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【中图分类号】R472.2 【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2014）09
在临床工作中，抢救危重病人经常会遇到呼吸功能不全需要建立人工气道、呼吸机支持通气的情况。如何及时、快捷安全地完成这一操作，直接关系到患者抢救的成功与否。我们在实际工作中总结出一套新的经鼻盲探气管插管的方法，取得很好效果。现报告如下。
1 适应证
所有尚有自主呼吸的呼吸功能不全、需要建立人工气道呼吸机辅助通气的患者。特别是不能合作或不能平卧的患者更能体现它的优势。无呼吸的患者不适于本方法。
2 方法设想与操作
2.1 设想 传统的气管插管方法均需患者平卧，仰卧于床上，让患者配合于医生，但临床工作中有许多危重患者并非都能做到这一点，有的患者是端坐位、半卧位、侧卧位或直立位，同时由于病情所致并有躁动不配合现象。经口明视插管喉镜无法放入口中，强行的话会造成牙齿出血、脱落；强行平卧不但患者不配合，还可能导致出现病情加重，甚至呼吸循环骤停的危险。所以如何解决这一问题成为临床工作中抢救危重患者的一大难题。
气管插管术无非就是气管导管与口、咽、喉之间的协调关系，和患者的头部、颈部解剖关系密切，特别是经鼻盲探气管插管术无视野观察，只要导管与患者的（口鼻、咽部、喉部）颈部配合好，在呼吸音的引导下即能解决问题，实际与患者体位无关系。处于这种考虑我们在工作中大胆尝试并取得好的效果。（1）对于神志不清病情紧急者导管顶端涂少许石蜡油后直接插管，无需特殊处理；（2）神志清醒者，则需对鼻咽部表面麻醉、环甲膜注麻醉药，必要时加用神经安定镇痛处理后再行实施插管术，目的减轻疼痛引起的心血管反应；（3）对先行留置胃管的患者，可能由于胃管的原因而使操作成功率下降，部分病人需改明视插管，不得不加用镇静和肌松药诱导实施。
2.2 操作方法 （1）插管前准备：先用1%丁卡因双鼻腔喷雾表面麻醉，而后用浸有3%麻黄素的棉签经下鼻道插入后鼻孔，做"画圆"动作，使药物尽量与鼻孔粘膜接触，2-3min可重复上述操作。如时间允许可经环甲膜穿刺，用l%丁卡因2ml注入，麻醉气管及喉头，减少呛咳反射，5min后可实施插管术，备7.0-7.5mm的气管导管各一根（一般女7.0mm；男7.5mm）导管前端表面涂液体石蜡备用；（2）插管操作：患者保持舒适体位或坐或卧，清醒者操作前可注入氟芬合剂（氟哌定5mg；芬太尼0.1mg）2ml，5min后取导管与颜面垂直的方向由一侧鼻孔经下鼻道插入气管导管。当导管到达后鼻孔时有阻力消失感，继续推进经导管可听到呼吸气流的声音，在患者呼气相或吸气相呼吸气流最明显时顺势插入导管，如果导管插入顺利但无呛咳及气流说明导管进入食道，需患者头略向后仰；如插入导管阻力较大说明导管可能在梨状窝或声门的前壁，需调整患者头部向左右或后仰以便导管进入声门，此时患者出现呛咳或导管内有气流。调整导管深度在24-26cm固定，给气囊充气3-5ml防漏气和误吸。
3 结果
回顾性总结我院2013-2014年实施插管的l86例患者，一次性成功l69例，成功率90.8%。由于胃管等原因导致失败改明视插管者l7例，占9.2%。发生鼻粘膜损伤出血者35例，占l8.8%。
4 讨论
在临床工作中建立人工气道方法有多种[1]，如经口明视气管插管术、经鼻明视气管插管术、经鼻盲探气管插管术、气管切开术等。究竟用哪种方法适宜，需要依据患者的具体情况而定。像COPD加重期并呼吸衰竭患者宜用经鼻盲探气管插管术，不适宜气管切开术，否则，病情再次加重时不可能行多次气管切开，同时气管切开易加重感染；由于创伤、感染或复苏等因素造成的MODS早期呼吸衰竭宜采用经鼻盲探气管插管术，短期病情好转稳定后可行拔管，避免气管切开之痛；颈部术后气管塌陷或药物所致喉水肿窒息缺氧，宜紧急行经鼻盲探气管插管术，改善缺氧症状。而病情重、预计昏迷时间较长者宜行气管切开术。
本方法操作简单、快捷安全，对生理干扰小，特别是MODS早期呼吸衰竭患者，尽早行插管、呼吸机支持治疗非常适宜。解决了临床工作中特别是体位不合作的患者人工气道的建立问题。我们认为本方法的改进，扩大了经鼻盲探气管插管术的使用范围，提高了危重患者的抢救成功率，是值得推广借鉴的好方法。但需要注意如下情况：（1）熟悉颌面解剖及插管熟练程度，掌握插管方向及力度，切忌猛力、粗暴；（2）前期工作要充分，注意鼻腔的处理，减少出血和由于疼痛不配合现象；（3）口咽部痰液滞留较多者，可先行经鼻腔充分吸痰，再行处理和插管效果更好；（4）辅助应用神经安定镇痛术（NLA）对于清醒或躁动患者非常必要，可增强配合和减少心血管反应。
参考文献
[1]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第l版.北京：人民卫生出版社.1987.487-490
在临床工作中，抢救危重病人经常会遇到呼吸功能不全需要建立人工气道、呼吸机支持通气的情况。如何及时、快捷安全地完成这一操作，直接关系到患者抢救的成功与否。我们在实际工作中总结出一套新的经鼻盲探气管插管的方法，取得很好效果。现报告如下。
1 适应证
所有尚有自主呼吸的呼吸功能不全、需要建立人工气道呼吸机辅助通气的患者。特别是不能合作或不能平卧的患者更能体现它的优势。无呼吸的患者不适于本方法。
2 方法设想与操作
2.1 设想 传统的气管插管方法均需患者平卧，仰卧于床上，让患者配合于医生，但临床工作中有许多危重患者并非都能做到这一点，有的患者是端坐位、半卧位、侧卧位或直立位，同时由于病情所致并有躁动不配合现象。经口明视插管喉镜无法放入口中，强行的话会造成牙齿出血、脱落；强行平卧不但患者不配合，还可能导致出现病情加重，甚至呼吸循环骤停的危险。所以如何解决这一问题成为临床工作中抢救危重患者的一大难题。
气管插管术无非就是气管导管与口、咽、喉之间的协调关系，和患者的头部、颈部解剖关系密切，特别是经鼻盲探气管插管术无视野观察，只要导管与患者的（口鼻、咽部、喉部）颈部配合好，在呼吸音的引导下即能解决问题，实际与患者体位无关系。处于这种考虑我们在工作中大胆尝试并取得好的效果。（1）对于神志不清病情紧急者导管顶端涂少许石蜡油后直接插管，无需特殊处理；（2）神志清醒者，则需对鼻咽部表面麻醉、环甲膜注麻醉药，必要时加用神经安定镇痛处理后再行实施插管术，目的减轻疼痛引起的心血管反应；（3）对先行留置胃管的患者，可能由于胃管的原因而使操作成功率下降，部分病人需改明视插管，不得不加用镇静和肌松药诱导实施。
2.2 操作方法 （1）插管前准备：先用1%丁卡因双鼻腔喷雾表面麻醉，而后用浸有3%麻黄素的棉签经下鼻道插入后鼻孔，做"画圆"动作，使药物尽量与鼻孔粘膜接触，2-3min可重复上述操作。如时间允许可经环甲膜穿刺，用l%丁卡因2ml注入，麻醉气管及喉头，减少呛咳反射，5min后可实施插管术，备7.0-7.5mm的气管导管各一根（一般女7.0mm；男7.5mm）导管前端表面涂液体石蜡备用；（2）插管操作：患者保持舒适体位或坐或卧，清醒者操作前可注入氟芬合剂（氟哌定5mg；芬太尼0.1mg）2ml，5min后取导管与颜面垂直的方向由一侧鼻孔经下鼻道插入气管导管。当导管到达后鼻孔时有阻力消失感，继续推进经导管可听到呼吸气流的声音，在患者呼气相或吸气相呼吸气流最明显时顺势插入导管，如果导管插入顺利但无呛咳及气流说明导管进入食道，需患者头略向后仰；如插入导管阻力较大说明导管可能在梨状窝或声门的前壁，需调整患者头部向左右或后仰以便导管进入声门，此时患者出现呛咳或导管内有气流。调整导管深度在24-26cm固定，给气囊充气3-5ml防漏气和误吸。
3 结果
回顾性总结我院2013-2014年实施插管的l86例患者，一次性成功l69例，成功率90.8%。由于胃管等原因导致失败改明视插管者l7例，占9.2%。发生鼻粘膜损伤出血者35例，占l8.8%。
4 讨论
在临床工作中建立人工气道方法有多种[1]，如经口明视气管插管术、经鼻明视气管插管术、经鼻盲探气管插管术、气管切开术等。究竟用哪种方法适宜，需要依据患者的具体情况而定。像COPD加重期并呼吸衰竭患者宜用经鼻盲探气管插管术，不适宜气管切开术，否则，病情再次加重时不可能行多次气管切开，同时气管切开易加重感染；由于创伤、感染或复苏等因素造成的MODS早期呼吸衰竭宜采用经鼻盲探气管插管术，短期病情好转稳定后可行拔管，避免气管切开之痛；颈部术后气管塌陷或药物所致喉水肿窒息缺氧，宜紧急行经鼻盲探气管插管术，改善缺氧症状。而病情重、预计昏迷时间较长者宜行气管切开术。
本方法操作简单、快捷安全，对生理干扰小，特别是MODS早期呼吸衰竭患者，尽早行插管、呼吸机支持治疗非常适宜。解决了临床工作中特别是体位不合作的患者人工气道的建立问题。我们认为本方法的改进，扩大了经鼻盲探气管插管术的使用范围，提高了危重患者的抢救成功率，是值得推广借鉴的好方法。但需要注意如下情况：（1）熟悉颌面解剖及插管熟练程度，掌握插管方向及力度，切忌猛力、粗暴；（2）前期工作要充分，注意鼻腔的处理，减少出血和由于疼痛不配合现象；（3）口咽部痰液滞留较多者，可先行经鼻腔充分吸痰，再行处理和插管效果更好；（4）辅助应用神经安定镇痛术（NLA）对于清醒或躁动患者非常必要，可增强配合和减少心血管反应。
参考文献
[1]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第l版.北京：人民卫生出版社.1987.487-490