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关键词：三天两晚;植入式心电记录仪;护理
晕厥和反复发作的心悸是引起住院的常见原因，心源性晕厥占不明原因晕厥的75%，而心律失常是心源性晕厥最常见原因。但多数心律失常呈间歇性、短阵性、无规律性，常规心电图及短程动态心电图监测很难捕捉到症状发作时的信息，阳性检出率较低，限制其临床诊断应用[1]。因此追踪晕厥发作时心电图成为诊断或排除心源性晕厥的“金标准”。近年来，植入式心电记录仪（ICM）的发展为晕厥诊断带来新的希望。它是一种植入式、可由患者或其自动激活，用于记录皮下ECG的一种监测系统。 它可以监测和捕捉心脏事件长达三年，帮助医生明确患者进一步的治疗方案。近10年的临床应用表明，这一检测方法已成为心律失常相关晕厥评估的金标准（诊断率65%～88%）（图1）。并且2009年ESC晕厥指南已将其列为不明原因晕厥诊断的I类适应证。
我科于2018年11月12号收治一例晕厥原因待查、心肌病的患者，根据医生的仔细评估为其植入ICM。整个住院周期为三天两晚，大大缩短了患者的住院天数，加快了病床周转，;同时减少了患者住院期间家属的各种消耗支出和负担，提高了患者和家属的满意度。现将护理体会介绍如下。
1 病例介绍
患者，男性，15岁，近2年来在跑步时出现心慌，自觉心跳很快，伴头晕、头部胀痛、胸痛、黑朦、下肢无力，随即晕倒，但大脑清醒，醒后仍有心慌、胸痛、乏力，轻微出汗。2018.9.17日就诊武汉市第六医院行动态心电图"偶发房早，部分时段J点上抬"，心电图提示窦缓 46次/分"，心脏彩超"三尖瓣轻度反流"，未给予特殊治疗，最后一次晕厥为2018.10.26，遂就诊我院行食道调搏"窦房结恢复时间正常，房室结传导文氏点低（迷走神经张力高），未诱发出心动过速"。为进一步诊治，门诊以"晕厥"收入院。2018.10.26-2018.10.28在我院住院，行心脏彩超提示左室下、后壁心尖段肌小梁增多、增粗。动态心电图提示1.窦性心律不齐;2.偶发房性早搏。根据患者病情考虑心源性晕厥室速可能性较大，建议完善心脏MRI等检查，根据检查结果进一步评估ICD/ICM植入指征及时机。患者2018.11.06至武汉市协和医院就诊，行心脏MRI检查提示“右室部分节段心肌致密化不全变现待排，左室局部心肌肌小梁稍增大，左室心肌T2序列扫描呈弥漫性稍高信号，考虑急性心肌水肿”。患者今为行进一步诊治再来我院就诊。入院后给予心电监护，未发现异常心电事件。第二天顺利安装ICM，第三天出院。
2 手术方法
在介入科，患者取平卧位，常规消毒铺无菌巾，给予1%利多卡因局麻，于胸骨左缘第2、3肋间处切开皮肤约1cm并制作囊袋，植入Medtronic LNQ11 9538型植入性心电事件监测系统并缝合固定，逐层缝合伤口。术毕程控提示感知良好。常规拍片，结束手术。术后使用程控仪为ICM 设置工作参数，在出现>3 s 的停搏、心率>150/min 或<50 /min 时自动激活并记录心电图。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1心理護理患者为未成年，家属比较关注病情及手术风险。应与患者及家属进行沟通，做好心理开导，告知病人和家属医护人员会密切观察病情，出现病情变化会立即告知医生并处理;向病人及家属讲解ICM的原理及植入方法，简单地介绍手术的过程和大概所需的时间及术前术后的护理要点，缓解病人的紧张情绪和恐惧感。
3.1.2 植入部位选择无菌密封的植入式ICM配备了外接导线和检测电极。两个检测电极片经“中继导线”与ICM的两个探查电极相连。植入术中将检测电极放在患者胸骨左缘将要选择的方位（2～4肋间），并将程控仪的程控探头放在植入式Holter的上方，此时在程控仪的显示屏上将显示心电图的图形及幅度，达到标准时则确定其为理想的植入部位。最佳植入部位选择要远离胸腔下部和乳房区域，并且要求植入后记录的心电图中R波幅度应高于T波、P波幅度的2倍以上，这是为了防止T波及P波的超感知，进而引发QRS波的双倍计数，引起自身心律的诊断发生错误。
3.2 术后护理
3.2.1 活动指导手术结束后平移至病床上，取平卧位。术后可给予0.5 kg砂袋压迫切口2h ，术肢制动2h 。解除术肢制动后指导患者按照下床三个三分钟下床，并且第一次下床要有医护人员或者家属在身边。
3.2.2 病情观察术后予心电监护，严密监测患者心电情况及生命体征;术后常规使用抗生素1 次，预防感染;术后第一天复查胸片，伤口换药一次，无需拆线，观察伤口有无渗血，伤口周围皮肤颜色、温度、局部张力及有无血肿形成。
3.2.3 出院指导告诉患者注意切口情况，回家后对切口无需特殊处理，着宽松棉柔衣物，切口处痂皮脱落后方可见水，洗澡时切勿搓揉以免干扰心电描记。ICM对日常活动不会造成影响，包括游泳和洗澡等。植入后可以接触日常生活中的移动电话、家用电器等设备，并且也可以接受1.5和3.0Tesal核磁共振扫描，但是要远离高压电场。当出入有金属探测门的场合如超市、机场铁路安检时应快速通过（携带ICM植入证明），减少逗留时间。
4 小结
有研究显示优先选择植入ICM患者可降低其检查数量、检查费用及就医次数，比常规检查存在更好的成本效益比。在其指导下的治疗疗效也明显优于其他检查。并且ICM的检出率高，经济而实用，而且其应用、随访十分方便，已经成为当今晕厥原因的一线检测技术，在早期诊断时就可应用该检测方法。而不是过去的当其他传统检查应用后才推荐该检测方法。因此我科引进ICM，成为晕厥诊断的新方法，在保证医疗质量和医疗安全的前提下，不断优化医院内部流程，减少不必要的等待时间，将患者的住院天数缩短在三天两晚。这不仅加快了科室床位周转，缩短了患者的手术等待时间，还可以充分运用有限的医疗卫生资源，实现医疗资源效用的最大化。
参考文献：
[1]戴维思，王琳.1例晕厥待查病人安装植入式心脏监测仪的护理[J].全科护理，2017，15（6）：767-768.
[2]祝丽丽，梁昕，宋书梅.1例应用植入式心电图记录仪患者的护理[J].现代护理，2008，14（6）：836-837.
晕厥和反复发作的心悸是引起住院的常见原因，心源性晕厥占不明原因晕厥的75%，而心律失常是心源性晕厥最常见原因。但多数心律失常呈间歇性、短阵性、无规律性，常规心电图及短程动态心电图监测很难捕捉到症状发作时的信息，阳性检出率较低，限制其临床诊断应用[1]。因此追踪晕厥发作时心电图成为诊断或排除心源性晕厥的“金标准”。近年来，植入式心电记录仪（ICM）的发展为晕厥诊断带来新的希望。它是一种植入式、可由患者或其自动激活，用于记录皮下ECG的一种监测系统。 它可以监测和捕捉心脏事件长达三年，帮助医生明确患者进一步的治疗方案。近10年的临床应用表明，这一检测方法已成为心律失常相关晕厥评估的金标准（诊断率65%～88%）（图1）。并且2009年ESC晕厥指南已将其列为不明原因晕厥诊断的I类适应证。
我科于2018年11月12号收治一例晕厥原因待查、心肌病的患者，根据医生的仔细评估为其植入ICM。整个住院周期为三天两晚，大大缩短了患者的住院天数，加快了病床周转，;同时减少了患者住院期间家属的各种消耗支出和负担，提高了患者和家属的满意度。现将护理体会介绍如下。
1 病例介绍
患者，男性，15岁，近2年来在跑步时出现心慌，自觉心跳很快，伴头晕、头部胀痛、胸痛、黑朦、下肢无力，随即晕倒，但大脑清醒，醒后仍有心慌、胸痛、乏力，轻微出汗。2018.9.17日就诊武汉市第六医院行动态心电图"偶发房早，部分时段J点上抬"，心电图提示窦缓 46次/分"，心脏彩超"三尖瓣轻度反流"，未给予特殊治疗，最后一次晕厥为2018.10.26，遂就诊我院行食道调搏"窦房结恢复时间正常，房室结传导文氏点低（迷走神经张力高），未诱发出心动过速"。为进一步诊治，门诊以"晕厥"收入院。2018.10.26-2018.10.28在我院住院，行心脏彩超提示左室下、后壁心尖段肌小梁增多、增粗。动态心电图提示1.窦性心律不齐;2.偶发房性早搏。根据患者病情考虑心源性晕厥室速可能性较大，建议完善心脏MRI等检查，根据检查结果进一步评估ICD/ICM植入指征及时机。患者2018.11.06至武汉市协和医院就诊，行心脏MRI检查提示“右室部分节段心肌致密化不全变现待排，左室局部心肌肌小梁稍增大，左室心肌T2序列扫描呈弥漫性稍高信号，考虑急性心肌水肿”。患者今为行进一步诊治再来我院就诊。入院后给予心电监护，未发现异常心电事件。第二天顺利安装ICM，第三天出院。
2 手术方法
在介入科，患者取平卧位，常规消毒铺无菌巾，给予1%利多卡因局麻，于胸骨左缘第2、3肋间处切开皮肤约1cm并制作囊袋，植入Medtronic LNQ11 9538型植入性心电事件监测系统并缝合固定，逐层缝合伤口。术毕程控提示感知良好。常规拍片，结束手术。术后使用程控仪为ICM 设置工作参数，在出现>3 s 的停搏、心率>150/min 或<50 /min 时自动激活并记录心电图。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1心理護理患者为未成年，家属比较关注病情及手术风险。应与患者及家属进行沟通，做好心理开导，告知病人和家属医护人员会密切观察病情，出现病情变化会立即告知医生并处理;向病人及家属讲解ICM的原理及植入方法，简单地介绍手术的过程和大概所需的时间及术前术后的护理要点，缓解病人的紧张情绪和恐惧感。
3.1.2 植入部位选择无菌密封的植入式ICM配备了外接导线和检测电极。两个检测电极片经“中继导线”与ICM的两个探查电极相连。植入术中将检测电极放在患者胸骨左缘将要选择的方位（2～4肋间），并将程控仪的程控探头放在植入式Holter的上方，此时在程控仪的显示屏上将显示心电图的图形及幅度，达到标准时则确定其为理想的植入部位。最佳植入部位选择要远离胸腔下部和乳房区域，并且要求植入后记录的心电图中R波幅度应高于T波、P波幅度的2倍以上，这是为了防止T波及P波的超感知，进而引发QRS波的双倍计数，引起自身心律的诊断发生错误。
3.2 术后护理
3.2.1 活动指导手术结束后平移至病床上，取平卧位。术后可给予0.5 kg砂袋压迫切口2h ，术肢制动2h 。解除术肢制动后指导患者按照下床三个三分钟下床，并且第一次下床要有医护人员或者家属在身边。
3.2.2 病情观察术后予心电监护，严密监测患者心电情况及生命体征;术后常规使用抗生素1 次，预防感染;术后第一天复查胸片，伤口换药一次，无需拆线，观察伤口有无渗血，伤口周围皮肤颜色、温度、局部张力及有无血肿形成。
3.2.3 出院指导告诉患者注意切口情况，回家后对切口无需特殊处理，着宽松棉柔衣物，切口处痂皮脱落后方可见水，洗澡时切勿搓揉以免干扰心电描记。ICM对日常活动不会造成影响，包括游泳和洗澡等。植入后可以接触日常生活中的移动电话、家用电器等设备，并且也可以接受1.5和3.0Tesal核磁共振扫描，但是要远离高压电场。当出入有金属探测门的场合如超市、机场铁路安检时应快速通过（携带ICM植入证明），减少逗留时间。
4 小结
有研究显示优先选择植入ICM患者可降低其检查数量、检查费用及就医次数，比常规检查存在更好的成本效益比。在其指导下的治疗疗效也明显优于其他检查。并且ICM的检出率高，经济而实用，而且其应用、随访十分方便，已经成为当今晕厥原因的一线检测技术，在早期诊断时就可应用该检测方法。而不是过去的当其他传统检查应用后才推荐该检测方法。因此我科引进ICM，成为晕厥诊断的新方法，在保证医疗质量和医疗安全的前提下，不断优化医院内部流程，减少不必要的等待时间，将患者的住院天数缩短在三天两晚。这不仅加快了科室床位周转，缩短了患者的手术等待时间，还可以充分运用有限的医疗卫生资源，实现医疗资源效用的最大化。
参考文献：
[1]戴维思，王琳.1例晕厥待查病人安装植入式心脏监测仪的护理[J].全科护理，2017，15（6）：767-768.
[2]祝丽丽，梁昕，宋书梅.1例应用植入式心电图记录仪患者的护理[J].现代护理，2008，14（6）：836-837.