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背景与目的：
肺癌组织程序性死亡配体-1（Programmed Death Ligand-1，PD-L1）表达水平不仅是PD-1/PD-L1抑制剂最主要的疗效预测生物标志物之一，还可能影响肺癌患者的生存预后和表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂（Ep idermal Growth Factor Receptor-Tyrosine Kinase Inhibitors，EGFR-TKIs）靶向治疗的疗效。然而，肺癌组织PD-L1在不同临床病理特征人群中表达特点存在争议，此外，PD-L1表达水平能否影响肺腺癌患者化疗疗效，目前相关文献报道较少。本研究旨在分析PD-L1在不同临床病理特征人群中的表达特点，初步探讨了其对肺腺癌患者生存的影响，并重点讨论其对培美曲塞为基础的化疗疗效的影响及其潜在机制。
方法：
第一部分 肺腺癌组织中PD-L1的表达情况及其对晚期肺腺癌患者培美曲塞化疗疗效的影响
1、收集2015年10月至2018年12月于西部战区总医院确诊为肺腺癌患者185例，其中包括51例一线接受培美曲塞为基础化疗的晚期肺腺癌患者。采用免疫组化分别检测肺腺癌组织中PD-L1和培美曲塞疗效预测生物标志物-胸苷酸合成酶（Thymidylate Synthase，TS）的表达情况；
2、采用卡方检验分析PD-L1在不同临床病理特征人群中的表达特点；Kaplan-Meier法绘制患者的生存曲线；采用Log-Rank检验和COX回归模型分析影响患者总生存（Overall Survival，OS）的临床病理因素；采用Log-Rank检验分别分析PD-L1和TS对51例一线接受培美曲塞为基础化疗的晚期肺腺癌患者的无疾病进展生存（Progression Free Survival，PFS）的影响；第二部分肺腺癌组织和肺腺癌细胞系中PD-L1与TS表达的相关性分析
1、采用免疫组化分别检测肺腺癌组织中PD-L1和培美曲塞疗效预测生物标志物TS的表达情况。采用Spearman相关性检验分析肺腺癌组织中PD-L1表达与TS表达的相关性；
2、采用Western Blot及RT-qPCR分别检测6种肺腺癌细胞系中PD-L1和TS的蛋白和mRNA表达水平。采用Pearson相关性检验分析PD-L1和TS在蛋白表达水平及mRNA表达水平的相关性；
结果：
第一部分 肺腺癌组织中PD-L1的表达情况及其对晚期肺腺癌患者培美曲塞化疗疗效的影响
1、肺腺癌组织中PD-L1阳性表达（PD-L1 TPS≥1%）率为33.5%（62/185），在癌组织病理低分化组（33.3%vs.11.1%，χ2=4.200，p＜0.05）、高增殖活性组（Ki-67≥15%）（40.5%vs.20.3%，χ2=7.653，p＜0.05）、淋巴结转移阳性组（38.4%vs.19.1%，χ2=5.835，p＜0.05）、EGFR驱动基因突变组（58.2%vs.21.3%，χ2=15.374，p＜0.05）患者中PD-L1阳性表达率更高。
2、全组患者治疗过程中均未接受过免疫检查点抑制剂治疗，PD-L1表达阴性组患者OS显著优于PD-L1表达阳性组患者（mOS：23.9个月vs.12.7个月，Log-Rank=7.859，p＜0.05）；多因素分析提示TNM分期为ⅢB-Ⅳ期（Ⅰ-ⅢA vs.ⅢB-Ⅳ：HR=13.547，95%CI：5.451-33.671，p＜0.05）和PD-L1阳性表达（Negativevs. Positive：HR=3.397，95%CI：1.346-8.578，p＜0.05）是影响患者总生存的独立危险因素。
3、在51例一线接受培美曲塞为基础化疗的晚期肺腺癌患者中，PD-L1表达阳性组患者的客观有效率（Objective Response Rate，ORR）为20.0%，疾病控制率（Disease Control Rate，DCR）为60.0%，与PD-L1表达阴性组患者相比无显著差异（ORR：20.0%vs.35.5%，χ2=1.404，p=0.236; DCR：60.0%vs.80.6%，χ2=2.602，p=0.107）。PD-L1表达阴性组患者的PFS显著优于PD-L1表达阳性组患者（mPFS：5.6个月vs.4.1个月，Log-Rank=5.406，p＜0.05），两组患者OS无显著差异（mOS：15.9个月vs.12.7个月，Log-Rank=0.525，p=0.469）。
4、在51例一线接受培美曲塞为基础化疗的晚期肺腺癌患者中，TS表达阳性组患者ORR与TS表达阴性组患者无显著统计学差异（ORR：16.7%vs.40.7%，χ2=3.547，p=0.060）。但TS表达阳性组患者的DCR显著劣于TS表达阴性组患者（DCR：54.2%vs.88.9%，χ2=7.692，p＜0.05）。TS表达阳性组患者的PFS显著劣于TS表达阴性组患者（mPFS：4.1个月vs.6.9个月，Log-Rank=9.471，p＜0.05），两组患者OS无显著差异（mOS：12.4个月vs.15.9个月，Log-Rank=0.647，p=0.421）。
第二部分 肺腺癌组织和肺腺癌细胞系中PD-L1与TS表达的相关性分析
1、在51例一线接受培美曲塞为基础化疗的晚期肺腺癌患者中，患者肺腺癌组织PD-L1表达与TS表达呈显著正相关性（ rs=0.691， p＜0.001）；将研究对象扩展到包括不同肿瘤分期和一线治疗模式的185例全组肺腺癌患者后，肺腺癌组织PD-L1表达与TS表达仍呈显著正相关（rs=0.588，p＜0.001）。
2、在包括A549、H1437在内的6种肺腺癌细胞系中，PD-L1与TS在蛋白水平和mRNA水平的表达均呈显著正相关性（蛋白表达水平：rs=0.899，p＜0.05；mRNA表达水平：rs=0.861，p＜0.05）。
结论：
1、肺癌腺组织PD-L1在癌组织病理低分化组、高增殖活性组（Ki-67≥15%）、淋巴结转移阳性组及EGFR驱动基因突变组患者中具有更高的阳性表达率。肿瘤组织PD-L1的表达与年龄、性别、吸烟指数、T分期、是否存在远处转移及TNM分期临床病理特征无关。
2、在未接受过免疫治疗的人群中，TNM分期为ⅢB-Ⅳ期及PD-L1阳性表达是影响患者总生存的独立危险因素。PD-L1表达阳性患者其OS显著劣于PD-L1表达阴性患者。
3、在一线接受培美曲塞为基础化疗的晚期肺腺癌患者中，PD-L1表达阳性患者的PFS较PD-L1表达阴性患者显著缩短，提示PD-L1表达可能作为晚期肺腺癌患者培美曲塞为基础化疗的潜在疗效预测生物标志物。
4、PD-L1和TS的表达不论在肺腺癌组织水平还是细胞系水平均存在显著相关性，这可能是PD-L1表达影响肺腺癌患者一线接受培美曲塞为基础化疗疗效的潜在原因之一。
肺癌组织程序性死亡配体-1（Programmed Death Ligand-1，PD-L1）表达水平不仅是PD-1/PD-L1抑制剂最主要的疗效预测生物标志物之一，还可能影响肺癌患者的生存预后和表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂（Ep idermal Growth Factor Receptor-Tyrosine Kinase Inhibitors，EGFR-TKIs）靶向治疗的疗效。然而，肺癌组织PD-L1在不同临床病理特征人群中表达特点存在争议，此外，PD-L1表达水平能否影响肺腺癌患者化疗疗效，目前相关文献报道较少。本研究旨在分析PD-L1在不同临床病理特征人群中的表达特点，初步探讨了其对肺腺癌患者生存的影响，并重点讨论其对培美曲塞为基础的化疗疗效的影响及其潜在机制。
方法：
第一部分 肺腺癌组织中PD-L1的表达情况及其对晚期肺腺癌患者培美曲塞化疗疗效的影响
1、收集2015年10月至2018年12月于西部战区总医院确诊为肺腺癌患者185例，其中包括51例一线接受培美曲塞为基础化疗的晚期肺腺癌患者。采用免疫组化分别检测肺腺癌组织中PD-L1和培美曲塞疗效预测生物标志物-胸苷酸合成酶（Thymidylate Synthase，TS）的表达情况；
2、采用卡方检验分析PD-L1在不同临床病理特征人群中的表达特点；Kaplan-Meier法绘制患者的生存曲线；采用Log-Rank检验和COX回归模型分析影响患者总生存（Overall Survival，OS）的临床病理因素；采用Log-Rank检验分别分析PD-L1和TS对51例一线接受培美曲塞为基础化疗的晚期肺腺癌患者的无疾病进展生存（Progression Free Survival，PFS）的影响；第二部分肺腺癌组织和肺腺癌细胞系中PD-L1与TS表达的相关性分析
1、采用免疫组化分别检测肺腺癌组织中PD-L1和培美曲塞疗效预测生物标志物TS的表达情况。采用Spearman相关性检验分析肺腺癌组织中PD-L1表达与TS表达的相关性；
2、采用Western Blot及RT-qPCR分别检测6种肺腺癌细胞系中PD-L1和TS的蛋白和mRNA表达水平。采用Pearson相关性检验分析PD-L1和TS在蛋白表达水平及mRNA表达水平的相关性；
结果：
第一部分 肺腺癌组织中PD-L1的表达情况及其对晚期肺腺癌患者培美曲塞化疗疗效的影响
1、肺腺癌组织中PD-L1阳性表达（PD-L1 TPS≥1%）率为33.5%（62/185），在癌组织病理低分化组（33.3%vs.11.1%，χ2=4.200，p＜0.05）、高增殖活性组（Ki-67≥15%）（40.5%vs.20.3%，χ2=7.653，p＜0.05）、淋巴结转移阳性组（38.4%vs.19.1%，χ2=5.835，p＜0.05）、EGFR驱动基因突变组（58.2%vs.21.3%，χ2=15.374，p＜0.05）患者中PD-L1阳性表达率更高。
2、全组患者治疗过程中均未接受过免疫检查点抑制剂治疗，PD-L1表达阴性组患者OS显著优于PD-L1表达阳性组患者（mOS：23.9个月vs.12.7个月，Log-Rank=7.859，p＜0.05）；多因素分析提示TNM分期为ⅢB-Ⅳ期（Ⅰ-ⅢA vs.ⅢB-Ⅳ：HR=13.547，95%CI：5.451-33.671，p＜0.05）和PD-L1阳性表达（Negativevs. Positive：HR=3.397，95%CI：1.346-8.578，p＜0.05）是影响患者总生存的独立危险因素。
3、在51例一线接受培美曲塞为基础化疗的晚期肺腺癌患者中，PD-L1表达阳性组患者的客观有效率（Objective Response Rate，ORR）为20.0%，疾病控制率（Disease Control Rate，DCR）为60.0%，与PD-L1表达阴性组患者相比无显著差异（ORR：20.0%vs.35.5%，χ2=1.404，p=0.236; DCR：60.0%vs.80.6%，χ2=2.602，p=0.107）。PD-L1表达阴性组患者的PFS显著优于PD-L1表达阳性组患者（mPFS：5.6个月vs.4.1个月，Log-Rank=5.406，p＜0.05），两组患者OS无显著差异（mOS：15.9个月vs.12.7个月，Log-Rank=0.525，p=0.469）。
4、在51例一线接受培美曲塞为基础化疗的晚期肺腺癌患者中，TS表达阳性组患者ORR与TS表达阴性组患者无显著统计学差异（ORR：16.7%vs.40.7%，χ2=3.547，p=0.060）。但TS表达阳性组患者的DCR显著劣于TS表达阴性组患者（DCR：54.2%vs.88.9%，χ2=7.692，p＜0.05）。TS表达阳性组患者的PFS显著劣于TS表达阴性组患者（mPFS：4.1个月vs.6.9个月，Log-Rank=9.471，p＜0.05），两组患者OS无显著差异（mOS：12.4个月vs.15.9个月，Log-Rank=0.647，p=0.421）。
第二部分 肺腺癌组织和肺腺癌细胞系中PD-L1与TS表达的相关性分析
1、在51例一线接受培美曲塞为基础化疗的晚期肺腺癌患者中，患者肺腺癌组织PD-L1表达与TS表达呈显著正相关性（ rs=0.691， p＜0.001）；将研究对象扩展到包括不同肿瘤分期和一线治疗模式的185例全组肺腺癌患者后，肺腺癌组织PD-L1表达与TS表达仍呈显著正相关（rs=0.588，p＜0.001）。
2、在包括A549、H1437在内的6种肺腺癌细胞系中，PD-L1与TS在蛋白水平和mRNA水平的表达均呈显著正相关性（蛋白表达水平：rs=0.899，p＜0.05；mRNA表达水平：rs=0.861，p＜0.05）。
结论：
1、肺癌腺组织PD-L1在癌组织病理低分化组、高增殖活性组（Ki-67≥15%）、淋巴结转移阳性组及EGFR驱动基因突变组患者中具有更高的阳性表达率。肿瘤组织PD-L1的表达与年龄、性别、吸烟指数、T分期、是否存在远处转移及TNM分期临床病理特征无关。
2、在未接受过免疫治疗的人群中，TNM分期为ⅢB-Ⅳ期及PD-L1阳性表达是影响患者总生存的独立危险因素。PD-L1表达阳性患者其OS显著劣于PD-L1表达阴性患者。
3、在一线接受培美曲塞为基础化疗的晚期肺腺癌患者中，PD-L1表达阳性患者的PFS较PD-L1表达阴性患者显著缩短，提示PD-L1表达可能作为晚期肺腺癌患者培美曲塞为基础化疗的潜在疗效预测生物标志物。
4、PD-L1和TS的表达不论在肺腺癌组织水平还是细胞系水平均存在显著相关性，这可能是PD-L1表达影响肺腺癌患者一线接受培美曲塞为基础化疗疗效的潜在原因之一。