研究背景危重患者的疼痛普遍存在。多数危重患者对入住ICU期间的经历存在不良记忆,其中各种操作引起疼痛是主要不良记忆之一。一些常规护理措施如拔除引流管、伤口护理、深呼吸、咳嗽练习、吸痰操作、变换体位等均会给危重患者造成疼痛。未有效控制的疼痛可能导致多器官并发症、持续慢性疼痛甚至焦虑等不良后果。准确的评估是有效实施疼痛管理的基础。患者主诉是疼痛评估的金标准,但多数危重患者由于意识障碍、气管插管等因素不能自我表达所体验到的疼痛。美国疼痛治疗护理协会推荐对无法自我表达的危重患者可以使用行为观察类疼痛评估工具。常用于不能言语危重患者疼痛评估的行为指标主要有面部表情、身体活动、身体姿势、发声反应及机械通气顺应性等。目前已研制有数个工具用于成人危重患者的非言语疼痛评估,其中应用最广泛的是重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool, CPOT)和行为疼痛量表(Behavioral Pain Scale, BPS)。CPOT由加拿大Gelinas等于2006年设计,用于ICU心外科术后患者的疼痛评估,具有较好的信度和效度。BPS由法国Payen等于2001年设计,用于气管插管患者的疼痛评估,Chanques等于2009年修改后形成可用于非气管插管危重患者的BPS-NI (BPS for non-intubated)。中国大陆和台湾均有研究报道评价CPOT和BPS用于气管插管危重患者的疼痛评估,但BPS及用于非气管插管患者的BPS-NI均未见报道。本研究目的在于评价中文版重症监护疼痛观察工具(CPOT)和行为疼痛量表(BPS)用于评估危重患者疼痛性与非疼痛性护理操作时的信度和效度,为危重患者疼痛评估提供有效的工具。研究方法(一)研究对象选择2013年10月至2014年1月入住某三级综合医院重症医学科ICU的危重患者作为研究对象。入选标准：年龄≥18岁,入住ICU≥24h,常规护理措施中包括气道内吸痰和无创血压测量。排除标准：诊断为重症肌无力或重型颅脑损伤；使用肌松剂或冬眠合剂或用药后未恢复的患者；深昏迷；深度镇静；处于病情突变期,如突发呼吸或心跳骤停等。(二)研究工具(1)疼痛评估工具1)重症监护疼痛观察工具(CPOT)重症监护疼痛观察工具包括面部表情、身体活动、肌肉紧张度和通气顺应性或发声等4个条目,其中,“通气顺应性”和“发声”分别用于气管插管患者和非气管插管患者。每个条目有3种描述,根据患者的反应情况分别评为0-2分,量表总分为0-8分。2)行为疼痛量表(BPS)行为疼痛量表(BPS)分为用于机械通气患者的原BPS和用于非机械通气的BPS-NI,包括面部表情、上肢活动和通气顺应性或发声等3个条目,其中,“通气顺应性”和“发声”分别用于气管插管和非气管插管患者。每个条目有4种描述,根据患者的反应情况分别评为1～分,量表总分为3～12分。(2)病情危重程度评估急性生理和慢性健康评分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, APACHEⅡ)由Knaus于1985年修订。评估内容包括三部分：①急性生理评分；②年龄评分；③慢性健康评分。总分0-71分,分值越高患者病情越重,死亡危险性越高。(3)镇静程度评估Ramsay镇静量表(Ramsay Sedation Scale, RSS)由Ramsay于1974年设计,是临床上广泛用于评估患者镇静水平的量表之一。该量表将镇静水平分为6个等级,从1级的清醒到6级无反应评价患者的不同镇静状态。(三)研究步骤(1)病历查阅查阅病历筛选符合条件的危重患者,并获取其人口统计学资料和临床信息,包括ID号、性别、年龄、是否机械通气、是否正在使用镇痛药、是否正处于镇静状态及其镇静程度的RSS镇静评分、APACHE Ⅱ评分、当前意识状态等。(2)行为观察疼痛评估将危重患者常规护理中的气道内吸痰(经鼻或气管内吸痰)和无创血压测量两项护理操作分别视为疼痛性干预措施(P)和非疼痛性干预措施(NP),使用CPOT和BPS分别评估研究对象在两项护理操作前和操作过程中的行为表现,不对研究对象施加其他干预措施。选取1名ICU护士作为研究助手,经过培训和考核后与研究者同时对危重患者进行疼痛评估。责任护士在危重患者有需求时实施以上护理操作,评估者分别观察危重患者在疼痛性操作前的静息状态(P0)、疼痛性操作过程中(P1)和非疼痛性操作前静息状态(NPo)、非疼痛性操作过程中(NP1)的行为反应。同一例患者接受两种操作先后顺序根据便利性原则选择,两种操作间隔时间(前一项操作结束至后一个操作开始)均大于0.5h但不超过4h,以避免不同操作对患者的行为表现产生影响,并保证准确性及便于实施。(3)结果记录每次评估可获得CPOT和BPS各4个疼痛评估结果。评估者对危重患者在不同时机的行为表现进行观察后,根据两个量表各个条目不同等级的评估要点,将两个行为观察疼痛评估工具各个条目的得分及疼痛评估总分记录在《危重患者行为观察疼痛评估记录单》中。(四)统计分析量表的内部一致性信度使用Cronbach a系数评价；并使用Pearson相关系数评价量表的重测信度；不同评估者间一致性采用Kappa系数k表示。通过Mann-Whitney非参数检验比较不同操作的操作前静息状态与操作过程中的疼痛评估得分差异是否显著、疼痛性操作过程中和非疼痛性操作过程中的评分差异是否显著评价量表的判别效度。两个量表之间的关联使用Pearson相关分析,并采用Bland-Altman图法比较两个量表的一致性。分别计算两个量表在不同疼痛临界值情况下对患者疼痛情况判断的一致率。研究结果共纳入126例患者,完成117例患者152份有效疼痛评估,获得608份疼痛评估数据。其中,男性84例(71.8%),女性33例(28.2%),年龄57.97±16.31岁(18～89岁)。评估时使用机械通气患者65例(55.6%),使用镇痛药物患者40例(34.2%),使用镇静药物患者24例(20.5%)。RSS镇静评分平均3.58±0.97分(2-5分),APACHE II评分平均23.28±6.63分(7-39分)。(一)量表信度(1)量表内部一致性用于危重患者疼痛评估时,CPOT内部一致性Cronbach a系数0.795,用于气管插管患者和非气管插管患者分别为0.785和0.812。BPS内部一致性Cronbachα系数0.791,用于气管插管患者和非气管插管患者分别为0.781和0.812。(2)组内相关系数危重患者CPOT疼痛评分在P0、P1、NP0、NP1等四个时机的组内相关系数ICC为0.859；危重患者BPS疼痛评分在四个时机的ICC为0.803。(3)重测信度危重患者在疼痛性护理操作前与非疼痛性护理操作前的CPOT评分Pearson相关系数r为0.942,P<0.001；疼痛性护理措施前与非疼痛性护理措施前的BPS评分Pearson相关系数r为0.922,P<0.001。(4)评估者间信度CPOT的评估者间一致性Kappa系数k为0.973,用于气管插管和非气管插管患者时分别为0.985和0.955,P<0.001；BPS的评估者间一致性k为0.955,用于气管插管和非气管插管患者时分别为0.939和0.977,P<0.001。(二)量表效度研究对象在不同时机使用CPOT的评分为1.66±1.87分(0～8分),使用BPS量表的评分为4.70±2.10分(3～11分)。在疼痛性操作过程中(P1)和非疼痛性操作过程中(NP1),使用CPOT评估的危重患者疼痛得分之间存在显著性差异,Z=-14.352,P<0.001；两种操作过程中使用BPS评估的疼痛得分之间也存在显著性差异,Z=-14.440,P<0.001。在疼痛性操作前静息状态(P0)和操作过程中(P1),使用CPOT评估的危重患者疼痛得分之间存在显著性差异,Z=-14.183,P<0.001；两个时机使用BPS评估的疼痛得分之间也存在显著性差异,Z=-14.468,P<0.001。在非疼痛性操作前静息状态(NP0)和操作过程中(NP1),使用CPOT评估的危重患者疼痛得分之间的差异不显著,Z=-1.207,P>0.05；两个时机使用BPS评估的疼痛得分之间的差异不显著,Z=-1.845,P>0.05。(三)两个量表的比较使用CPOT量表评估的危重患者疼痛得分与使用BPS评估的疼痛得分之间具有显著的相关性,Pearson相关系数r=0.949, P<0.001. Bland-Altman图比较两种评估方法,95%以上的散点位于一致性界限范围内。(四)量表临界值分别将CPOT以≥2分、≥13分为疼痛临界值, BPS以≥4分、≥5分、≥6分和≥7分为疼痛临界值,并计算不同疼痛临界值时两个量表判断的患者疼痛情况的一致率,结果显示以CPOT≥2分和BPS≥5分时,两者对患者疼痛的判断结果一致率最高,达到95.9%,此时CPOT与BPS判断为疼痛的患者分别有259例(42.6%)和244例(40.1%)。研究结论重症监护疼痛观察工具(CPOT)与行为疼痛量表(BPS)用于中国危重患者疼痛评估具有较好的信度和效度。两个量表之间强烈相关且对危重患者疼痛评估具有良好的一致性。重症监护疼痛观察工具(CPOT)与行为疼痛量表(BPS)均可作为危重患者疼痛评估实践选择使用的工具。