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摘要：介绍一例1例PECD矫治术后患儿中心静脉置管合并颈内静脉血栓的护理体会，分析经验教训，为VIE防控举措提供依据。
关键词：PECD矫治术;中心静脉置管;颈内静脉血栓;护理
深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis ，DVT）形成是指血液在深静脉腔内不正常的凝固，阻塞靜脉管腔导致静脉回流障碍的一种急性危重病症，好发于下肢，上肢及颈部少见。中心静脉置管（central vein catheter，CVC）是一种常见的、使用非常广泛的置管方式，被广泛应用于临床，为患者抢救、治疗开通了快速输液通道，并可监测中心静脉压，属于短期使用的静脉通路。血栓的形成在静脉留置导管中的比例从 2%到 75% 不等，主要取决于研究人群，PECD是一种复杂先天性心脏病手术时必须在全麻、低温、体外循环下进行，中心静脉置管术可以监测中心静脉压，了解患者循环血容量和心脏功能，为治疗和护理带来方便，提高了抢救的成功率。我科于2018年2月收治一例PECD术术后患儿中心静脉置管合并颈内静脉血栓案例，现将护理体会报告如下。
1.简要病史与诊治过程
患儿，男，3岁6个月，2月1日行右颈内静脉置管，在全麻、低温、体外循环下行心内膜垫缺损（PECD）组织补片矫治术+三尖瓣瓣环成形术后，2月4日颈部血管超声示：双侧颈总动脉未见明显异常，双侧颈内静脉未见异常。下肢血管超声示：双侧下肢血管未见明显异常。血浆D-二聚体 6.652ug/ml，2月5日血浆D-二聚体 7.865ug/ml较前升高。B超提示：右侧颈内静脉管腔前壁处可见一大小约0.6×0.16厘米稍强血栓回声光团附壁。2月6日拔出深静脉置管，给予肝素及利伐沙班口服抗凝治疗。SPO2：99%，血压100/58mmHg，HR98bpm，两肺呼吸音稍粗、双侧对称，未闻及啰音。2月10日， B超提示：右侧颈内静脉管腔前壁处可见一大小约0.02×0.13厘米稍强血栓回声光团附壁。2月15日复查彩超提示深静脉血栓消失，静脉回流通畅，痊愈出院。
2.护理
2.1 体位护理 向患儿家长讲解活动后易造成血栓脱落和卧床的必要性，及由此引起各种并发症将给患儿造成的严重危害，使其主动配合。低半卧位，抬高床头30°，利于减轻颈部肿胀。给予患儿左侧卧位和平卧位交替变换，禁止右侧卧位，防止右侧上肢水肿。
2.2 病情观察 如抗凝药物不良反应。患儿使用肝素抗凝，在治疗期间应配合医生及时动态监测出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间等检查;观察有无出血倾向，包括皮肤黏膜有无发绀、牙龈有无异常出血、有无血尿及黑便。输液时避免液体渗漏，拔针时按压针眼15分钟，避免皮下出血。患儿在整个治疗期间未出现出血及其它异常现象。
2.3 谨防血栓脱落 颈内静脉血栓形成后1周～2周内最不稳定，栓子易脱落，可引起致命的肺拴塞，10%～30%的肺栓塞患者在l h内死亡[3]。
2.3.1 颈部制动 患儿床上活动时限制头颈的活动，避免动作幅度过大，避免按摩颈部。密切观察病情，一旦发现患儿呼吸急促、发热、突然胸痛、咳嗽、咳血痰、脉搏氧饱和度持续下降等症状，应考虑肺栓塞发生，立即报告医生处理，积极配合医生抢救。
2.3.2 饮食护理 指导患儿进高蛋白、低脂、粗纤维、易消化饮食，多进新鲜水果及蔬菜等保持大便通畅，避免用力排便使静脉压增高而导致栓子脱落。
2.4 出院指导 遵医嘱口服利伐沙班1个月，向家属讲解服抗凝药物的重要性，有规律定时服药，教会家属观察患儿皮肤粘膜有无出血等表现。鼓励患儿逐渐加强日常活动，适当户外运动，定期门诊复查，如有不适随时就诊。鉴于患儿原有心脏疾病。同时嘱其家属定期带患儿到儿科或心脏专科复查。
3.讨论：
血栓的形成与置管时血管内皮损伤及置管的时间有关，还与血液高凝状态有关（D- 二聚体是体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物，其水平升高提示血液呈高凝状态[1]）。血栓一旦脱落容易导致肺栓塞等急症，并且影响患儿预后甚至延长住院时间。因此，术中穿刺熟练准确，术后严格掌握中心静脉置管拔管指征，每日评估，尽早拔管。护理人员认真细致的病情观察护理。中心静脉置管还是安全可靠的。
3.1 CVC留置时间 CVC血栓形成的机制包括血流缓慢、血小板聚集、内皮损伤等[3]。静脉插管容易损伤血管壁，局部血流速度减慢，上腔静脉血液回流的速度非常快，通过插管补液使血流动力学发生改变，从而激发DVT 。静脉导管所致的血栓占深静脉血栓的一半以上[1]。鉴于上述理由，CVC 留置时间视病情控制在最短时间，该患儿CVC留置时间为5天。
3.2 观察有无血栓发生 由于血栓形成时D-二聚体升高，并持续1周左右，故应动态观察D-二聚体。还要加强巡视，严密观察病情及皮肤的动态变化，有无肢体疼痛 、苍白 、麻痹、变冷 、感觉异常、无脉搏的情况，当这些症状出现时，提示患者DVT 形成，应及早采取措施，防止肺栓塞及出血等并发症的发生。
参考文献：
[1]中华医学会血管外科分会.深静脉血栓形成和治疗指南（第2版）[J] .中国医学前沿杂志，2013 ，5（3） ：53‐57 .
[2]陈朔辉，楼晓芳，徐红贞，等. 儿科中心静脉导管相关性血栓的临床特点和转归[J]. 中华护理杂志，2013，48（7）：597 -599.
[3]朱伟珍，雷聪云，周晓霞.肿瘤病人外周静脉置人中心静脉导管并发颈内静脉血栓2例的原因分析与护理[J].护理与康复.2012，9（2）：I 78一180.
关键词：PECD矫治术;中心静脉置管;颈内静脉血栓;护理
深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis ，DVT）形成是指血液在深静脉腔内不正常的凝固，阻塞靜脉管腔导致静脉回流障碍的一种急性危重病症，好发于下肢，上肢及颈部少见。中心静脉置管（central vein catheter，CVC）是一种常见的、使用非常广泛的置管方式，被广泛应用于临床，为患者抢救、治疗开通了快速输液通道，并可监测中心静脉压，属于短期使用的静脉通路。血栓的形成在静脉留置导管中的比例从 2%到 75% 不等，主要取决于研究人群，PECD是一种复杂先天性心脏病手术时必须在全麻、低温、体外循环下进行，中心静脉置管术可以监测中心静脉压，了解患者循环血容量和心脏功能，为治疗和护理带来方便，提高了抢救的成功率。我科于2018年2月收治一例PECD术术后患儿中心静脉置管合并颈内静脉血栓案例，现将护理体会报告如下。
1.简要病史与诊治过程
患儿，男，3岁6个月，2月1日行右颈内静脉置管，在全麻、低温、体外循环下行心内膜垫缺损（PECD）组织补片矫治术+三尖瓣瓣环成形术后，2月4日颈部血管超声示：双侧颈总动脉未见明显异常，双侧颈内静脉未见异常。下肢血管超声示：双侧下肢血管未见明显异常。血浆D-二聚体 6.652ug/ml，2月5日血浆D-二聚体 7.865ug/ml较前升高。B超提示：右侧颈内静脉管腔前壁处可见一大小约0.6×0.16厘米稍强血栓回声光团附壁。2月6日拔出深静脉置管，给予肝素及利伐沙班口服抗凝治疗。SPO2：99%，血压100/58mmHg，HR98bpm，两肺呼吸音稍粗、双侧对称，未闻及啰音。2月10日， B超提示：右侧颈内静脉管腔前壁处可见一大小约0.02×0.13厘米稍强血栓回声光团附壁。2月15日复查彩超提示深静脉血栓消失，静脉回流通畅，痊愈出院。
2.护理
2.1 体位护理 向患儿家长讲解活动后易造成血栓脱落和卧床的必要性，及由此引起各种并发症将给患儿造成的严重危害，使其主动配合。低半卧位，抬高床头30°，利于减轻颈部肿胀。给予患儿左侧卧位和平卧位交替变换，禁止右侧卧位，防止右侧上肢水肿。
2.2 病情观察 如抗凝药物不良反应。患儿使用肝素抗凝，在治疗期间应配合医生及时动态监测出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间等检查;观察有无出血倾向，包括皮肤黏膜有无发绀、牙龈有无异常出血、有无血尿及黑便。输液时避免液体渗漏，拔针时按压针眼15分钟，避免皮下出血。患儿在整个治疗期间未出现出血及其它异常现象。
2.3 谨防血栓脱落 颈内静脉血栓形成后1周～2周内最不稳定，栓子易脱落，可引起致命的肺拴塞，10%～30%的肺栓塞患者在l h内死亡[3]。
2.3.1 颈部制动 患儿床上活动时限制头颈的活动，避免动作幅度过大，避免按摩颈部。密切观察病情，一旦发现患儿呼吸急促、发热、突然胸痛、咳嗽、咳血痰、脉搏氧饱和度持续下降等症状，应考虑肺栓塞发生，立即报告医生处理，积极配合医生抢救。
2.3.2 饮食护理 指导患儿进高蛋白、低脂、粗纤维、易消化饮食，多进新鲜水果及蔬菜等保持大便通畅，避免用力排便使静脉压增高而导致栓子脱落。
2.4 出院指导 遵医嘱口服利伐沙班1个月，向家属讲解服抗凝药物的重要性，有规律定时服药，教会家属观察患儿皮肤粘膜有无出血等表现。鼓励患儿逐渐加强日常活动，适当户外运动，定期门诊复查，如有不适随时就诊。鉴于患儿原有心脏疾病。同时嘱其家属定期带患儿到儿科或心脏专科复查。
3.讨论：
血栓的形成与置管时血管内皮损伤及置管的时间有关，还与血液高凝状态有关（D- 二聚体是体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物，其水平升高提示血液呈高凝状态[1]）。血栓一旦脱落容易导致肺栓塞等急症，并且影响患儿预后甚至延长住院时间。因此，术中穿刺熟练准确，术后严格掌握中心静脉置管拔管指征，每日评估，尽早拔管。护理人员认真细致的病情观察护理。中心静脉置管还是安全可靠的。
3.1 CVC留置时间 CVC血栓形成的机制包括血流缓慢、血小板聚集、内皮损伤等[3]。静脉插管容易损伤血管壁，局部血流速度减慢，上腔静脉血液回流的速度非常快，通过插管补液使血流动力学发生改变，从而激发DVT 。静脉导管所致的血栓占深静脉血栓的一半以上[1]。鉴于上述理由，CVC 留置时间视病情控制在最短时间，该患儿CVC留置时间为5天。
3.2 观察有无血栓发生 由于血栓形成时D-二聚体升高，并持续1周左右，故应动态观察D-二聚体。还要加强巡视，严密观察病情及皮肤的动态变化，有无肢体疼痛 、苍白 、麻痹、变冷 、感觉异常、无脉搏的情况，当这些症状出现时，提示患者DVT 形成，应及早采取措施，防止肺栓塞及出血等并发症的发生。
参考文献：
[1]中华医学会血管外科分会.深静脉血栓形成和治疗指南（第2版）[J] .中国医学前沿杂志，2013 ，5（3） ：53‐57 .
[2]陈朔辉，楼晓芳，徐红贞，等. 儿科中心静脉导管相关性血栓的临床特点和转归[J]. 中华护理杂志，2013，48（7）：597 -599.
[3]朱伟珍，雷聪云，周晓霞.肿瘤病人外周静脉置人中心静脉导管并发颈内静脉血栓2例的原因分析与护理[J].护理与康复.2012，9（2）：I 78一180.