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摘要：目的：总结腹腔镜联合胆道镜保胆取石术对胆囊结石的治疗。
方法：对113例胆囊结石患者应用双内镜行微创保胆取石术。
结果：113例患者均治愈，术后6～12个月随访，均无消化道不适症状，无胆囊壁增厚，无胆囊炎、胆囊结石复发。
结论：双内镜联合胆道镜保胆取石对胆囊结石的治疗有重要的意义。
关键词：胆囊结石双内镜保胆取石术
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2013）11-0074-01
胆囊结石是临床上一种常见病，在本地区有着极高的发病率，约占正常人群的10%，其中有症状的胆囊结石病人占发病人数的50%。胆囊切除术是外科治疗胆囊结石的最常用手术术式。近年，张宝善教授提出的保胆取石手术进入了治疗胆囊结石的行列。目前，腹腔镜胆囊切除术成为了治疗胆囊结石病的金标准，胆囊切除的适应范围越来越广。然而，随着医疗水平的提高和现代人健康保健意识的增强，保胆治疗的意愿在患者中愈加强烈。为具有良好胆囊功能的患者行保胆取石术有望成为胆囊切除术的替代疗法[1]。我院普外科自2009年6月至2013年3月选择113例胆囊结石患者，应用双内镜行保胆取石手术效果满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料。选取2009年6月至2013年3月在我科以胆囊结石为首诊的患者113例，其中女73例，男40例，平均（28.2±6.3）岁，单发54例，多发49例。患者均具有以下症状和体征：病人无症状或仅有轻微的右上腹痛，无黄疸；均经B超检查确诊为胆囊结石，结石直径最大约16mm，结石数1枚～3枚，胆囊大小为55mm～85mm，胆囊壁<4mm，胆囊收缩功能良好，胆总管无结石，胆囊管无结石嵌顿。
1.2手术方法。气管内插管全麻，常规四孔法穿刺进腹。探查腹腔了解肝脏情况，观察胆囊周围有无粘连，胆囊三角区有无水肿，胆囊壁有无增厚，如有胆囊急性炎症表现则行胆囊切除手术。胆囊周围放置纱条保护周围脏器，电凝钩在胆囊底部少血区切开约1～3cm，吸引器吸进溢出之胆汁。为保持胆囊周围清洁，自腋前线Trocar放置吸引器，剑突下操作孔置入4.9mm胆道镜，探查胆囊腔，重点探查胆囊管是否通畅，胆囊粘膜有无增生性病变，如胆囊管有梗阻或胆囊粘膜见有增生性病变则终止保胆手术行胆囊切除术。所见结石采用胆囊外用推挤的方法从胆囊切口挤出或以胆道镜网篮套取出，置入取石袋，取石过程中注意轻柔操作。确认胆囊结石取尽后撤出胆道镜。修整胆囊底部切口，以5-0薇乔线在胆囊粘膜下层作不穿越粘膜层连续锁边缝合，注意缝合严密，缝线张力适中，确保胆囊粘膜对合良好，避免胆囊扭转变形。缝合毕取出结石，依据腹腔污染情况决定是否行腹腔冲洗，术毕放置肝下引流管一根。
2结果
113例保胆成功108例，中转LC5例，无中转开腹，胆漏发生2例，手术时间平均40min，住院3d～5d，平均住院时间（4.1±0.5）d；术中出血5mL～20mL；术后出现切口渗血8例，肩部疼痛11例，频繁呕吐18例，采取措施后症状消失。在术后3个月～12个月对病人进行随访，均无消化道不适症状，胆囊收缩功能好，胆囊壁无增厚，无胆囊炎、胆囊结石复发。
3讨论
3.1双内镜联合保胆取石术的优点。双内镜联合保胆取石术是一种新型微创手术方式其优点有：①创伤小，手术后留下疤痕小[2]；②术后恢复快，住院时间短；③脂肪液化和切口感染的机会少；④该术式不必放置T管，避免了因T管脱落而导致的胆漏；⑤对其他肠道内脏器官的干扰小；⑥保持胆道和胆囊的正常生理功能。
3.2双内镜联合保胆取石术的适应症。双内镜联合保胆取石术的适应症有：①2-3枚结石并大小明确的胆囊炎患者；②空腹及餐后超声提示胆囊大小能明显缩小；③无上腹部手术史，无严重心，肺，肝等脏器功能障碍；④胆囊息肉（非宽蒂者，术中常规病理检查定性为良性者）。
3.3微创治疗保胆取石术的关键。防止意外损伤是保胆取石的关键：首先置入Veress气腹针时，要控制力度，并尽可能提起两侧的切口皮缘，以尽可能的为手术制造腹腔内空间。其次，在判明无肠管的情况下，对哈氏袋的粘连主要采用电钳或电钩撕脱，注意牵引钳在右方适当用力，可在肝胃或十二指肠粘连处拉出胆囊管部位。电钩超薄层分离，仅解剖出与哈氏袋相连的胆囊管远端即可，不强求暴露胆总管。
3.4并发症的观察及护理。
3.4.1胆漏的观察及护理。胆漏是腹腔镜手术最常见最严重的并发症之一[3]。若术后出现持续性的腹痛，伴有局部的腹膜刺激征症状并有体温升高白细胞计数增高等毒性症状，则应考虑胆漏的可能。应注重观察术后引流液液量、性质等，若引流液呈胆汁样即可确定胆漏。胆漏一旦并发应严密观察并采取相应的治疗措施：要求患者绝对卧床3～5d，给予半卧位，保持引流通畅[4]，保护瘘口周围皮肤。本组胆漏并发症共发生2例，均治愈出院。
3.4.2出血的观察及护理。术后可出现腹腔出血和伤口出血，其中最腹腔出血最为严重。术后出血的原因是损伤血管胆囊床渗血等，应严密监测生命体征，观察患者面色、末梢循环情况，注意有无休克症状，严密观察腹腔引流管引出液的颜色、量、性质，一旦短时间内流出大量鲜红色液体，应立即告知医生。本组有8例发生脐部伤口渗血，予及时更换敷料，压迫止血及静滴止血药后症状消失。
3.4.3与气腹有关的并发症[5]。①肩背部酸痛：由于气体积聚在膈下产生碳酸刺激膈神经引起。术后应予患者持续低流量吸氧，并适当延长吸氧时间来提高氧分压，促使CO2尽快排出；按摩患者肩背部以减少乳酸堆积，术后鼓励患者早期适量下床活动[6]。本组共有11例患者出现肩背部酸痛，通过吸氧，翻身活动，2～3d后症状消失。②皮下气肿，由于气腹针头活动时气体漏到皮下造成皮下气肿，多见于年龄较大，手术时间较长，气腹压力高的患者。术后应注意观察患者的面色、呼吸频率、皮温及有无皮下气肿、血肿及局部有无捻发感。皮下气肿一般可自行吸收无需处理。
4结论
随着人们对胆囊生理功能的重新认识，患者对保留胆囊的意愿愈加强烈，另外，双内镜联合保胆取石术具有创伤小、术后恢复快，同时可以减少医护人员的工作量，为具有良好胆囊功能的患者行保胆取石术有望成为胆囊切除术的替代疗法。运用此方法治疗人胆囊结石是切实可行和安全可靠的，原来开腹手术的大部分可以用微创外科手术解决。
参考文献
[1]陈波，王可新，胡三元.纤维胆道镜保胆取石术[J].中国普通外科杂志.2007，16，（2）：167-169
[2]陈定伟，周伟，牟一平.有上腹部手术史者行腹腔镜胆囊切除术的有关问题[J].中国实用外科杂志.2006，26（3）：226-227
[3]张宝善.腹腔镜微创保胆取石新思维的讨论[J].腹腔镜外科杂志.2009，14（4）：241-243
[4]张光武.保胆取石术治疗胆囊结石32例临床分析[J].中国社区医师.2011，7（4）：58
[5]张宝善，刘京山.内镜微创保胆取石1520例临床分析[J].中华普外科手术学杂志.2009，3（1）：410-414
[6]朱强.腹腔镜胆囊切除术63例围术期护理[J].齐鲁护理杂志.2010，16（10）：7-9
方法：对113例胆囊结石患者应用双内镜行微创保胆取石术。
结果：113例患者均治愈，术后6～12个月随访，均无消化道不适症状，无胆囊壁增厚，无胆囊炎、胆囊结石复发。
结论：双内镜联合胆道镜保胆取石对胆囊结石的治疗有重要的意义。
关键词：胆囊结石双内镜保胆取石术
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2013）11-0074-01
胆囊结石是临床上一种常见病，在本地区有着极高的发病率，约占正常人群的10%，其中有症状的胆囊结石病人占发病人数的50%。胆囊切除术是外科治疗胆囊结石的最常用手术术式。近年，张宝善教授提出的保胆取石手术进入了治疗胆囊结石的行列。目前，腹腔镜胆囊切除术成为了治疗胆囊结石病的金标准，胆囊切除的适应范围越来越广。然而，随着医疗水平的提高和现代人健康保健意识的增强，保胆治疗的意愿在患者中愈加强烈。为具有良好胆囊功能的患者行保胆取石术有望成为胆囊切除术的替代疗法[1]。我院普外科自2009年6月至2013年3月选择113例胆囊结石患者，应用双内镜行保胆取石手术效果满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料。选取2009年6月至2013年3月在我科以胆囊结石为首诊的患者113例，其中女73例，男40例，平均（28.2±6.3）岁，单发54例，多发49例。患者均具有以下症状和体征：病人无症状或仅有轻微的右上腹痛，无黄疸；均经B超检查确诊为胆囊结石，结石直径最大约16mm，结石数1枚～3枚，胆囊大小为55mm～85mm，胆囊壁<4mm，胆囊收缩功能良好，胆总管无结石，胆囊管无结石嵌顿。
1.2手术方法。气管内插管全麻，常规四孔法穿刺进腹。探查腹腔了解肝脏情况，观察胆囊周围有无粘连，胆囊三角区有无水肿，胆囊壁有无增厚，如有胆囊急性炎症表现则行胆囊切除手术。胆囊周围放置纱条保护周围脏器，电凝钩在胆囊底部少血区切开约1～3cm，吸引器吸进溢出之胆汁。为保持胆囊周围清洁，自腋前线Trocar放置吸引器，剑突下操作孔置入4.9mm胆道镜，探查胆囊腔，重点探查胆囊管是否通畅，胆囊粘膜有无增生性病变，如胆囊管有梗阻或胆囊粘膜见有增生性病变则终止保胆手术行胆囊切除术。所见结石采用胆囊外用推挤的方法从胆囊切口挤出或以胆道镜网篮套取出，置入取石袋，取石过程中注意轻柔操作。确认胆囊结石取尽后撤出胆道镜。修整胆囊底部切口，以5-0薇乔线在胆囊粘膜下层作不穿越粘膜层连续锁边缝合，注意缝合严密，缝线张力适中，确保胆囊粘膜对合良好，避免胆囊扭转变形。缝合毕取出结石，依据腹腔污染情况决定是否行腹腔冲洗，术毕放置肝下引流管一根。
2结果
113例保胆成功108例，中转LC5例，无中转开腹，胆漏发生2例，手术时间平均40min，住院3d～5d，平均住院时间（4.1±0.5）d；术中出血5mL～20mL；术后出现切口渗血8例，肩部疼痛11例，频繁呕吐18例，采取措施后症状消失。在术后3个月～12个月对病人进行随访，均无消化道不适症状，胆囊收缩功能好，胆囊壁无增厚，无胆囊炎、胆囊结石复发。
3讨论
3.1双内镜联合保胆取石术的优点。双内镜联合保胆取石术是一种新型微创手术方式其优点有：①创伤小，手术后留下疤痕小[2]；②术后恢复快，住院时间短；③脂肪液化和切口感染的机会少；④该术式不必放置T管，避免了因T管脱落而导致的胆漏；⑤对其他肠道内脏器官的干扰小；⑥保持胆道和胆囊的正常生理功能。
3.2双内镜联合保胆取石术的适应症。双内镜联合保胆取石术的适应症有：①2-3枚结石并大小明确的胆囊炎患者；②空腹及餐后超声提示胆囊大小能明显缩小；③无上腹部手术史，无严重心，肺，肝等脏器功能障碍；④胆囊息肉（非宽蒂者，术中常规病理检查定性为良性者）。
3.3微创治疗保胆取石术的关键。防止意外损伤是保胆取石的关键：首先置入Veress气腹针时，要控制力度，并尽可能提起两侧的切口皮缘，以尽可能的为手术制造腹腔内空间。其次，在判明无肠管的情况下，对哈氏袋的粘连主要采用电钳或电钩撕脱，注意牵引钳在右方适当用力，可在肝胃或十二指肠粘连处拉出胆囊管部位。电钩超薄层分离，仅解剖出与哈氏袋相连的胆囊管远端即可，不强求暴露胆总管。
3.4并发症的观察及护理。
3.4.1胆漏的观察及护理。胆漏是腹腔镜手术最常见最严重的并发症之一[3]。若术后出现持续性的腹痛，伴有局部的腹膜刺激征症状并有体温升高白细胞计数增高等毒性症状，则应考虑胆漏的可能。应注重观察术后引流液液量、性质等，若引流液呈胆汁样即可确定胆漏。胆漏一旦并发应严密观察并采取相应的治疗措施：要求患者绝对卧床3～5d，给予半卧位，保持引流通畅[4]，保护瘘口周围皮肤。本组胆漏并发症共发生2例，均治愈出院。
3.4.2出血的观察及护理。术后可出现腹腔出血和伤口出血，其中最腹腔出血最为严重。术后出血的原因是损伤血管胆囊床渗血等，应严密监测生命体征，观察患者面色、末梢循环情况，注意有无休克症状，严密观察腹腔引流管引出液的颜色、量、性质，一旦短时间内流出大量鲜红色液体，应立即告知医生。本组有8例发生脐部伤口渗血，予及时更换敷料，压迫止血及静滴止血药后症状消失。
3.4.3与气腹有关的并发症[5]。①肩背部酸痛：由于气体积聚在膈下产生碳酸刺激膈神经引起。术后应予患者持续低流量吸氧，并适当延长吸氧时间来提高氧分压，促使CO2尽快排出；按摩患者肩背部以减少乳酸堆积，术后鼓励患者早期适量下床活动[6]。本组共有11例患者出现肩背部酸痛，通过吸氧，翻身活动，2～3d后症状消失。②皮下气肿，由于气腹针头活动时气体漏到皮下造成皮下气肿，多见于年龄较大，手术时间较长，气腹压力高的患者。术后应注意观察患者的面色、呼吸频率、皮温及有无皮下气肿、血肿及局部有无捻发感。皮下气肿一般可自行吸收无需处理。
4结论
随着人们对胆囊生理功能的重新认识，患者对保留胆囊的意愿愈加强烈，另外，双内镜联合保胆取石术具有创伤小、术后恢复快，同时可以减少医护人员的工作量，为具有良好胆囊功能的患者行保胆取石术有望成为胆囊切除术的替代疗法。运用此方法治疗人胆囊结石是切实可行和安全可靠的，原来开腹手术的大部分可以用微创外科手术解决。
参考文献
[1]陈波，王可新，胡三元.纤维胆道镜保胆取石术[J].中国普通外科杂志.2007，16，（2）：167-169
[2]陈定伟，周伟，牟一平.有上腹部手术史者行腹腔镜胆囊切除术的有关问题[J].中国实用外科杂志.2006，26（3）：226-227
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[4]张光武.保胆取石术治疗胆囊结石32例临床分析[J].中国社区医师.2011，7（4）：58
[5]张宝善，刘京山.内镜微创保胆取石1520例临床分析[J].中华普外科手术学杂志.2009，3（1）：410-414
[6]朱强.腹腔镜胆囊切除术63例围术期护理[J].齐鲁护理杂志.2010，16（10）：7-9