论文部分内容阅读
研究背景与目的:尽管闭孔疝（obturator hernia,OH）是一种相对少见的腹外疝,但是容易继发嵌顿性肠梗阻及肠缺血而带来严重的不良后果。OH好发于体型瘦弱的老年女性,她们往往合并有心脏病、高血压、糖尿病、盆底功能障碍性疾病、恶性肿瘤等多种基础疾病,不仅给治疗带来困难,还会对预后产生不利影响。基础疾病严重的老年OH患者,对疼痛不敏感或者腹部症状被其它症状所掩盖,很容易导致肠梗阻进一步发展,肠缺血变得不可逆转,甚至出现穿孔、腹膜炎等,术后很容易出现严重并发症,且死亡率更高。因此对于合并多种基础疾病的老年OH患者,选择合适的手术时机和修补方式至关重要。女性骨盆和闭膜管解剖结构特殊,被认为是OH性别差异的主要原因,闭膜管解剖是理解OH发生发展的基础。闭孔动脉和静脉的起源、分支变异很大,吻合血管多样,尤其是静脉变异发生率很高。在腹股沟疝修补、骨盆骨折、耻骨截骨等耻骨后区域相关手术操作中,死亡冠血管损伤是不常见但具有潜在致命性的并发症,如果能术前识别血管起源和路径的解剖变异,对手术计划的制定和避免医源性血管并发症有非常重要的临床意义。多排螺旋CT（multidetector computed tomography,MDCT）诊断OH的敏感性和特异性很高,被认为是诊断OH的金标准影像,可多角度显示闭膜管和OH内容物、并能准确评价继发性肠梗阻、肠缺血及闭膜管血管变异。本研究采用MDCT及多种后处理技术,围绕闭膜管解剖和OH影像进行如下探讨:（1）获取闭膜管MDCT影像解剖学数据,比较不同年龄和性别闭膜管影像解剖学差异,探索OH可能的发生机制;（2）统计死亡冠的发生率,评价其年龄、性别差异,观测死亡冠血管的直径和位置,并阐述其解剖学构型;（3）评价OH的临床和MDCT特征,并探索其与OH继发肠梗阻相关的危险因素。材料和方法:第一部分:成人正常闭膜管MDCT影像解剖学研究1.研究对象:回顾性分析2021年2月至2021年5月行全腹部、盆腔或胸部+全腹部MDCT检查的240名成人影像学数据,根据受试者年龄段分为18～29、30～39、40～49、50～59、60～69及70岁以上共6组,分别标记为1～6组,每组男、女各20例。2.MDCT检查:所有影像数据采集在64排或256层MDCT机上进行,扫描方法包括平扫、动脉期（25s）和门静脉期（55s）双期增强扫描。3.影像分析:将MDCT平扫和增强扫描原始数据传输至ADW 4.3后处理工作站行多平面重组（multi-planar reformations,MPR）显示闭膜管,最大密度投影（maximum intensity projection,MIP）和容积再现（volume rendering,VR）显示目标血管。观测指标包括闭膜管倾斜方向、倾斜角、内外口形态、闭膜管脂肪含量、闭膜管长度、内外口径及面积,同时观测闭膜管血管的起源、分支变异和吻合情况,变异血管的直径和位置。4.统计学分析:比较闭膜管倾斜方向、倾斜角、闭膜管脂肪含量、闭膜管长度、内外口径及面积在不同年龄、相同性别不同侧、不同性别同一侧的差异,同时统计分析死亡冠的发生率以及各种构型的百分比。第二部分:闭孔疝MDCT特征及其继发肠梗阻的危险因素分析1.研究对象:回顾性分析2008.01～2017.12经MDCT诊断为OH的47例患者。2.MDCT检查:影像数据采集采用64排或256层MDCT机,扫描方法包括平扫、动脉期（25s）和门静脉期（55s）双期增强扫描。3.影像分析及手术结果评价:根据MDCT肠梗阻诊断标准将47例OH患者分为肠梗阻组和非肠梗阻组,阅览病历资料记录患者的临床基本特征、手术发现和预后。在MDCT横轴位、冠状位及重组影像上分析OH的位置、大小、类型、分期和继发性改变。术后并发症采用改良Clavien分类系统进行分级,I级和II级为次要并发症,III级和IV级为主要并发症。4.统计学分析:单因素回归分析OH患者肠梗阻组与非肠梗阻组的临床基本特征及MDCT征象的差异,与肠梗阻显著相关的危险因素纳入多元回归和受试者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线分析。结果:第一部分:成人正常闭膜管MDCT影像解剖学研究1.闭膜管多向内下（77.71%）及前下（93.75%）方向走行,且左侧闭膜管矢状倾斜角大于右侧（P＜0.05）。86.35%的闭膜管开口呈椭圆形,且82.50%的受试者两侧闭膜管内口对称,77.50%的受试者两侧闭膜管外口对称。2.闭膜管脂肪含量可分为I级（17侧,3.54%）、II级（262侧,54.58%）、III级（112侧,23.34%）和IV级（89侧,18.54%）,各年龄组间脂肪含量有统计学差异（P＜0.001）。3.男性闭膜管长度、内口宽径、外口面积、长径及宽径均明显大于女性（P＜0.05或0.001）,闭膜管内口面积、长径及宽径、矢状倾斜角在不同年龄组之间差异有统计学意义（P＜0.05或0.001）,且呈年龄增大而增大的趋势。4.71例（29.58%）95侧（19.79%）存在动脉型死亡冠,单独发生于右侧者19例（26.76%）、左侧者28例（39.44%）和双侧者24例（33.80%）,男性38例（53.52%）、女性33例（46.48%）。不同年龄段间死亡冠的发生率无统计学差异。动脉型死亡冠可分为IAOA（89侧,93.68%）、AOA（4侧,4.21%）和（AOA+OA）trunk（2侧,2.11%）三种类型。死亡冠跨耻骨上支处距耻骨联合的平均距离为56.17±8.34mm、直径为2.23±0.35mm。5.177例（73.75%）273侧（56.88%）存在静脉型死亡冠,单独发生于右侧者44例（24.86%）、左侧者37例（20.90%）和双侧者96例（54.24%）,男性87例（49.15%）、女性90例（50.85%）。双侧同时存在死亡冠的发生率高于单侧（P＜0.001）,不同年龄段间死亡冠的发生率无统计学差异。死亡冠平均直径为3.55±1.06mm。根据髂内和髂外系统是否存在吻合,静脉型死亡冠可分为两种类型,共有11种亚型。6.51例（21.25%）62侧（12.92%）同时存在动脉型和静脉型死亡冠,单独发生于右侧者17例（33.33%）、左侧者23例（45.10%）和双侧者11例（21.57%）,男性27例（52.94%）、女性24例（47.06%）。第二部分:闭孔疝MDCT特征及其继发肠梗阻的危险因素分析1.肠梗阻组与非肠梗阻组的平均年龄（80.96±6.75比较72.67±10.17岁,P＜0.01）、性别比例（男性/女性,3/23比较8/13,P＜0.05）、BMI（15.84±2.02比较18.90±1.88kg/m~2,P＜0.001）、出现症状到入院时间（3.58±2.68比较6.95±5.31天,P＜0.05）差异有统计学意义,合并症中只有PFDs在两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。2.肠梗阻组中有肠梗阻症状者24例（92.31%）,HR征阳性者10例（38.46%）;非肠梗阻组中分别仅有2例（9.52%）出现肠梗阻症状和HR征,均低于肠梗阻组（P＜0.01或0.05）。3.肠梗阻组疝囊最大径和体积均大于非肠梗阻组（P＜0.01）;肠壁增厚、肠壁强化程度增高和靶征在两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05或0.01）,肠梗阻组有19例（73.08%）出现疝囊颈部肠壁强化程度增高,而非肠梗阻组仅有2例（9.52%）。4.肠梗阻组与非肠梗阻组在平均住院时间、肠切除率、术后并发症、疗效的差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）,肠梗阻组肠管切除率53.85%（14/26）,并发症发生率38.46%（10/26）,死亡率11.54%（3/26）。5.多因素回归分析显示患者年龄（OR=1.18,95%CI=1.00–1.39,P＜0.05）和疝囊最大径（OR=68.17,95%CI=4.52–1027.70,P＜0.01）可以作为独立风险因素预测OH继发肠梗阻。6.患者年龄、疝囊最大径、联合两个危险因素诊断OH发生肠梗阻的敏感性和特异性分别为92.31%和52.38%,84.62%和90.48%,92.31%和85.71%,联合两个危险因素预测OH继发肠梗阻的ROC曲线下面积（0.946）大于单一预测指标。结论:1.闭膜管内口大小和面积随年龄增大而增大可能是老年人发生闭孔疝的原因之一,闭膜管倾斜角和脂肪含量随年龄增大而增大可能对闭膜管结构稳定具有保护作用,左侧闭膜管脂肪含量更高且矢状倾斜角更大,可能也是闭孔疝少见于左侧的重要原因。2.静脉型死亡冠发生率高于动脉型死亡冠,双侧同时存在静脉型死亡冠的发生率高于单侧;男性动脉型死亡冠发生率高于女性,且左侧高于右侧;年龄与死亡冠发生率无相关性。矢状位是观察闭孔血管起源、走行及分支的最佳影像重组方位。MDCT血管成像有助于识别异常闭孔血管,为临床医生提供精细的血管解剖结构。静脉型死亡冠变异更大,构型复杂,外科手术前认识其存在并制定恰当的手术计划或许能避免不必要的医源性损伤。3.对于已继发肠梗阻的闭孔疝患者,其疝囊颈部肠壁强化程度增高高度提示肠管嵌顿和绞窄的存在,表明疝入的肠袢极有可能出现了严重的肠缺血,并很可能进一步发展成为不可逆性肠坏死,需要临床重视并迅速制订治疗决策。4.患者年龄和疝囊最大径可以作为预测OH继发肠梗阻的独立危险因素,两个指标联合预测OH继发肠梗阻的风险效能更高,非肠梗阻组比肠梗阻组的平均住院时间更短、肠切除率更低、术后并发症更少、疗效更好,对于无症状或症状少的老年OH患者,仔细评估这些危险因素可能会改善其治疗效果。