 做好绩效预算和完善绩效审计
3.6.1做好绩效预算
绩效预算又名业绩预算、效率预算，其内涵是指政府和政府部门按所完成的各项职能进行预算，将政府预算建立在可衡量的绩效基础上，即干多少事拨多少钱。
绩效预算与传统预算的区别有以下几方面：
3.6.1.1导向不同。传统预算关注投入功能，以投入为导向，以过程为导向，重视支出，忽视产出，力求节省开支，达到预算收支平衡。绩效预算则重视对预算支出的绩效进行考察，以预期收益作为编制预算支出的依据，是以绩效为导向，以结果为导向，关心预算的产出和效率。
3.6.1.2方法不同。传统预算的计算方法是：单位支出标准×投入数量；绩效预算的计算方法是：单位服务成本×公共服务数量。
3.6.1.3目标不同。传统预算关注的是合规性问题，而绩效预算关心的是与成本相关的绩效问题。
3.6.1.4基础不同。传统预算按支出用途分类，无法考核支出绩效、完成成本。绩效预算则可判断各项支出是否符合经济原则，在部门预算的基础上按职能和项目计划编制，更利于保证政府职能范围内各类短期或长期的经费需要。
3.6.1.5体现的理念不同。传统预算体现外部控制和集权，预算资金只能在当时的科目下用；绩效预算体现的是分权和自我管理。 3.6.1.6透明度不同。传统预算透明度低，不能显示结果；而绩效预算是结果和为了结果而进行的投入都很公开，透明度高。
3.6.1.7会计支持不同。传统预算是实现制，绩效预算是权责发生制/成本会计的核算方法。
3.6.1.8分类不同。传统预算是以功能下的投入分类，如预防接种投入100万，在其下再按投入进行分类，如药品投入50万，办公经费投入30万，人员费投入20万；绩效预算则用功能—规划分类方法。
3.6.1.9预算单元不同。传统预算按照每一投入项目作预算单元，这些细目可能是复印费、纸张费等很具体的东西；绩效预算则是目标下的规划单元。
3.6.1.10受托责任不同。传统预算对投入负责，如预算为100万，则预算支出必须严格按预算细目支出，多支不拔款，少支作废，相互不能挪用，也不能后推移使用；绩效预算则对结果负责，只要能达到预期结果，单位可自行管理，今年没用完可下年再用，不会出现各单位到年底“突击花钱”，造成本来紧张的资金过度浪费。
3.6.2完善绩效审计
由于社区经费是政府全额拔款，为避免机构膨胀，人浮于事和滥用权力等现象的发生，对社区绩效进行审计是管理好社区的必要程序。目前，狮子山社区在绩效审计中主要进行了三方面的审计。一是常规财务审计中的查错防弊，保证财务收支的真实合法性；二是审计财务收支及其有关各项业务活动和管理活动；三是审计评价其经济活动和业务活动的经济、有效程度，揭示影响绩效高低的原因所在，提出提高绩效的改进方法。
3.7 充分做好前期准备和沟通与反馈
3.7.1 充分做好前期准备
绩效考核系统构建的前期准备工作关系到整个系统的工作成效，所以有必要做好构建绩效考核体系的前期准备工作。
首先，要组建绩效考核推进团队。绩效考核系统日常运作监控与维护交给固定的部门或团队来组织。并且这个团队一定要能保证对绩效考核的深刻理解，同时也要有强有力的推动力。团队组成除传统的上级部门、平行部门外最重要的是加入服务对象的考核，他们才最具有说话的权力。
其次，要编制绩效系统建设的推进计划。推进小组成立以后就要制定平衡绩效考核系统的建设计划。计划要尽量详细，每一个活动在什么时间完成，责任人是谁等等都要有清楚的规定。准备管理系统建设的前期调查，通过问卷等形式来获得一些关于社区绩效考核所能用到的信息。
再次，收集信息資料进行战略分析。从社区内部和外部收集信息，关注社区管理理论和实践的发展状况，及时学习国家相关政策、措施。
3.7.7.2做好绩效沟通与反馈
绩效沟通是指绩效考核过程中管理者和被管理者之间就工作绩效相关问题进行持续沟通的过程。它在绩效考核中起着决定性作用。制定绩效要沟通，帮助员工实现目标需沟通，年终评估要沟通，分析原因改进要沟通，总之，绩效考核的过程就是管理者和被管理者持续不断沟通的过程，在沟通与反馈之间绩效不断提高，质量不断改进。
4 小结与展望
4.1 小结
本文主要致力于利用绩效考核体系的建立，完善社区卫生服务等公共卫生服务机构的绩效管理，进行了公共卫生服务机构绩效管理体系的探讨，主要有以下几个方面结论。
4.1.1 应结合社区卫生服务机构运营的特殊性，设计社区卫生服务绩效考核体系。
4.1.2 社区卫生服务绩效考核是政府各部门相互协作研究才能解决的。
4.1.3 总结了社区卫生服务机构绩效考核应该注意的事项和支持系统，重视流程管理，通过流程设计、实施、监督、改善使绩效管理理念落到实处，使绩效考核不仅仅是一个管理框架，而是可操作的社区考核流程。
4.2 研究展望
基层公共卫生机构组织运营的特殊性和绩效考核体系的复杂性决定了社区绩效考核的研究应该是持续的、深入的研究。由于作者个人能力和时间的限制，以及实施情况的控制力受限，本文对社区绩效考核的研究存在不足之处，有待于从以下几个方面继续研究：
4.2.1 要选择试点社区卫生服务中心推行绩效考核在公共卫生管理机构的运行，在实际运行中不断发现问题，解决问题，并对出现的各种状况分析总结，结合激励措施和培训措施以利于绩效考核能够顺利实施，以便于在基层公共卫生服务机构推行绩效考核。
4.2.2 国务院近日提出医药卫生体制改革的短期目标是缓解看病难、看病贵的问题，长期目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。对于这两个目标的量化标准和两个目标之间的关系应该进行深入研究。
4.2.3 绩效体系的建立只是实施绩效管理的第一步，更重要的是绩效考核的实施。应该对社区卫生服务机构实施绩效考核进行持续的研究，并对不同情况进行分析总结制定相应的配套措施，从理论到实践，为社区卫生服务机构建立高效的绩效管理体制提供可操作的模式。
财政政策的支持才是社区绩效考核取得突破的关键。可以通过选择试点省份，试点社区卫生服务中心的办法，逐步探讨完善的社区卫生服务绩效考核体系。
参考文献
[1] 梁万年.中国全科医学2002年1月第5卷第1期[J].中国全科医学，2002，（1）：1～3
[2] David p.Norton，Robert S.Kaplan. The Strategy-focused organization.[J] Harvard BusinessSchool Press.Cambridge. USA 2000.34-35
[3] 周长强，李士雪. 社区卫生服务绩效评价概述[J].中国全科医学，2007，10（9）：
[4] 高强，中国农民为何看病难看病贵？高强从五方面析因[OL]中国新闻网
[5]中华人民共和国统计局，中国统计年鉴[M].北京：中国统计出版社，2005，368～369
[6] 迷的百科，香河县人民社区卫生服务机构[OL]http：//baike.soso.com
[7] 管理式医疗保险模式研究初探，彭晓娟，2007 D