目的和意义:本课题通过收集成人社区获得性肺炎患者入院后的临床资料,对其进行中医辨证分型梳理,了解临床诊疗CAP常用辨证方法的使用情况,以期能够为临床辨证CAP提供一定的帮助。同时按照在CAP治疗过程中是否使用下法进行分组,通过对比两组WBC、NEU、NE%、LYM、CRP等炎性指标,APACHE Ⅱ评分、SOFA评分及各系统评分、28天病死率,以了解在治疗CAP过程中,加用下法治疗的优势。研究方法:对于中医辨证方法研究,收集2019年1月至2020年12月于北京中医药大学东直门医院急诊科与呼吸科诊断为社区获得性肺炎且年龄≥ 18岁的住院患者,根据纳排标准进行筛选。病例方面主要收集患者的症状（体温、咳嗽频度、喘息程度、咳痰量及性质、精神状态、大便次数及性状等）,体征,四诊信息,中药方剂、中医诊断等进行中医辨证。中医辨证方法采用脏腑辨证、六经辨证及卫气营血辨证。其中脏腑辨证采用证素表示,由三名主任医师参照《中医临床诊疗术语第2部分:证候》及朱文峰编著的《证素辨证学》并结合自身临床经验进行制定。六经辨证及卫气营血辨证则参照《中医临床诊疗术语第2部分:证候》,以其提纲证作为依据。通过收集患者在入院第一天、入院第三天及入院第七天病例资料,分析总结脏腑、六经、卫气营血辨证方法在临床中应用于CAP的情况。对于下法在CAP治疗中的应用研究,收集2019年1月至2020年12月于北京中医药大学东直门医院急诊科与呼吸科诊断为社区获得性肺炎且年龄≥ 18岁的住院患者,根据纳排标准进行筛选。收集西医相关检验及检查结果（血常规、生化、痰培养、呼吸道病原联合检测）、SOFA评分及各系统评分,APACHE Ⅱ评分,入院第28天病死率及出院和死亡情况。根据有无使用“下法”进行分组,分为下法组与非下法组。其中“下法”包括中药的泻下剂（如具有峻下、缓下、润下、温下、理气通下、益气通便等作用的方剂）,西药的杜密克、开塞露、灌肠等辅助通便等方法。通过收集患者在入院第一天、入院第三天及入院第七天WBC、NEU、NE%、LYM、CRP等炎性指标,APACHEⅡ评分和SOFA评分及各系统评分,28天病死率等进行两组比较,分析总结下法在CAP进展过程中的具体优势。统计方法使用SPSS25.0进行统计分析,对于连续性资料,若其符合正态性分布,则选用单因素方差分析比较不同组间的差异,若其不符合正态性,则使用非参数秩和检验。对于分类资料,采用卡方检验分析不同组的差异。对于重复测量的资料,若其符合正态性分布,则选用重复测量方差;若不符合正态性分布,则使用广义估计方程,分析不同组间差异,不同时间差异及不同组别因素与时间因素的交互作用。检验水平α=0.05,P＜0.05表示差异有统计学意义。研究结果:1 CAP的中医辨证方法1.1 一般情况本研究共收集符合纳入标准的成人CAP住院患者病例185人份,年龄范围在34-97岁之间,平均年龄为76.54岁,入院第一天APACHE Ⅱ评分在2～31分之间,平均分为10.48。其中男性92人,平均年龄为78.35岁,入院第一天APACHEⅡ评分均值为11.24,;女性93人,平均年龄为74.75岁,入院第一天APACHE Ⅱ评分均值为9.72;男女比约为 0.99:1。基础疾病:以心血管系统疾病患病率最高,其中高血压占比最多;其次为内分泌系统疾病,以糖尿病占比最多;神经系统疾病位居第三位,以缺血性脑血管病占比最多。病原体:痰培养主要以革兰阴性杆菌为主,痰真菌培养以白色念珠菌为主,呼吸道病原联合检测以流感病毒为主。1.2 CAP的中医辨证方法研究1.2.1 CAP中医病名及证型结果记录符合纳排标准的185份成人CAP病例资料的原始中医诊断数据。中医病名为风温肺热病有107人次,其中证型居前三位为痰热蕴肺42次,痰热蕴肺、气阴两虚14次,气阴两虚11次;中医病名为咳嗽有35人次,证型居前三位为痰热蕴肺16次,风热犯肺3次,痰湿蕴肺2次;中医病名为喘证有25人次,证型居前三位为痰热蕴肺4次,痰热蕴肺,气阴两虚3次,痰浊阻肺3次;中医病名为肺胀有6次,发热4次,哮病3次,血证2次,胸痛、厥证、虚劳各1次。1.2.2 CAP脏腑辨证（证素）结果对符合纳排标准的病例资料,分别对入院第一天、入院第三天及入院第七天进行病位、病性、病理因素的证素统计。入院第一天,病位先后涉及肺182次、大肠67次、胃50次、心41次、膀胱29次、肾9次、肝4次、脾3次;入院第三天,病位先后涉及肺181次、心46次、大肠40次、胃36次、膀胱15次、肾9次、肝4次、脾4次;入院第七天,病位先后涉及肺163次、心31次、大肠22次、胃1 8次、膀胱10次、肾3次、肝2次、脾2次。入院第一天,病性先后涉及热144次、气虚128次、阴虚75次、寒15次、血虚7次、阳虚5次、实2次;入院第三天,病性先后涉及气虚124次、热106次、阴虚79次、血虚17次、阳虚7次、寒5次、实0次;入院第七天,病性先后涉及气虚93次、热69次,阴虚54次、血虚13次、寒4次、阳虚2次、实0次。入院第一天,病理因素先后涉及痰164次、燥20次、湿16次、水饮12次、瘀8次、寒7次、风5次、暑0次;入院第三天,病理因素先后涉及痰167次,燥25次,湿21次、水饮21次、瘀8次、寒4次、风1次、暑0次;入院第七天,病理因素先后涉及痰141次、湿24次、水饮18次、燥17次、瘀6次、寒2次、风1次、暑0次。1.2.3 CAP六经辨证结果对符合纳排标准的病例资料,分别对入院第一天、入院第三天及入院第七天进行六经辨证统计。入院第一天,少阴病证84次,少阳病证38次,阳明病证24次,太阳病证16次,少阳合并太阴病证5次,太阴病证4次,阳明合并太阴病证4次,太阳合并少阳病证2次,太阳合并阳明病证2次,阳明合并少阴病证2次,太阴合并少阴病证2次,阳明合并少阳病证1次,少阳合并少阴病证1次,厥病证0次;入院第三天,少阴病证113次,少阳病证41次,阳明病证1 3次,太阳与合并阳明病证6次,太阴病证6次,阳明与太阴病证3次,少阳合并太阴病证1次,太阴合并少阴病证1次,阳明合并少阴病证1次,厥阴病证0次;入院第七天,少阴病证125次,少阳病证41次,阳明病证10次,太阴病证4次,太阳病证3次,少阳合并太阴病证1次,太阴合并少阴病证1次,厥阴病证0次。1.2.4 CAP卫气营血辨证结果对符合纳排标准的病例资料,分别对入院第一天、入院第三天及入院第七天进行卫气营血辨证统计。入院第一天,气分证163次,气分证合并营分证12次,卫分证6次,气分证合并血分证2次,卫分证合并气分证2次,营分证与血分证各0次;入院第三天,气分证151次,气分证合并营分证26次,营分证5次,血分证2次,卫分证合并气分证1次,卫分证0次;入院第七天,气分证148次,气分证合并营分证24次,营分证6次,血分证4次,气分证合并血分证3次,卫分证0次。2下法在CAP治疗中的应用2.1一般情况对收集的185人份病例进行筛选,排除相关检验指标资料不完整及入院时间小于7天的病例,共排除86份病例,最终纳入有效病例99份。根据有无使用“下法”进行分组,分为下法组与非下法组,“下法”包括中药的泻下剂（如具有峻下、缓下、润下、温下、理气通下、益气通便等作用的方剂）,西药的杜密克、开塞露、灌肠等辅助通便等方法。其中下法组病例42人份,男性25人,女性17人,平均年龄为79.57岁;非下法组病例57人份,男性27人,女性30人,平均年龄为78.98岁。下法组与非下法组入院第一天APACHE Ⅱ评分的平均分分别为11.98分及12.65分。经SPSS统计检验,两组性别、年龄、入院第一天APACHE Ⅱ评分差异均不具有统计学意义,具有可比性。2.2下法与CAP炎性指标的关系两组WBC、NEU、NE%、CRP在入院第一天、入院第三天、入院第七天均呈下降趋势。下法组LYM呈逐渐上升趋势,非下法组LYM呈先下降后上升趋势。经SPSS检验,两组炎性指标差异没有统计学意义。2.3下法与CAP SOFA评分的关系下法组SOFA评分在入院第一天、入院第三天、入院第七天呈先上升后下降趋势,非下法组呈逐渐上升趋势。经SPSS检验,两组差异无统计学意义。两组SOFA中呼吸系统评分均呈先上升后下降趋势。氧合指数数值均呈向下降后上升趋势。两组比较差异具有统计学意义,下法组氧合指数更高。而两组SOFA中的凝血系统、肝脏系统、循环系统、肾脏系统及中枢系统评分及其具体值的差异无统计学意义。2.4下法与28天病死率的关系下法组28天病死率为14%,非下法组28天病死率为9%,两组比较差异不具有统计学意义。结论及意义:1本研究通过对东直门医院急诊科与呼吸科诊断为成人CAP病例分析,显示CAP临床病名以风温肺热病为主,证型以痰热蕴肺证为主。辨证方法以脏腑辨证为主,通过对脏腑辨证中证素分析,结果显示病位以肺和大肠为主,病性以热和气虚为主,病理因素以痰为主。对临床资料重新进行六经辨证分析,结果显示三个时间节点均以少阴病居首,呈逐渐增多趋势;重新进行卫气营血辨证分析,结果显示三个时间节点均以气分证为主,呈逐渐减少趋势,气营同病次之,呈逐渐增多趋势。脏腑辨证主要对外感热病起脏腑定位作用,对脏腑功能盛衰表现比较精确,但对外感热病的整体进展及轻重程度没有较好体现。而CAP具有发病急、传变快的临床特点,六经辨证及卫气营血辨证可较好的表示出外感热病的病情程度及传变趋向。因此,临床辨证CAP时可以选择脏腑、六经、卫气营血辨证相结合的辨证方法。2本研究通过对符合纳排标准的病例按照有无使用“下法”进行分组,对WBC、NEU、NE%、LYM、CRP等炎性指标,SOFA评分及各系统评分、28天病死率进行对比。显示下法组的氧合指数优于非下法组,提示加用下法能改善CAP患者的氧合情况,体现“肺与大肠相表里”理论。但“下法”在CAP的炎性指标、SOFA评分及28天病死率中未显示优势。提示单一治法可能对疾病某一方面起到积极作用,但不能贯穿疾病全过程。在临床治疗过程中,要建立整体观念,在此基础上进行辨证论治。