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[摘要]目的：探索治疗腋臭较为合理的手术方法。方法：自2006年2月～2011年6月共136例腋臭患者采用改进后的小切口去除顶浆大汗腺治疗。标记腋毛区，做腋窝正中沿皱襞方向小切口，长1.5cm，将组织剪紧贴真皮以剪除淡黄色颗粒和脂肪脂肪。结果：经6-18月随访135例无复发，患者切口均I期愈合，未出现血运障碍等并发症，术后瘢痕不明显，有1例复发。结论：经过完善的小切口掏除大汗腺的方法是一种治愈率高，瘢痕轻，不影响功能的治疗腋臭较好的手术方法。
[关键词]腋臭；小切口；大汗腺
[中图分类号]R62 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）07-1234-02
小切口去除大汗腺治疗腋臭因为疗效确切（几乎等同于完全切除的方法），而且术后遗留瘢痕不明显，不影响上肢活动，已经逐渐被大多数人所接受[1-8]。但因术者习惯不同，方法也有差别。笔者总结2006年2月～2011年6月共136例腋臭患者（均为双侧），均采用改进后的小切口去除顶浆大汗腺治疗腋臭的方法，取得满意疗效。
1 资料和方法
1.1临床资料：本组136例（男45例，女91例），年龄15～34岁，平均21岁，均为双侧；其中未经治疗114例，激光治疗后复发8例，电针治疗后复发5例，吸刮治疗后复发6例，手术不全切除后复发3例。
1.2手术方法：取平卧臂外展上举位，用美兰标记手术范围（在腋毛范围外0.5～1cm，根据气味轻重可适当扩大缩小），常规消毒铺巾，用肿胀麻醉液做局部麻醉（配方：生理盐水150ml+2%利多卡因10ml+0.1%肾上腺素0.25ml），注射前先提捏局部皮肤，感觉皮下脂肪厚度（不同体态的人差别较大），麻醉药注射于腋部深、浅脂肪层之间的浅筋膜层，取腋窝正中皱折近背侧顺皮纹做1.5cm切口，切至浅筋膜层后沿此层剥离至标记手术范围，用组织剪修剪已形成的皮瓣下浅层脂肪和顶浆大汗腺，（如术前异味重，可在真皮下明显看到一层粉红色顶浆大汗腺。）完全清除大汗腺及毛囊根部，形成全厚皮片，并可在真皮下见到树枝状血管，尽可能予以保留。修除创腔内周边已游离脂肪组织，生理盐水冲洗后止血，在手术区单侧做4～5个3mm引流口，可置入引流片，间断缝合切口，适当内收上肢后在手术皮片区做“品”字形缝线几针，固定皮片与下部浅筋膜层，限制皮片术后活动（定义为“打钉”）。于手术区外两侧各置3根0号打包线，创面置油纱布覆盖，置适当散纱布后轻打包（不必拉力太大，仅是固定纱布于手术区）。打包周围及上方置适量纱布，8字绷带适当加压包扎，术后3天复诊，拆除打包、拔除引流片，适量纱布填塞固定，相对制动6～7天，8天拆线（原手术切除后复发者为因手术目标区范围太大，原手术仅切除部分区域。行顺腋皱襞切口，分瘢痕两侧两个腔隙各自清除皮下剩余大汗腺，并未将两个腔隙完全打通，以减少瘢痕坏死情况出现。）
2 结果
术后136例（272侧）中135例满意痊愈，瘢痕不明显。经6～18个月复诊，34例无腋毛生长，102例腋毛明显稀疏；6个月后未见影响上肢活动；有1例双侧复发，复发患者年龄15岁，复发患者于2年后行原切口同样手术治疗后治愈，随访1年无复发。总计患者满意率98.5%（如图1～2）。
3 讨论
以往手术切除腋臭因术后遗留明显瘢痕，严重影响美观，而且直线瘢痕经常出现挛缩情况，影响上肢活动，已经被淘汰，而后来出现应用激光、冷冻、电针、药物以及抽脂吸刮的方法治疗腋臭[9-10]的方法，因不能完全清除大汗腺，治愈率不能令人满意也逐渐少用。现在以小切口微创的方法治疗腋臭已经成为主流，但细节上各有差异，也会影响一定疗效。笔者总结了5年来的病例，根据顶浆大汗腺主要存在于真皮下的特点[12-13]，采用小切口掏除大汗腺治疗腋臭方法，并不断改进完善，形成一种并发症少、瘢痕小、效果好的腋臭手术治疗方法。手术中需注意以下事项：
3.1注射麻醉药前提捏皮肤，可了解皮下脂肪厚度，皮下脂肪厚薄个体差异大，麻醉药准确注射到浅筋膜层，可提高麻醉药效果，减少出血以及便于皮下剥离；其次，沿浅筋膜层剥离，便于掌握剥离层次，不易损伤深部重要结构，再者筋膜层血运明显好于脂肪层，利于手术区皮片成活，还有术中尽量多保留真皮下树枝状血管，血管的保留对皮片成活至关重要[7-8]。临床观察顶浆大汗腺都位于真皮下脂肪浅层[11]，不会深入浅筋膜层，所以此层分离深度已足够，可以完全清除顶浆大汗腺，此点是保证疗效的基础。另外手术切口1.5cm，位于腋中部偏背侧，便于手术操作，且可应用直角拉钩即可随时观察皮下大汗腺的清除情况，以保证大汗腺的完全清除，保证治愈率。
3.2临床观察272侧中188侧可在腋窝正中到稍偏内侧1.5cm范围内可见一从深部穿出的血管，出现率69.1%，此处可缝扎，余部位未见明显较大血管，浅层分离术后出现血肿可能性不高，而且术后打包加压包扎确切，有效预防血肿发生，本组未见1例血肿。
3.3手术区皮片上要与浅筋膜层缝线固定（打钉），可限制皮片活动，利于皮片成活。缝线5-0即可，不必太粗，避免针眼瘢痕产生。并且“打钉”时嘱患者上臂适当内收（以不影响缝合为限度），这样皮片会更好得附于原位置，术后不会出现皮片“悬吊”现象，愈合后不会出现皮肤明显皱折、不平。
3.4术中手术区打包固定适量纱布填充腋窝手术区，使加压区域确切，可有效防止手术区出血，有利于皮片成活，此步骤在预防并发症中至关重要；简单“8”字绷带，术后3天拆除打包缝线，不会遗留针眼瘢痕，术后嘱上肢相对制动6～7天（不影响日常生活）。期间保证敷料干燥，加压良好，无移位，术后8天拆线。
3.5本组病例中有1例复发：某女，15岁，诉13岁时双侧腋下出现异味（本组病例询问多是13～15岁出现症状）。考虑因患者身体没有完全发育成熟，部分未发育成熟大汗腺未完全在皮下形成，而是存在于真皮内[12-13]，在术后的发育中逐步成熟而迁移至皮下，产生复发，复发患者在二次手术时，在原手术瘢痕和真皮下发现有少量大汗腺腺体存在，所以考虑在发育成熟过程中，大汗腺有由真皮内向皮下生长的可能性；所以，笔者主张手术适应证选择要同时具备腋下异味出现大于3年和年龄大于17岁，同时具备方可手术，以降低手术复发几率，否则，待条件具备再行手术治疗，此观点同柳曦等观点[14]。 [参考文献]
[1]王小波，杨 力，李小萍.皮下分层剪切微创治疗腋臭相关问题探讨[J].中国美容医学，2010，19（9）：1276-1277.
[2]周忠志.顺腋皱纹切口腋臭根治术应用体会[J].中国美容医学，2010，19（6）：818-819.
[3]郑丹宁，李青峰.小切口摘除大汗腺治疗腋臭[J].中国美容医学，2004，13（4）：419-420.
[4]徐 强，丁祥生，王长慧.小切口中厚皮瓣联合弹力绷带包扎腋臭根治术[J].中国美容医学，2008，17（11）：1587-1589.
[5]刘庆阳，宋业光，郑红江，等.“全厚皮”法根治腋臭[J].中国美容医学，2008，17（4）：479-482.
[6]张 楠，肖昌明，孙 鹏，等.顺腋纹小切口腋臭根治术并发症的处理和分析[J].中国美容医学，2010，19（9）：1277-1279.
[7]许 澎，谭 谦，吴 杰，等.小切口顶泌汗腺清除手术治疗腋臭症的并发症分析[J].中国美容医学，2009，18（5）：614-616.
[8]朱华锋，顾 斌，王 健，等.微创治疗腋臭62例临床分析[J].中国美容医学，2009，18（10）：1518-1520.
[9]Tung TC.Endoscopic shaver with liposuction for treatment of axillary os midrosis[J].Ann Plast Surg，2001，46：400-404.
[10]Chung S，Yoo WM，Park YG，et al.Ultrasonic surgical aspiration with endoscopic confirmation for os midrosis[J].Br J Plast Surg，2000，53：212-214.
[11]Park YJ，Shin MS.What is the best method for treating os midrosis[J].Ann Plast Surg，2001，47：303-309.
[12]鲁开化，澎 湃，刘 斌，等.腋臭外科治疗的临床于病理观察[J].中国美容医学，2008，17（10）：1421-1424.
[13]胡启翔，王慧英，张 健，等.腋臭大汗腺分布范围的病理组织学分析[J].中国美容医学，2009，18（4）：555-556.
[14]柳 曦，何 龙，廖自立.改良腋臭切除术和小切口顶泌汗腺清除术治疗腋臭51例[J].中国美容医学，2010，19（7）：972-973.
[收稿日期]2012-02-15 [修回日期]2012-03-15
编辑/何志斌
[关键词]腋臭；小切口；大汗腺
[中图分类号]R62 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）07-1234-02
小切口去除大汗腺治疗腋臭因为疗效确切（几乎等同于完全切除的方法），而且术后遗留瘢痕不明显，不影响上肢活动，已经逐渐被大多数人所接受[1-8]。但因术者习惯不同，方法也有差别。笔者总结2006年2月～2011年6月共136例腋臭患者（均为双侧），均采用改进后的小切口去除顶浆大汗腺治疗腋臭的方法，取得满意疗效。
1 资料和方法
1.1临床资料：本组136例（男45例，女91例），年龄15～34岁，平均21岁，均为双侧；其中未经治疗114例，激光治疗后复发8例，电针治疗后复发5例，吸刮治疗后复发6例，手术不全切除后复发3例。
1.2手术方法：取平卧臂外展上举位，用美兰标记手术范围（在腋毛范围外0.5～1cm，根据气味轻重可适当扩大缩小），常规消毒铺巾，用肿胀麻醉液做局部麻醉（配方：生理盐水150ml+2%利多卡因10ml+0.1%肾上腺素0.25ml），注射前先提捏局部皮肤，感觉皮下脂肪厚度（不同体态的人差别较大），麻醉药注射于腋部深、浅脂肪层之间的浅筋膜层，取腋窝正中皱折近背侧顺皮纹做1.5cm切口，切至浅筋膜层后沿此层剥离至标记手术范围，用组织剪修剪已形成的皮瓣下浅层脂肪和顶浆大汗腺，（如术前异味重，可在真皮下明显看到一层粉红色顶浆大汗腺。）完全清除大汗腺及毛囊根部，形成全厚皮片，并可在真皮下见到树枝状血管，尽可能予以保留。修除创腔内周边已游离脂肪组织，生理盐水冲洗后止血，在手术区单侧做4～5个3mm引流口，可置入引流片，间断缝合切口，适当内收上肢后在手术皮片区做“品”字形缝线几针，固定皮片与下部浅筋膜层，限制皮片术后活动（定义为“打钉”）。于手术区外两侧各置3根0号打包线，创面置油纱布覆盖，置适当散纱布后轻打包（不必拉力太大，仅是固定纱布于手术区）。打包周围及上方置适量纱布，8字绷带适当加压包扎，术后3天复诊，拆除打包、拔除引流片，适量纱布填塞固定，相对制动6～7天，8天拆线（原手术切除后复发者为因手术目标区范围太大，原手术仅切除部分区域。行顺腋皱襞切口，分瘢痕两侧两个腔隙各自清除皮下剩余大汗腺，并未将两个腔隙完全打通，以减少瘢痕坏死情况出现。）
2 结果
术后136例（272侧）中135例满意痊愈，瘢痕不明显。经6～18个月复诊，34例无腋毛生长，102例腋毛明显稀疏；6个月后未见影响上肢活动；有1例双侧复发，复发患者年龄15岁，复发患者于2年后行原切口同样手术治疗后治愈，随访1年无复发。总计患者满意率98.5%（如图1～2）。
3 讨论
以往手术切除腋臭因术后遗留明显瘢痕，严重影响美观，而且直线瘢痕经常出现挛缩情况，影响上肢活动，已经被淘汰，而后来出现应用激光、冷冻、电针、药物以及抽脂吸刮的方法治疗腋臭[9-10]的方法，因不能完全清除大汗腺，治愈率不能令人满意也逐渐少用。现在以小切口微创的方法治疗腋臭已经成为主流，但细节上各有差异，也会影响一定疗效。笔者总结了5年来的病例，根据顶浆大汗腺主要存在于真皮下的特点[12-13]，采用小切口掏除大汗腺治疗腋臭方法，并不断改进完善，形成一种并发症少、瘢痕小、效果好的腋臭手术治疗方法。手术中需注意以下事项：
3.1注射麻醉药前提捏皮肤，可了解皮下脂肪厚度，皮下脂肪厚薄个体差异大，麻醉药准确注射到浅筋膜层，可提高麻醉药效果，减少出血以及便于皮下剥离；其次，沿浅筋膜层剥离，便于掌握剥离层次，不易损伤深部重要结构，再者筋膜层血运明显好于脂肪层，利于手术区皮片成活，还有术中尽量多保留真皮下树枝状血管，血管的保留对皮片成活至关重要[7-8]。临床观察顶浆大汗腺都位于真皮下脂肪浅层[11]，不会深入浅筋膜层，所以此层分离深度已足够，可以完全清除顶浆大汗腺，此点是保证疗效的基础。另外手术切口1.5cm，位于腋中部偏背侧，便于手术操作，且可应用直角拉钩即可随时观察皮下大汗腺的清除情况，以保证大汗腺的完全清除，保证治愈率。
3.2临床观察272侧中188侧可在腋窝正中到稍偏内侧1.5cm范围内可见一从深部穿出的血管，出现率69.1%，此处可缝扎，余部位未见明显较大血管，浅层分离术后出现血肿可能性不高，而且术后打包加压包扎确切，有效预防血肿发生，本组未见1例血肿。
3.3手术区皮片上要与浅筋膜层缝线固定（打钉），可限制皮片活动，利于皮片成活。缝线5-0即可，不必太粗，避免针眼瘢痕产生。并且“打钉”时嘱患者上臂适当内收（以不影响缝合为限度），这样皮片会更好得附于原位置，术后不会出现皮片“悬吊”现象，愈合后不会出现皮肤明显皱折、不平。
3.4术中手术区打包固定适量纱布填充腋窝手术区，使加压区域确切，可有效防止手术区出血，有利于皮片成活，此步骤在预防并发症中至关重要；简单“8”字绷带，术后3天拆除打包缝线，不会遗留针眼瘢痕，术后嘱上肢相对制动6～7天（不影响日常生活）。期间保证敷料干燥，加压良好，无移位，术后8天拆线。
3.5本组病例中有1例复发：某女，15岁，诉13岁时双侧腋下出现异味（本组病例询问多是13～15岁出现症状）。考虑因患者身体没有完全发育成熟，部分未发育成熟大汗腺未完全在皮下形成，而是存在于真皮内[12-13]，在术后的发育中逐步成熟而迁移至皮下，产生复发，复发患者在二次手术时，在原手术瘢痕和真皮下发现有少量大汗腺腺体存在，所以考虑在发育成熟过程中，大汗腺有由真皮内向皮下生长的可能性；所以，笔者主张手术适应证选择要同时具备腋下异味出现大于3年和年龄大于17岁，同时具备方可手术，以降低手术复发几率，否则，待条件具备再行手术治疗，此观点同柳曦等观点[14]。 [参考文献]
[1]王小波，杨 力，李小萍.皮下分层剪切微创治疗腋臭相关问题探讨[J].中国美容医学，2010，19（9）：1276-1277.
[2]周忠志.顺腋皱纹切口腋臭根治术应用体会[J].中国美容医学，2010，19（6）：818-819.
[3]郑丹宁，李青峰.小切口摘除大汗腺治疗腋臭[J].中国美容医学，2004，13（4）：419-420.
[4]徐 强，丁祥生，王长慧.小切口中厚皮瓣联合弹力绷带包扎腋臭根治术[J].中国美容医学，2008，17（11）：1587-1589.
[5]刘庆阳，宋业光，郑红江，等.“全厚皮”法根治腋臭[J].中国美容医学，2008，17（4）：479-482.
[6]张 楠，肖昌明，孙 鹏，等.顺腋纹小切口腋臭根治术并发症的处理和分析[J].中国美容医学，2010，19（9）：1277-1279.
[7]许 澎，谭 谦，吴 杰，等.小切口顶泌汗腺清除手术治疗腋臭症的并发症分析[J].中国美容医学，2009，18（5）：614-616.
[8]朱华锋，顾 斌，王 健，等.微创治疗腋臭62例临床分析[J].中国美容医学，2009，18（10）：1518-1520.
[9]Tung TC.Endoscopic shaver with liposuction for treatment of axillary os midrosis[J].Ann Plast Surg，2001，46：400-404.
[10]Chung S，Yoo WM，Park YG，et al.Ultrasonic surgical aspiration with endoscopic confirmation for os midrosis[J].Br J Plast Surg，2000，53：212-214.
[11]Park YJ，Shin MS.What is the best method for treating os midrosis[J].Ann Plast Surg，2001，47：303-309.
[12]鲁开化，澎 湃，刘 斌，等.腋臭外科治疗的临床于病理观察[J].中国美容医学，2008，17（10）：1421-1424.
[13]胡启翔，王慧英，张 健，等.腋臭大汗腺分布范围的病理组织学分析[J].中国美容医学，2009，18（4）：555-556.
[14]柳 曦，何 龙，廖自立.改良腋臭切除术和小切口顶泌汗腺清除术治疗腋臭51例[J].中国美容医学，2010，19（7）：972-973.
[收稿日期]2012-02-15 [修回日期]2012-03-15
编辑/何志斌