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[摘要] 本文以骨伤的镇痛及用药作为研究对象，对骨伤的术后镇痛的论述和用药方面的解析，将有助于在骨伤方面的研究更贴近实际，并在术后镇痛模式上进行了一些探讨。为骨伤的良好治疗提供部分资料。
关键词：术后镇痛；药物治疗；镇痛模式
中图分类号：R683 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2012)06-0258-02
1 术后镇痛
镇痛泵在使用时有根细管和您的身体相连，请在手术后妥善保护好这根细管以防脱落及打折，如果细管脱落将会导致术后镇痛无法继续。
术后镇痛的药物配方是我们麻醉医师根据您的身体状况和病情配置的，术后镇痛是在相对安全的情况下尽量减轻或避免手术后产生的剧烈疼痛，故术后使用镇痛泵并不意味着手术后完全无痛，因为疼痛是由诸多因素导致的，还和个人对疼痛的耐受程度以及对镇痛药物的敏感度密切相關。手术放置在体内的内固定物会让您产生酸胀不适等症状，镇痛泵只对减轻术后疼痛有效，对该种不适不能消除，故不要压自控镇疼键来解除此种不适。
术后镇痛所使用的药物和其它所有药物都存在着恶心和呕吐的副作用，手术刺激本身以及其它原因也会降低恶心呕吐的阈值而引起恶心呕吐，因此在手术后镇痛有有可能会增加发生恶心，呕吐的发生率。
2 镇痛用药
舒芬太尼是芬太尼的衍生物，是一种强效的阿片类麻醉性镇痛药，其亲脂性约为芬太尼的2倍，对μ受体的亲和力是芬太尼的7～10倍，镇痛作用约为芬太尼的5～10倍。舒芬太尼单独应用于骨科手术后静脉镇痛，剂量需达到1.5μg/ml，流量2ml/h，效果确切，但呼吸抑制发生率高，需密切监护。
氯诺昔康是一种新型非甾体类抗炎镇痛药，通过抑制前列腺素的合成及激活神经内啡肽系统而发挥镇痛作用，其镇痛作用强，副作用小，因而备受推崇。有研究报道，氯诺昔康用于术后PCA的镇痛效应与吗啡接近。但氯诺昔康的镇痛作用存在封顶效应，单独应用往往不能缓解手术后早期的疼痛，需与阿片类药物联用，且可减少双方剂量，增强镇痛效果。
阿片类药物可以有效抑制中枢性疼痛，而非甾体类药物能够减轻炎性反应所造成的外周性疼痛，减轻术后免疫损伤和炎性反应。事实上，由小剂量阿片类镇痛药辅以非阿片类镇痛药如局麻药、非甾体类抗炎药(NSAID)组成的多模式或“平衡”术后镇痛技术越来越受欢迎。随着多模式联合镇痛技术的发展，联用不同作用机制的镇痛药物可以获得协同的镇痛效果，降低不良反应的发生率。在中、大型手术后，NSAID复合阿片类药物可明显减少阿片类药物的用量。
小儿骨科手术后疼痛剧烈，对疼痛可产生明显的应激反应，表现为血浆肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、胰高血糖素增高而胰岛素降低，不利于手术后康复，甚至可以增加术后并发症。完善的术后镇痛可明显降低手术麻醉引起的全身应激反应，因此，对小儿疼痛必须进行治疗。曲马多是人工合成的阿片受体激动剂,与μ受体亲和力最高而发挥镇痛作用，其作用机理一方面可能是抑制脊髓5-羟色胺（5-HT） 和去甲肾上腺素（NE） 的重摄取，使突触间的去甲肾上腺素增加，从而抑制传入神经末梢物质的释放，5-HT也通过脊髓的特异受体减弱机体对伤害性刺激的感受,提高痛阈。临床使用剂量对呼吸循环无抑制作用。但也有文献报道应用曲马多后病人出现恶心、眩晕、嗜睡、呕吐和口干等，其发生率约为 １％～3%
3 慢性骨科疼痛的药物治疗
非酸类的代表药为乙酰氨基酚(acetaminophen)，pKa为中性，血浆蛋白结合率低，全身均匀分布，仅有解热镇痛作用，几无抗炎作用，肾毒性低，胃肠道不良反应小，是急慢性疼痛治疗的重要药物。乙酰氨基酚抑制周围和脊髓前列腺素释放，并对有脊髓镇痛作用的血清素有一定效应。它和其它NSAIDs药物均可减少中枢一氧化氮(NO)产生，但仅有乙酰氨基酚可以抑制COX3同工酶。乙酰氨基酚加NSAIDs在多种动物和人体表现协同作用。乙酰氨基酚易于透过血脑屏障，故有中枢和外周双重作用。其严重不良反应少，但可能导致肝脏毒性。
乙酰氨基酚、氯诺昔康、酮洛酸、酮洛芬和双氯酚酸是目前少数可用于静脉注射的NSAIDs类药物。乙酰氨基酚可口服、直肠或静脉给药。剂量：单一药物镇痛时，1g/6h;在肝功能不全或用酶P-450诱导药(如抗惊厥药)时，剂量每天不超过4g;与NSAIDs合用剂量每天不超过4 g;直肠给药吸收较慢且不稳定，首剂不小于2 g，继之1 g/4h。
日间手术或中小手术后推荐使用乙酰氨基酚(1 g/6h)加NSAIDs类(如次氯酚酸100m g/4h，或酮洛酸，酮洛芬，吲哚美辛，氯诺昔康)。乙酰氨基酚+NSAIDs和乙酰氨基酚+可待因都表现为疼痛减轻更快，持续时间更长，不良反应减轻，而乙酰氨基酚+曲马多虽表现为镇痛作用增强，不良反应减轻却不明显。
4 术后镇痛模式
多模式镇痛: 发挥镇痛协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，提高对药物的耐受性,加快起效时间，延长镇痛时间。并可采取非药物干预措施，如疼痛教育、放松疗法（术前焦虑的轻重直接影响术后的疼痛）、音乐疗法、按摩疗法、冷冻压迫法（使局部血管收缩，血流减慢，毛细血管的渗透性降低，局部代谢减慢，耗氧量降低，肌肉的紧张度减弱，因而可以有效控制局部出血、减轻组织肿胀和控制疼痛）；及早开始镇痛：提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗；个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化，最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果。
超前镇痛是指在中枢及外周敏化达到最大程度之前即对伤害性刺激加以阻滞而达到术后止痛或减轻疼痛目的干预性措施，提高痛阈。实质是防止外周及中枢敏感化的发生，是阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导的一种镇痛治疗方法。超前镇痛可以明显降低甚至消除周围组织损伤后的中枢致敏作用。使术后镇痛药物用量减少，抑制神经可塑性的形成。其中心环节是镇痛措施应用的时点和时程。
参考文献
[1] 陈伟盛． 伤科接骨片在骨折治疗中的疗效分析[J]. 中国当代医药. 2010(20)．
[2] 高文学． 我院2005-2008年骨伤科用药分析[J]. 临床合理用药 2011（5）．
关键词：术后镇痛；药物治疗；镇痛模式
中图分类号：R683 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2012)06-0258-02
1 术后镇痛
镇痛泵在使用时有根细管和您的身体相连，请在手术后妥善保护好这根细管以防脱落及打折，如果细管脱落将会导致术后镇痛无法继续。
术后镇痛的药物配方是我们麻醉医师根据您的身体状况和病情配置的，术后镇痛是在相对安全的情况下尽量减轻或避免手术后产生的剧烈疼痛，故术后使用镇痛泵并不意味着手术后完全无痛，因为疼痛是由诸多因素导致的，还和个人对疼痛的耐受程度以及对镇痛药物的敏感度密切相關。手术放置在体内的内固定物会让您产生酸胀不适等症状，镇痛泵只对减轻术后疼痛有效，对该种不适不能消除，故不要压自控镇疼键来解除此种不适。
术后镇痛所使用的药物和其它所有药物都存在着恶心和呕吐的副作用，手术刺激本身以及其它原因也会降低恶心呕吐的阈值而引起恶心呕吐，因此在手术后镇痛有有可能会增加发生恶心，呕吐的发生率。
2 镇痛用药
舒芬太尼是芬太尼的衍生物，是一种强效的阿片类麻醉性镇痛药，其亲脂性约为芬太尼的2倍，对μ受体的亲和力是芬太尼的7～10倍，镇痛作用约为芬太尼的5～10倍。舒芬太尼单独应用于骨科手术后静脉镇痛，剂量需达到1.5μg/ml，流量2ml/h，效果确切，但呼吸抑制发生率高，需密切监护。
氯诺昔康是一种新型非甾体类抗炎镇痛药，通过抑制前列腺素的合成及激活神经内啡肽系统而发挥镇痛作用，其镇痛作用强，副作用小，因而备受推崇。有研究报道，氯诺昔康用于术后PCA的镇痛效应与吗啡接近。但氯诺昔康的镇痛作用存在封顶效应，单独应用往往不能缓解手术后早期的疼痛，需与阿片类药物联用，且可减少双方剂量，增强镇痛效果。
阿片类药物可以有效抑制中枢性疼痛，而非甾体类药物能够减轻炎性反应所造成的外周性疼痛，减轻术后免疫损伤和炎性反应。事实上，由小剂量阿片类镇痛药辅以非阿片类镇痛药如局麻药、非甾体类抗炎药(NSAID)组成的多模式或“平衡”术后镇痛技术越来越受欢迎。随着多模式联合镇痛技术的发展，联用不同作用机制的镇痛药物可以获得协同的镇痛效果，降低不良反应的发生率。在中、大型手术后，NSAID复合阿片类药物可明显减少阿片类药物的用量。
小儿骨科手术后疼痛剧烈，对疼痛可产生明显的应激反应，表现为血浆肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、胰高血糖素增高而胰岛素降低，不利于手术后康复，甚至可以增加术后并发症。完善的术后镇痛可明显降低手术麻醉引起的全身应激反应，因此，对小儿疼痛必须进行治疗。曲马多是人工合成的阿片受体激动剂,与μ受体亲和力最高而发挥镇痛作用，其作用机理一方面可能是抑制脊髓5-羟色胺（5-HT） 和去甲肾上腺素（NE） 的重摄取，使突触间的去甲肾上腺素增加，从而抑制传入神经末梢物质的释放，5-HT也通过脊髓的特异受体减弱机体对伤害性刺激的感受,提高痛阈。临床使用剂量对呼吸循环无抑制作用。但也有文献报道应用曲马多后病人出现恶心、眩晕、嗜睡、呕吐和口干等，其发生率约为 １％～3%
3 慢性骨科疼痛的药物治疗
非酸类的代表药为乙酰氨基酚(acetaminophen)，pKa为中性，血浆蛋白结合率低，全身均匀分布，仅有解热镇痛作用，几无抗炎作用，肾毒性低，胃肠道不良反应小，是急慢性疼痛治疗的重要药物。乙酰氨基酚抑制周围和脊髓前列腺素释放，并对有脊髓镇痛作用的血清素有一定效应。它和其它NSAIDs药物均可减少中枢一氧化氮(NO)产生，但仅有乙酰氨基酚可以抑制COX3同工酶。乙酰氨基酚加NSAIDs在多种动物和人体表现协同作用。乙酰氨基酚易于透过血脑屏障，故有中枢和外周双重作用。其严重不良反应少，但可能导致肝脏毒性。
乙酰氨基酚、氯诺昔康、酮洛酸、酮洛芬和双氯酚酸是目前少数可用于静脉注射的NSAIDs类药物。乙酰氨基酚可口服、直肠或静脉给药。剂量：单一药物镇痛时，1g/6h;在肝功能不全或用酶P-450诱导药(如抗惊厥药)时，剂量每天不超过4g;与NSAIDs合用剂量每天不超过4 g;直肠给药吸收较慢且不稳定，首剂不小于2 g，继之1 g/4h。
日间手术或中小手术后推荐使用乙酰氨基酚(1 g/6h)加NSAIDs类(如次氯酚酸100m g/4h，或酮洛酸，酮洛芬，吲哚美辛，氯诺昔康)。乙酰氨基酚+NSAIDs和乙酰氨基酚+可待因都表现为疼痛减轻更快，持续时间更长，不良反应减轻，而乙酰氨基酚+曲马多虽表现为镇痛作用增强，不良反应减轻却不明显。
4 术后镇痛模式
多模式镇痛: 发挥镇痛协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，提高对药物的耐受性,加快起效时间，延长镇痛时间。并可采取非药物干预措施，如疼痛教育、放松疗法（术前焦虑的轻重直接影响术后的疼痛）、音乐疗法、按摩疗法、冷冻压迫法（使局部血管收缩，血流减慢，毛细血管的渗透性降低，局部代谢减慢，耗氧量降低，肌肉的紧张度减弱，因而可以有效控制局部出血、减轻组织肿胀和控制疼痛）；及早开始镇痛：提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗；个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化，最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果。
超前镇痛是指在中枢及外周敏化达到最大程度之前即对伤害性刺激加以阻滞而达到术后止痛或减轻疼痛目的干预性措施，提高痛阈。实质是防止外周及中枢敏感化的发生，是阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导的一种镇痛治疗方法。超前镇痛可以明显降低甚至消除周围组织损伤后的中枢致敏作用。使术后镇痛药物用量减少，抑制神经可塑性的形成。其中心环节是镇痛措施应用的时点和时程。
参考文献
[1] 陈伟盛． 伤科接骨片在骨折治疗中的疗效分析[J]. 中国当代医药. 2010(20)．
[2] 高文学． 我院2005-2008年骨伤科用药分析[J]. 临床合理用药 2011（5）．