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目的 调查北京市某三级甲等医院非计划再手术现状与存在的问题，分析发生的原因，并提出对策建议。方法 查询医院2019年发生的非计划再......
目的:在工业4.0技术支持的数据丰富的环境下,有效地利用价值流图（VSM）实现多品种、小批量生产。创新点:1.提出了一个利用VSM来激发传......
国内某核电厂1号机组发生了操纵员错误关闭1RRI公用负荷隔离阀导致乏燃料水池失去冷却的运行事件，本文运用故障树分析法对该事件原......
目的 分析某基层医院输血延误不良事件的根本原因，探讨改进措施，优化输血流程，保证患者输血安全。方法 回顾某基层医院输血延误不良事......
背景:随着人类老龄化趋势的加剧,脑卒中已成为严重危害全球中老年人健康的疾病之一。在我国,脑卒中因为发病率高且病死率高,每年需......
通过对1例非机械通气患者人工气道痰液堵塞致窒息事件进行RCA分析,确认事件发生根本原因.针对性制定并实施措施如下:完善呼吸危重......
目的分析老年患者跌倒的根本原因，探讨相应的对策并结合平衡功能、膝关节强化训练，降低老年患者的跌倒发生率。方法首先利用根本原因......
期刊
目的了解根源分析法(RCA)在我国医院管理中的研究与应用现状。方法制定检索策略和纳入标准，检索相关数据库，筛选文献并从6个方面进行......
对1例计时尿标本采集不良事件进行根本原因分析,从事件回顾、原因分析、制定并实施改善计划,避免计时尿标本采集相关的不良事件再......
介绍了轧盖机、轧盖及轧盖工序人员的概念,GMP对轧盖的要求及轧盖产品合格率的计算方法。采用根本原因分析法,通过对轧盖产品合格......
摘 要 目的：介绍制药企业实施偏差管理的方法与必要性。方法：结合新版MHRA超标/超常调查指南以及ISPE-PDA根本原因分析工具，对制药企......
目的:分析影响生物安全实验室压力蒸汽灭菌器灭菌质量的根本原因,提出对应的解决方案。方法:分析脉动真空压力蒸汽灭菌器的基本原......
目的探讨根本原因分析(Root cause analysis,RCA)方法在医院患者满意度管理中的作用。方法应用RCA方法对广东省某三甲医院2019年第......
为降低信息安全系统软件的缺陷率,对现有基于根本原因分析的缺陷预防模型进行优化,引入漏测缺陷分析方法,采用拓深拓宽分析来检查......
对1例手术患者身份识别错误事件进行根本原因分析,按照定义问题与资料收集,识别可能原因,剖析根本原因,制定并执行改善计划的步骤,......
目的 总结分析手术室患者发生压力性损伤的原因,并探讨相应的护理对策.方法 回顾性分析了2019年1月～2020年9月我院手术室患者发生压......
<正>建立RCA小组,对我院急诊科1例酒精过量患者的暴力伤医事件进行回顾性分析,利用根本原因分析法,通过头脑风暴、文献回顾及鱼骨......
会议
为应对新形势下核电厂面临的各种挑战,持续提高核电质量管理的有效性,创建了以业绩为核心的质量保证评价体系,并予以应用建立了质......
核电厂施工质量问题的发生直接影响核电厂的施工进度,造成经济损失,有时甚至会对人员的生命安全造成影响,如何从根本上分析质量问......
将根本原因分析法(root cause analysis,RCA)应用于1例腹腔镜曲罗卡丢失的原因分析,确认根本原因,制定改进方案.认为能够找到系统......
人因事故作为人机系统的最主要事故源,对系统安全有着重要的影响。文章探讨了人因失误的基本特征,介绍了人因事件根本原因分析方法......
门诊检验回报时间不仅仅体现了一所医院实验室部门的技术与管理,更重要的是反映出一所医院门诊患者就医过程的质量管理水平.因此,......
现代企业必须具有高的生产水平,同时要有低的维修费用、高的安全绩效和严格的环境标准.可靠性一词是作为达到这些目标的一种方法提......
目的 分析我院8年间61例住院患者发生跌倒的根本原因,制定改进对策,进一步防范患者跌倒的发生.方法 对2007~2014年我院住院患者发......
目的 对住院患者满意度调查不满意项目的根本原因进行分析并制定对策,应用PDCA管理持续追踪,以达到提高护理服务满意度、提升护理......
目的:运用根本因分析法(root cause analysis RCA),提高医务人员多重耐药菌(简称MDRO)医院感染防控能力,降低多重耐药菌医院感染发......
本文针对高职院校中外合作办学建筑工程类专业存在的问题进行探究,以根本原因分析法为工具从典型案例的现象入手并找出影响该类合......
目的:通过对1例实习护士给药错误事件的分析,介绍源于根本原因分析法(RCA)基础上的RCA2在科室发生实习护士给药错误中的应用.方法 ......
摘 要 目的 分析住院患者留置导尿漏尿的根本原因，采取针对性预防措施。方法 将2013年1月-2014年12月在院内留置导尿过程中漏尿的20......
目的加强消毒供应中心妇科窥阴器的清洗质量管理,降低清洗不合格率.方法成立质量管理小组,统计清洗工作量及各项清洗工作质量评价......
通过详细的系统化、逻辑化、客观化和规范化的病例分析,找出产生压疮的根本原因,并通过制定合理的护理措施彻底消除这些根本原因,......
通过对1例手术病人漏输血事件进行RCA分析，从系统层面剖析护理不良事件的根本原因，提高了处理问题的分析能力，科学的辨识事件发生的根......
目的 探讨肿瘤护理的管理方法,提出护理管理对策,控制和降低风险,达到安全护理的目的.方法 通过对非惩罚性自愿上报系统呈报的不良......
目的:分析住院男性精神病患者发生攻击行为的根本原因,为制定针对性预防措施提供依据。方法:选取2014年1-12月在我院发生攻击行为......
针对太山河水体黑臭问题,对上游至大坝河段、支流及沿河污染进行了调查;结合水质监测、污染物同源性分析、主要污染源分析,利用根......
某AP1000型核电厂在主给水丧失手动停堆后S信号自动触发,在恢复机组状态期间操纵员人因失误多次导致安全系统动作,并出现了堆芯出......
HY核电项目引入美国西屋公司非能动AP1000三代核电技术,具有精简系统、设备,提高系统性能等作用.本文对项目整体进度管理体系架构......
对1例晨间集中静脉血标本采集错误事件展开根本原因分析。通过原因挖掘,从建立晨间集中静脉血标本采集质量三级督导及考核机制,规......
应用根本原因分析法（RCA）总结了住院患者跌倒的原因,探讨患者安全和病房风险管理的防范对策。患者跌倒原因包括组织系统缺陷34例,占7......
对田湾核电站某种类型的380V开关触头烧毁事件进行了根本原因分析。通过大量的试验验证了开关触头烧毁事件的几点原因，并提出了改进......
<正>根本原因分析法（RCA）是一种回溯性失误分析方法。使用目标是降低解决问题的成本;找出问题的根本原因;找到问题解决办法;制定预防......
目的分析住院患者发生跌倒的原因及特点,探讨减少住院患者跌倒的发生,提高患者安全的有效管理.方法：对8 例发生跌倒的患者进行回顾......
随着社会的进步和医疗卫生事业的飞速发展，护理问题越来越引起人们的重视，已成为衡量医院综合实力和服务质量的重要指标。护理不良事......
目的对我院消毒供应中心护理质量进行持续改进。方法搜集我院消毒供应中心的资料数据,结合上级质控部门的专项检查反馈的结果,对我......
针对传统基于需求的软件测试技术架构存在因需求质量导致漏测问题,提出了一种新的基于根本原因分析的软件测试技术架构,对基于需求......
目的 减少心外科未服药到口现象的发生,提高护理质量,确保用药安全。方法 成立质控小组,应用根本原因分析法进行口服药的管理,即对......
目的探讨住院患者跌倒发生的风险因素及管理。方法应用根本原因分析法（RCA）对2009年1月至2012年12月期间的62例住院患者跌倒个案进行......
使用根本原因分析（root cause anlysis，RCA）作为患者安全研究的工具，模拟RCA，探讨医院医疗设备之患者安全议题。采用事件分类法以评估个......
目的：探讨根本原因分析在提高门诊药房药学服质量管理中的应用效果。方法：回顾2013年1月～2014年1月门诊药房药学服务中存在的问题，应用......
