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摘要：目的：探讨通过加强对起搏器囊袋感染合并多重耐药菌感染患者在临床治疗护理过程中的干预管理，有效控制医院感染的发生。方法： 通过对多重耐药菌感染的起搏器囊袋感染患者实施多重干预，观察临床效果。结果：患者痊愈出院，无死亡，无院内交叉感染。结论：通过采取有效的干预管理措施，可有效预防多重耐药菌的院内感染发生。
关键词：起搏器;囊袋感染;电极拔除术;多重耐药菌感染
起搏器常用于心脏疾病患者，经过多年的医疗技术的发展与改进，永久性人工心脏起搏器已经成为一种较为成熟的治疗技术，以此维持患者正常的心脏活动功能。临床上，起搏器囊袋感染并发多重耐药菌感染患者却很少见。
起搏器囊袋感染是起搏器植入术后的严重并发症，可明显降低治疗效果和患者的生活质量，甚至危及患者的生命。参照《起搏器囊袋感染诊断金标准》[1]，结合临床，起搏器囊袋感染因素据统计有如下几点：①手术因素：在多次的穿刺患者的锁骨下静脉之后，导致术中的止血不好或者囊腔中的小动脉出血，起搏器囊袋大小也不合适，或者因外鞘过大，出现电极的入口处有流血的现象。②患者的因素：由于患者长期应用抗凝血药物或者抗血小板药物;患者的年龄过大，一时无法承受这么大的创伤，免疫力低下，容易受到感染;患者的皮肤薄、身体消瘦，并且有多种心血管疾病;起搏器的植入技术不完美，有缺失之处。③起搏器囊袋偏小或者与原来的起搏器的形态不相称，进而导致患者的皮肤受压，而出现缺血的现象，进而发生无菌性的炎症，引起机体的皮肤破溃。④囊袋太表浅影响了患者的皮肤血供或者因囊袋过于偏外侧，在肢体活动时，起搏器就会不断地与机体的局部组织产生摩擦，这样就可能发生皮肤坏死的现象。⑤出现了继发感染或者排斥性的反应等。
多重耐药菌（MRSA）感染指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药还包括泛耐药和全耐药。临床常见的多重耐药菌有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）等[2]。
起搏器电极拔除术是对于已感染的心律植入系统或其他原因需要拔除时，在装备良好的心血管造影机的心导管室，由心内科和心外科同时上台，联合拔除植入系统的新技术。
1.资料
1.1 临床资料 本文选取我院心内科1名起搏器囊袋感染患者，2017年11月，患者因"三度房室传导阻滞"在湖北省人民医院植入双腔起搏器（型号不详），2018.8.15患者发现伤口红肿、破溃，流脓，遂就诊湖北省人民医院，给予清创术，2019.2.22日因囊袋反复流脓就诊湖北省人民医院行起搏器囊袋清创缝合术+右侧单腔永久起搏器植入术，2019.5.1日患者出现发热，最高体温39.5摄氏度，无寒战，在当地医院输液后体温正常，2019.5.20日因囊袋流脓迁延不愈，再次就诊湖北省人民医院，行脓液培养：金黄色葡萄球菌，血培养阴性，给予莫西沙星抗感染治疗。
1.2 既往史：乙肝小三阳病史。
1.3 查体：体温：36.6℃，脉搏：60次/分，呼吸：19次/分，血壓：132/70mmHg。神清颈软，双肺呼吸音清晰无罗音，HR 60bpm，心律齐，未闻及心脏杂音，腹软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，下肢无水肿。起搏器囊袋中部可见类圆形窦道，直径约10mm，伴红肿及渗出。
1.4 入院诊断：心律失常三度房室传导阻滞心脏电子装置囊袋感染单腔永久起搏器植入术后。
2.护理要点
2.1 多重耐药菌（MRSA）的临床护理要点
2.1.1 单间隔离，并严格执行手卫生制度。
2.1.2 严格执行隔离制度，所有物品专人专用。
2.1.3 接触患者时穿隔离衣、戴口罩、戴帽子。
2.1.4 隔离衣脱下后暂挂在房间门口的输液架上，污染面朝内，清洁面朝外，每天清晨更换一次。
2.1.5 每天用万金消毒液清洗消毒床单位及床单位周围的物品（表样见附图）。
2.2 起搏器囊袋感染致电极拔除术前术后的临床护理要点
2.2.1 术前一日准备
2.2.1.1 评估患者病情、对手术的心理反应及对手术的接受程度、手术部位的皮肤情况及患者的支持系统和经济情况。
2.2.1.2 耐心向患者及家属做好解释工作，减轻患者及家属心理压力，取得患者的配合。
2.2.1.3 术前协助完善各项常规检查及特殊检查，如心脏CT、起搏器程控、血培养及伤口分泌物培养、交叉配血/复检血型、血型单特异性抗体鉴定、食道超声、术前起搏器程控。
2.2.2 手术当日
2.2.2.1 手术当日左上肢建立静脉通道，首选20G留置针。
2.2.2.2 有义齿的患者取下义齿放于冷水中，取下首饰交由家属妥善保管，脱去内衣裤，着病员服裤。
2.2.2.3 留置导尿：女病人病区导尿，男病人介入中心导尿。
2.3 术后护理
2.3.1 术后回介入术后监护室监护1晚，择日返回病房
2.3.2 严密监测生命体征，观察患者心率及心律的变化，警惕心搏骤停等意外发生。
2.3.3 术后常规行床边心电图3-5天。
2.3.4 管道护理 术后患者保持各类管路（深静脉置管、尿管、临时起搏器等）的通畅，固定妥善，防止扭曲、打折，按常规给予护理。
综上所述，我院多部门参与临床MRSA防控工作，同时能系统且规范的诊疗护理，使多重耐药菌检出情况以及院内感染发生情况均得到了明显改善，证明不仅是重症监护室才能应对MRSA，普通病房也可以应对MRSA，而且也能使得患者伤口愈合良好，能顺利平安出院，院内未出现交叉感染。同时我们更要加强对自身和清洁工人手卫生操作、接触隔离、病区环境消毒、抗菌药物合理使用及管理等的培训和监督。
参考文献：
[1]朴雪莲.心脏永久起搏器植入术后囊袋感染的原因及处理对策[J].中国医疗装备，2018，9（31）：17.
[2]黄勋，邓子德，倪语星，等. 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识[J].中国感染控制杂志，2015，14（1）：1-9.
关键词：起搏器;囊袋感染;电极拔除术;多重耐药菌感染
起搏器常用于心脏疾病患者，经过多年的医疗技术的发展与改进，永久性人工心脏起搏器已经成为一种较为成熟的治疗技术，以此维持患者正常的心脏活动功能。临床上，起搏器囊袋感染并发多重耐药菌感染患者却很少见。
起搏器囊袋感染是起搏器植入术后的严重并发症，可明显降低治疗效果和患者的生活质量，甚至危及患者的生命。参照《起搏器囊袋感染诊断金标准》[1]，结合临床，起搏器囊袋感染因素据统计有如下几点：①手术因素：在多次的穿刺患者的锁骨下静脉之后，导致术中的止血不好或者囊腔中的小动脉出血，起搏器囊袋大小也不合适，或者因外鞘过大，出现电极的入口处有流血的现象。②患者的因素：由于患者长期应用抗凝血药物或者抗血小板药物;患者的年龄过大，一时无法承受这么大的创伤，免疫力低下，容易受到感染;患者的皮肤薄、身体消瘦，并且有多种心血管疾病;起搏器的植入技术不完美，有缺失之处。③起搏器囊袋偏小或者与原来的起搏器的形态不相称，进而导致患者的皮肤受压，而出现缺血的现象，进而发生无菌性的炎症，引起机体的皮肤破溃。④囊袋太表浅影响了患者的皮肤血供或者因囊袋过于偏外侧，在肢体活动时，起搏器就会不断地与机体的局部组织产生摩擦，这样就可能发生皮肤坏死的现象。⑤出现了继发感染或者排斥性的反应等。
多重耐药菌（MRSA）感染指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药还包括泛耐药和全耐药。临床常见的多重耐药菌有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）等[2]。
起搏器电极拔除术是对于已感染的心律植入系统或其他原因需要拔除时，在装备良好的心血管造影机的心导管室，由心内科和心外科同时上台，联合拔除植入系统的新技术。
1.资料
1.1 临床资料 本文选取我院心内科1名起搏器囊袋感染患者，2017年11月，患者因"三度房室传导阻滞"在湖北省人民医院植入双腔起搏器（型号不详），2018.8.15患者发现伤口红肿、破溃，流脓，遂就诊湖北省人民医院，给予清创术，2019.2.22日因囊袋反复流脓就诊湖北省人民医院行起搏器囊袋清创缝合术+右侧单腔永久起搏器植入术，2019.5.1日患者出现发热，最高体温39.5摄氏度，无寒战，在当地医院输液后体温正常，2019.5.20日因囊袋流脓迁延不愈，再次就诊湖北省人民医院，行脓液培养：金黄色葡萄球菌，血培养阴性，给予莫西沙星抗感染治疗。
1.2 既往史：乙肝小三阳病史。
1.3 查体：体温：36.6℃，脉搏：60次/分，呼吸：19次/分，血壓：132/70mmHg。神清颈软，双肺呼吸音清晰无罗音，HR 60bpm，心律齐，未闻及心脏杂音，腹软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，下肢无水肿。起搏器囊袋中部可见类圆形窦道，直径约10mm，伴红肿及渗出。
1.4 入院诊断：心律失常三度房室传导阻滞心脏电子装置囊袋感染单腔永久起搏器植入术后。
2.护理要点
2.1 多重耐药菌（MRSA）的临床护理要点
2.1.1 单间隔离，并严格执行手卫生制度。
2.1.2 严格执行隔离制度，所有物品专人专用。
2.1.3 接触患者时穿隔离衣、戴口罩、戴帽子。
2.1.4 隔离衣脱下后暂挂在房间门口的输液架上，污染面朝内，清洁面朝外，每天清晨更换一次。
2.1.5 每天用万金消毒液清洗消毒床单位及床单位周围的物品（表样见附图）。
2.2 起搏器囊袋感染致电极拔除术前术后的临床护理要点
2.2.1 术前一日准备
2.2.1.1 评估患者病情、对手术的心理反应及对手术的接受程度、手术部位的皮肤情况及患者的支持系统和经济情况。
2.2.1.2 耐心向患者及家属做好解释工作，减轻患者及家属心理压力，取得患者的配合。
2.2.1.3 术前协助完善各项常规检查及特殊检查，如心脏CT、起搏器程控、血培养及伤口分泌物培养、交叉配血/复检血型、血型单特异性抗体鉴定、食道超声、术前起搏器程控。
2.2.2 手术当日
2.2.2.1 手术当日左上肢建立静脉通道，首选20G留置针。
2.2.2.2 有义齿的患者取下义齿放于冷水中，取下首饰交由家属妥善保管，脱去内衣裤，着病员服裤。
2.2.2.3 留置导尿：女病人病区导尿，男病人介入中心导尿。
2.3 术后护理
2.3.1 术后回介入术后监护室监护1晚，择日返回病房
2.3.2 严密监测生命体征，观察患者心率及心律的变化，警惕心搏骤停等意外发生。
2.3.3 术后常规行床边心电图3-5天。
2.3.4 管道护理 术后患者保持各类管路（深静脉置管、尿管、临时起搏器等）的通畅，固定妥善，防止扭曲、打折，按常规给予护理。
综上所述，我院多部门参与临床MRSA防控工作，同时能系统且规范的诊疗护理，使多重耐药菌检出情况以及院内感染发生情况均得到了明显改善，证明不仅是重症监护室才能应对MRSA，普通病房也可以应对MRSA，而且也能使得患者伤口愈合良好，能顺利平安出院，院内未出现交叉感染。同时我们更要加强对自身和清洁工人手卫生操作、接触隔离、病区环境消毒、抗菌药物合理使用及管理等的培训和监督。
参考文献：
[1]朴雪莲.心脏永久起搏器植入术后囊袋感染的原因及处理对策[J].中国医疗装备，2018，9（31）：17.
[2]黄勋，邓子德，倪语星，等. 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识[J].中国感染控制杂志，2015，14（1）：1-9.