背景和目的巴塞罗那分期（Barcelona Clinic Liver Cancer,BCLC）是国际上应用最广泛的肝癌分期系统,被欧洲肝脏研究学会（European Association for the Study of the Liver,EASL）、美国肝病研究学会（American Association for the Study of the Liver Disease,AASLD）等权威指南收录。BCLC B期的人群存在很大的异质性,肿瘤数目从2个到大于10个不等,肿瘤最大径从小于3cm到大于10cm不等,肝功能Child-Pugh分级包括了A级和B级。然而,指南推荐的BCLC B期肝癌的唯一标准治疗是经肝动脉化疗栓塞术（transarterial embolization,TACE）。研究显示,TACE术后的生存时间差异很大,中位生存时间是13个月到43个月,3年生存率是26%到66%。因此,并不是所有的BCLC B期肝癌人群都能从TACE中生存获益。近年来,随着影像学评估技术的发展以及外科手术技术的进步,越来越多的研究显示,肝切除（liver resection,LR）治疗经严格选择的部分中期肝癌,术后生存显著优于TACE治疗。但是,对于适合肝切除治疗的最佳人群问题尚未达成共识。因此,我们的这一项国内多中心的观察性研究,旨在探究BCLC B期肝癌中适合肝切除治疗和TACE治疗的各自最佳人群（第一部分）。TACE是不可切除肝癌最常见的治疗方式之一。改良的实体瘤疗效评价标准（modified response evaluation criteria in solid tumors,m RECIST）是指南推荐的应用于肝癌局部治疗和靶向治疗的疗效评估标准,也是肝癌III期临床试验中常用的替代观察终点。有研究表明,m RECIST影像学应答与生存相关,但是也有研究得出了相反的结论。笔者认为有以下原因:（1）既往研究中对于m RECIST影像学评估的时间点报道不一,有的采用首次TACE术后的影像学应答,有的采用多次TACE术后的影像学应答;（2）既往研究中纳入的人群不一,TACE治疗的人群包括了BCLC A期到C期的不可切除肝癌患者,而研究中并没有将人群分类。经过分析,我们发现肿瘤的影像学应答与患者的肿瘤负荷相关:对于肿瘤负荷越小的人群,肿瘤的客观应答率（objective response rate,ORR）越高,此时,首次TACE术后的影像学应答与生存相关;而对于肿瘤负荷越大的人群,首次TACE术后的ORR越低,患者需要多次TACE治疗。此时首次TACE术后的影像学应答的预后价值不显著,而多次TACE术后的影像学应答与生存相关。然而,根据不同肿瘤负荷分类,探究ORR对生存的预测价值的研究比较少。因此,本研究旨在评估首次TACE治疗不可切除肝癌后,m RECIST应答与预后的关系,并探究不同BCLC分期中,ORR与生存的相关性（第二部分）。方法1.回顾性纳入国内9家中心医院2009年10月-2018年10月期间接受肝切除或TACE治疗的BCLC B期肝癌患者659例。收集患者的基线情况和随访信息。使用KaplanMeier曲线和log-rank检验进行生存分析。采用Cox回归模型探究总生存的独立预测因子以及治疗方式的风险比值。进一步采用2个多因素模型来校正混杂因素。Model1包括治疗方式、单因素回归中显示与生存相关的变量（P＜0.1）以及有临床意义的变量。Model2包括治疗方式和倾向性评分,其中倾向性评分是利用Logistic回归模型计算得出的,该回归模型纳入的是单因素回归中显示与生存相关的变量（P＜0.1）以及有临床意义的变量。此外,多因素模型满足每1个自变量至少需要10个结局事件的原则。根据Bolondi分期、Kinki标准、中国肝癌分期（China Liver Cance,CNLC）分期和香港肝癌分期（Hong Kong Liver Cancer,HKLC）分期对人群进行分层分析,来控制混杂因素的干扰以及发现最佳人群。2.回顾性纳入2010年1月-2014年12月在我中心行TACE治疗连续的不可切除肝细胞肝癌患者190例。应用m RECIST标准评估TACE术后影像学应答,将完全缓解（complete response,CR）和（partial response,PR）患者定义为有应答组（objective response,OR）,将疾病稳定（stable disease,SD）和疾病进展（progressive disease,PD）定义为无应答组（non-objective response,non-OR）。使用Kaplan-Meier曲线和log-rank检验进行生存分析。利用Cox回归进行多因素预后分析。根据BCLC分期对人群分层分析。结果1.第一部分:1)中位年龄为56岁。HBV感染是主要的病因,占93%。肿瘤最大径的中位数是6.0 cm。LR组和TACE组肿瘤数目是2-3的比例分别是76%和46%（P＜0.001）。LR组的肝功能Child-Pugh评分、ALBI等级、肝硬化表现均优于TACE组（P＜0.001）。2)ECOG PS评分、肿瘤数目、肿瘤大小、甲胎蛋白和治疗方式是生存的独立预测因子。3)整体队列的中位生存时间是58.6（95%CI 46.9-70.4）个月,LR组和TACE组分别是77.7（95%CI 67.6-87.8）个月和34.8（95%CI 29.4-40.2）个月,切除组的生存显著优于TACE组（log-rank P＜0.001）。LR组的1年、3年和5年生存率分别是89.7%、75.9%和65.5%;TACE组是75.2%、48.4%和30.6%。4)亚分期的生存时间:（1）根据Bolondi分期:Bolondi B1和Bolondi B2期,LR组的生存显著优于TACE组（B1期和B2期的5年OS:81.1%vs 29.1%;57.0%vs33.6%）。而在Bolondi B3期,两组之间尚无统计学差异。（2）根据HKLC分期:在HKLC I期和HKLC II期人群中,LR组的生存依然显著优于TACE组（I期和II期人群5年OS:78.1%vs 44.4%;63.6%vs 29.4%）。而在HKLC III期中,两者之间的生存无显著统计学差异（5年OS:48.6%vs 28.1%）（3）根据Kinki标准:B1期和B2期人群中,LR组的生存获益均显著优于TACE组（B1期和B2期的5年OS:81.1%vs 29.1%;56.7%vs 32.0%）（4）根据CNLC分期:CNLC IIa期和IIb期人群中,均发现肝切除的生存获益显著优于TACE组（IIa期和IIb期5年OS:68.1%vs 36.9%;56.3%vs 27.2%）。5)LR组比TACE组的绝对风险降低率（absolute risk reduction,ARR）:根据Bolondi分期分层,肝切除相比于TACE的ARR在B1期（22.4%）最高,B2期次之（10.6%）。根据HKLC分期分层,I期的ARR（19.2%）最高,II期（12.3%）次之,III期（9.4%）最低。根据Kinki分期分层,B1期的ARR（22.4%）高于B2期（11.1%）。根据CNLC分期分层,IIa期的ARR（12.4%）略低于IIb期（15.1%）。2.第二部分:1)中位肿瘤大小为8.3 cm,单发肿瘤占64.2%。BCLC A期、AB期、B期和C期分别有22、49、33和86例。根据m RECIST标准,CR、PR、SD和PD的患者分别有39例、50例、67例和34例。总人群的m RECIST客观应答率为46.8%。2)OR组的生存明显高于non-OR组,中位生存时间分别为29.9个月和7.5个月（P＜0.001）。3)m RECIST应答、乙肝和门脉侵犯是影响患者生存的独立危险因素。4)分层分析结果显示:BCLC AB期人群中,OR与生存无显著相关性（HR=1.03,P=0.95）。而在BCLC B期（HR=4.55,P=0.04）和BCLC C期人群（HR=2.40,P=0.01）中,OR是影响患者生存的独立预后因子。结论1.第一部分:1)肝切除治疗肝功能Child-Pugh≤7分、ECOG PS≤1分的BCLC B期肝癌患者时,术后总生存优于TACE治疗。2)Bolondi B1期人群是肝切除治疗相比于TACE治疗生存获益最大的人群,应优先考虑肝切除治疗。3)随着亚分期越来越晚,肝切除治疗的绝对危险降低率越来越低。4)在HKLC III期人群中,两个治疗组之间的生存无显著统计学差异,肝切除和TACE都可以成为患者的治疗选择。2.第二部分:1)首次TACE治疗不可切除肝癌,术后早期m RECIST影像学应答和生存显著相关。2)在BCLC AB期,即单个大于5cm的肝癌人群中,早期影像学应答与生存无显著相关性。