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摘要：目的 ：探讨个体化舒适护理对先天性心脏病术后患儿疼痛的影响。方法：将78例先心病患儿随机分为对照组和观察组各39例，对照组采用常规护理，观察组采用个体化舒适护理，分别在术后第一天、第二天、第三天采用FLACC量表观察两组患儿疼痛程度。结果：观察组疼痛评分显著低于对照组（P<0.05）。结论：对先心病手术患儿实施个体化舒适护理切实可行，值得临床应用推广。
关键词：个体化舒适护理；先天性心脏病；疼痛
先天性心脏病（以下简称先心病）是一种小儿常见疾病，随着外科技术水平的提高，越来越多的先心病患儿选择在婴幼儿期甚至新生儿期进行手术治疗，手术的创伤使患儿形成疼痛的体验。疼痛是儿童住院期间最常见，甚至被患儿称为最“恐怖”的经历之一[1]。国际疼痛学会将疼痛定义为一种与现存或潜在的组织损伤有关的不愉快的感觉和情绪上的体验[2]。持续或反复的疼痛不仅降低患儿的舒适感、延缓疾病的愈合，甚至会导致痛觉过敏、神经解剖功能的改变，对患儿情绪、行为的发育和学习能力等造成不利影响[3， 4]。舒适护理是一种整体、个性化、舒适性、有效的护理，体现“以人为本，以患者为中心”的理念，其目的是使患者在生理、心理、社会功能上达到最佳状态，或缩短不愉快的程度【5】。由于儿童在生理及心理上的特殊性，对其疼痛护理就具有一定的特殊性和挑战性。而探索先天性心脏病术后患儿疼痛的舒适护理就势在必行。
1.研究对象
于2011年8月—2014年6月，采用便利抽样的方法，从我院选取先心病手术患儿78例。纳入标准：发育正常的先天性心脏病患儿；年龄在0-7岁；监护人知情同意且愿意患儿在术后进行疼痛干预；能顺利完成手术。排除标准：有其他先天性疾患。
2.研究方法
2.1 干预方法：
2.1.1对照组予先天性心脏病术后常规护理，常规护理方面主要包括以下内容：
2.1.1.1 环境护理 病房内保持合适的温湿度，温度设为20-22℃，湿度设为60%-70%。病房内保持整洁，光线柔和，工作人员操作、说话声音放低，避免不必要的聲音。
2.1.1.2. 吸氧护理 患儿拔管后予鼻导管持续吸氧，氧流量为2-4L/min。持续吸氧的患儿易发生呼吸道干燥，分泌物不宜排出，甚至呼吸道炎症，据调查拒绝吸氧的患儿中，25%的患儿是因为吸氧给自己带来不适感[6]。为了促进患儿舒适感，患儿吸入的氧气需要保持适当的温度及湿度，一般湿度在80%左右，温度在36℃左右。
2.1.1.3 气管插管护理 气管插管是为了改善患儿的通气功能，防止二氧化碳潴留。由于儿童不配合、躁动容易发生脱管，所以，患儿手术结束回ICU后，应立即摄床边胸片，听诊双肺呼吸音，观察气管插管的位置是否正确，调整气管插管深度至第三胸椎水平，并且妥善固定，在患儿麻醉未清醒状态下使用约束带将患儿四肢固定。经口气管插管期间保持口腔清洁，及时清除口腔分泌物，及时调整牙垫及胶布位置。
2.1.1.4 吸痰护理 护士在为术后患儿吸痰过程中观察患儿面色、心率、血氧饱和度，同时要观察患儿的面部表情、四肢动作等来判断患儿是否痛苦，如果患儿表现痛苦要及时停止吸痰，休息片刻再继续吸痰。护士吸痰时动作轻柔，吸痰前后均给予纯氧。选择质地及大小合适的吸痰管，插入吸痰管的过程中不带负压，开始吸痰过程带负压，吸痰时间不超过15s，吸痰过程中手法轻柔，避免损伤呼吸道。
2.1.1.5 皮肤护理 机械通气阶段协助患儿2h左右变换翻身、变换体位，保持患儿肢体在活动位，处于舒适状态。及时清除患儿分泌物，保持皮肤干燥。根据患儿病情给予床上洗头，保持头皮清洁，无异味。
2.1.1.6 心理护理 术前访视阶段，护士向患儿及其家属讲解术后常见的不适症状，减少患儿的心理顾虑。
2.1.1.7 疼痛的护理 为了有效缓解疼痛，护士需要做好患儿疼痛的评估工作。术前护士向患儿家属详细了解患儿疼痛的表达方式以及缓解疼痛的有效方法。护士可以正确判断患儿疼痛的存在和程度是提供护理的关键。
2.1.2 观察组患者在对照组基础上应用个体化舒适护理，具体做法如下：①患儿入院时为患者介绍病区环境，为患儿设立专门病房，病房内布置符合儿童的心理，床单、被褥、病员服采用儿童喜爱的卡通图案，根据患儿的年龄和喜好给予相应的玩具。并告知患儿家属有任何困难可以及时与责任护士联系。②对于患儿及家属的心理问题及疑问，通过多和患儿及家属交流，仔细观察总结后应用最合适的方法，将患儿的不适感觉降低到最低。③护士与患儿沟通的过程中富有爱心，对患儿给予充分的理解，加强与患儿交流的频率，引导患儿说话，给予必要的指导。对于年龄较小的患儿，增加父母的探视时间，护理人员适当的代替父母的角色。④术后患儿的责任护士为患儿进行术前访视，增加熟悉度及信任感，向患儿家属详细了解患儿生活习惯，让患儿在术后赶到在医院和在家的感觉一样，消除其陌生感，术前带领患儿及家属了解ICU环境。⑤对于可以正确表达疼痛的患儿，护士应该具有同情心，鼓励患儿表达，耐心倾听，同时可以教会患儿深呼吸、转移注意力等；对于无法准确表达的患儿，护士可以根据父母提供的方式进行护理，如使用安抚奶嘴、抚慰、抱、哼唱儿歌等，必要时可以让患儿母亲陪伴在身边，增加其安全感。如果患儿疼痛无法通过非药物治疗缓解，及时通知医生，采取药物止痛。
2.2 测量工具：本研究引用美国密歇根大学儿童疼痛行为量表（The face，legs，activity，cry，consolability behavioral tool，FLACC）作为患儿术后疼痛的评估量表。该量表主要用于0-7岁儿童手术后疼痛或其他疼痛的评估[7-10]，该量表共5个条目包括面部表情、肢体动作、行为活动、哭闹和可安慰性。每个条目内容评分有0-2三个等级，满分为10分，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛。应用该量表评估0-16岁重症监护病房儿童的疼痛时有较好的效果，克朗巴赫系数为0.882[11， 12]。 2.3 觀测节点：护士采用FLACC量表分别在术后第一天（T1）、第二天（T2）、第三天（T3）对观察组及对照组患儿进行评分。
2.4 统计学方法：所有资料采用 SPSS18. 0 软件进行统计分析， 计量数据以均数 ± 标准差（x ± s）表示， 用 t 检验 。以 P <0. 05 为差异有统计学意义。
3.研究结果
3.1研究对象的一般资料
78例患儿随机分为对照组和观察组各39例。男27 例，女51例；年龄2个月-7岁；其中室间隔缺损57例，房间隔缺损22例。两组患儿年龄、性别及病情无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
3.2两组患儿FLACC疼痛评分的差异（见表2）
在三个时间节点上，接受个体化舒适护理的患儿与接受常规护理的患儿的疼痛评分均存在统计学差异（（P<0.05）。
表2 三个时间点两组患儿FLACC疼痛评分
4.讨论
4.1 关注先天性心脏病术后患儿疼痛的必要性
随着社会进步、人类物质和文化生活水平的提高，医学发展正在从强调“治愈”向“关怀照护”转化[13]。IASP[14]在疼痛的定义中说明“疼痛的表达，在某种程度上可以降低个体正经受的伤害”儿童作为一个特殊的群体，年龄比较小，先心术后患儿疼痛感剧烈，很难通过自我评估来表达自己的疼痛体验。加之临床上对患儿的疼痛评估缺乏适当的方法，对此我们觉得有必要对先天性心脏病术后患儿进行疼痛评估并采取相应的护理措施减轻其疼痛。
4.2个体化舒适护理方案在先心病患儿术后疼痛护理中的可行性
伴随现代护理学的不断发展，个体化舒适护理在临床护理过程中的重要性受到愈来愈大的关注。个性化舒适护理作为一种更加人性化的护理方式，深受患者和家属的喜爱，是临床护理服务的重点【15】。个体化的舒适护理可以提高患儿的生理及心理上舒适度，可以在心理上获得安全感，有助于减轻痛苦促进早日康复。本研究从环境、吸氧、气管插管、吸痰、皮肤、心理及疼痛方面进行舒适护理，在术前充分了解患儿的心理及生活习惯，加强患儿的心理干预及疼痛评估，了解患儿的疼痛表达方式，术后可以及时判断患儿的疼痛，及时采取措施，及时有效的降低患儿的疼痛程度，促进患儿早日康复。
4.3 个体化舒适护理方案在先心病患儿术后疼痛护理中的有效性
该研究结果显示，观察组患儿术后第一天、第二天、第三天的疼痛评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。综上所述，个性化舒适护理利于缓解患儿术后疼痛，促进身心健康恢复的进程，值得在临床应用及推广
参考文献：
[1]、Kortesluoma RL， Nikkonen M. 'The most disgusting ever'： children's pain descriptions and views of the purpose of pain[J]. J Child Health Care， 2006，10（3）：213-27.
[2]、Merskey H，Bogduk N A.Current List with Definitions and Notes on Usage Classification of Chronic Pain[M].Seattle：IASP Press，1994：209-214 .
[3]、Prevention and management of pain and stress in the neonate. American Academy of Pediatrics. Committee on Fetus and Newborn. Committee on Drugs. Section on Anesthesiology. Section on Surgery. Canadian Paediatric Society. Fetus and Newborn Committee[J]. Pediatrics， 2000，105（2）：454-61.
[4]、Ruda MA， Ling QD， Hohmann AG， et al. Altered nociceptive neuronal circuits after neonatal peripheral inflammation[J]. Science （80- ）， 2000，289（5479）：628-31.
[5]、邱秀琼 . 舒适护理在 125 I 放射性粒子植入治疗恶性肿瘤的效果[J] . 中国实用医刊， 2013， 40（10）：93.
[6]、王素梅. 吸氧的温化改进[J]. 齐鲁护理杂志， 2002，（12）：948.
[7]、Merkel SI， Voepel-Lewis T， Shayevitz JR， et al. The FLACC： a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children[J]. Pediatr Nurs， 1997，23（3）：293-7.
[8]、Merkel S， Voepel-Lewis T， Malviya S. Pain assessment in infants and young children： the FLACC scale[J]. Am J Nurs， 2002，102（10）：55-8.
[9]、Manworren RC， Hynan LS. Clinical validation of FLACC： preverbal patient pain scale[J]. Pediatr Nurs， 2003，29（2）：140-6.
[10]、Willis MH， Merkel SI， Voepel-Lewis T， et al. FLACC Behavioral Pain Assessment Scale： a comparison with the child's self-report[J]. Pediatr Nurs， 2003，29（3）：195-8.
[11]、Voepel-Lewis T， Zanotti J， Dammeyer JA， et al. Reliability and validity of the face， legs， activity， cry， consolability behavioral tool in assessing acute pain in critically ill patients[J]. Am J Crit Care， 2010，19（1）：55-61； quiz 62.
[12]、Nilsson S， Finnstrom B， Kokinsky E. The FLACC behavioral scale for procedural pain assessment in children aged 5-16 years[J]. Paediatr Anaesth， 2008，18（8）：767-74.
[13]、王靖， 杨晓燕， 周菊. 对学龄前先天性心脏病患儿家长的心理护理[J]. 黑龙江医学， 2013，（10）：1000-1001.
[14]、Internati onal associ ati on for the study of pai n task force on taxonomy.Announcement： modi fi cati on of pai n defi ni ti on. I ASP Newsl etter， 2001， 2： 2.
[15]、 张月玲.剖宫产术后的观察和护理 [ J] .当代医学 ， 2010， 16（ 13） ： 140.
关键词：个体化舒适护理；先天性心脏病；疼痛
先天性心脏病（以下简称先心病）是一种小儿常见疾病，随着外科技术水平的提高，越来越多的先心病患儿选择在婴幼儿期甚至新生儿期进行手术治疗，手术的创伤使患儿形成疼痛的体验。疼痛是儿童住院期间最常见，甚至被患儿称为最“恐怖”的经历之一[1]。国际疼痛学会将疼痛定义为一种与现存或潜在的组织损伤有关的不愉快的感觉和情绪上的体验[2]。持续或反复的疼痛不仅降低患儿的舒适感、延缓疾病的愈合，甚至会导致痛觉过敏、神经解剖功能的改变，对患儿情绪、行为的发育和学习能力等造成不利影响[3， 4]。舒适护理是一种整体、个性化、舒适性、有效的护理，体现“以人为本，以患者为中心”的理念，其目的是使患者在生理、心理、社会功能上达到最佳状态，或缩短不愉快的程度【5】。由于儿童在生理及心理上的特殊性，对其疼痛护理就具有一定的特殊性和挑战性。而探索先天性心脏病术后患儿疼痛的舒适护理就势在必行。
1.研究对象
于2011年8月—2014年6月，采用便利抽样的方法，从我院选取先心病手术患儿78例。纳入标准：发育正常的先天性心脏病患儿；年龄在0-7岁；监护人知情同意且愿意患儿在术后进行疼痛干预；能顺利完成手术。排除标准：有其他先天性疾患。
2.研究方法
2.1 干预方法：
2.1.1对照组予先天性心脏病术后常规护理，常规护理方面主要包括以下内容：
2.1.1.1 环境护理 病房内保持合适的温湿度，温度设为20-22℃，湿度设为60%-70%。病房内保持整洁，光线柔和，工作人员操作、说话声音放低，避免不必要的聲音。
2.1.1.2. 吸氧护理 患儿拔管后予鼻导管持续吸氧，氧流量为2-4L/min。持续吸氧的患儿易发生呼吸道干燥，分泌物不宜排出，甚至呼吸道炎症，据调查拒绝吸氧的患儿中，25%的患儿是因为吸氧给自己带来不适感[6]。为了促进患儿舒适感，患儿吸入的氧气需要保持适当的温度及湿度，一般湿度在80%左右，温度在36℃左右。
2.1.1.3 气管插管护理 气管插管是为了改善患儿的通气功能，防止二氧化碳潴留。由于儿童不配合、躁动容易发生脱管，所以，患儿手术结束回ICU后，应立即摄床边胸片，听诊双肺呼吸音，观察气管插管的位置是否正确，调整气管插管深度至第三胸椎水平，并且妥善固定，在患儿麻醉未清醒状态下使用约束带将患儿四肢固定。经口气管插管期间保持口腔清洁，及时清除口腔分泌物，及时调整牙垫及胶布位置。
2.1.1.4 吸痰护理 护士在为术后患儿吸痰过程中观察患儿面色、心率、血氧饱和度，同时要观察患儿的面部表情、四肢动作等来判断患儿是否痛苦，如果患儿表现痛苦要及时停止吸痰，休息片刻再继续吸痰。护士吸痰时动作轻柔，吸痰前后均给予纯氧。选择质地及大小合适的吸痰管，插入吸痰管的过程中不带负压，开始吸痰过程带负压，吸痰时间不超过15s，吸痰过程中手法轻柔，避免损伤呼吸道。
2.1.1.5 皮肤护理 机械通气阶段协助患儿2h左右变换翻身、变换体位，保持患儿肢体在活动位，处于舒适状态。及时清除患儿分泌物，保持皮肤干燥。根据患儿病情给予床上洗头，保持头皮清洁，无异味。
2.1.1.6 心理护理 术前访视阶段，护士向患儿及其家属讲解术后常见的不适症状，减少患儿的心理顾虑。
2.1.1.7 疼痛的护理 为了有效缓解疼痛，护士需要做好患儿疼痛的评估工作。术前护士向患儿家属详细了解患儿疼痛的表达方式以及缓解疼痛的有效方法。护士可以正确判断患儿疼痛的存在和程度是提供护理的关键。
2.1.2 观察组患者在对照组基础上应用个体化舒适护理，具体做法如下：①患儿入院时为患者介绍病区环境，为患儿设立专门病房，病房内布置符合儿童的心理，床单、被褥、病员服采用儿童喜爱的卡通图案，根据患儿的年龄和喜好给予相应的玩具。并告知患儿家属有任何困难可以及时与责任护士联系。②对于患儿及家属的心理问题及疑问，通过多和患儿及家属交流，仔细观察总结后应用最合适的方法，将患儿的不适感觉降低到最低。③护士与患儿沟通的过程中富有爱心，对患儿给予充分的理解，加强与患儿交流的频率，引导患儿说话，给予必要的指导。对于年龄较小的患儿，增加父母的探视时间，护理人员适当的代替父母的角色。④术后患儿的责任护士为患儿进行术前访视，增加熟悉度及信任感，向患儿家属详细了解患儿生活习惯，让患儿在术后赶到在医院和在家的感觉一样，消除其陌生感，术前带领患儿及家属了解ICU环境。⑤对于可以正确表达疼痛的患儿，护士应该具有同情心，鼓励患儿表达，耐心倾听，同时可以教会患儿深呼吸、转移注意力等；对于无法准确表达的患儿，护士可以根据父母提供的方式进行护理，如使用安抚奶嘴、抚慰、抱、哼唱儿歌等，必要时可以让患儿母亲陪伴在身边，增加其安全感。如果患儿疼痛无法通过非药物治疗缓解，及时通知医生，采取药物止痛。
2.2 测量工具：本研究引用美国密歇根大学儿童疼痛行为量表（The face，legs，activity，cry，consolability behavioral tool，FLACC）作为患儿术后疼痛的评估量表。该量表主要用于0-7岁儿童手术后疼痛或其他疼痛的评估[7-10]，该量表共5个条目包括面部表情、肢体动作、行为活动、哭闹和可安慰性。每个条目内容评分有0-2三个等级，满分为10分，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛。应用该量表评估0-16岁重症监护病房儿童的疼痛时有较好的效果，克朗巴赫系数为0.882[11， 12]。 2.3 觀测节点：护士采用FLACC量表分别在术后第一天（T1）、第二天（T2）、第三天（T3）对观察组及对照组患儿进行评分。
2.4 统计学方法：所有资料采用 SPSS18. 0 软件进行统计分析， 计量数据以均数 ± 标准差（x ± s）表示， 用 t 检验 。以 P <0. 05 为差异有统计学意义。
3.研究结果
3.1研究对象的一般资料
78例患儿随机分为对照组和观察组各39例。男27 例，女51例；年龄2个月-7岁；其中室间隔缺损57例，房间隔缺损22例。两组患儿年龄、性别及病情无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
3.2两组患儿FLACC疼痛评分的差异（见表2）
在三个时间节点上，接受个体化舒适护理的患儿与接受常规护理的患儿的疼痛评分均存在统计学差异（（P<0.05）。
表2 三个时间点两组患儿FLACC疼痛评分
4.讨论
4.1 关注先天性心脏病术后患儿疼痛的必要性
随着社会进步、人类物质和文化生活水平的提高，医学发展正在从强调“治愈”向“关怀照护”转化[13]。IASP[14]在疼痛的定义中说明“疼痛的表达，在某种程度上可以降低个体正经受的伤害”儿童作为一个特殊的群体，年龄比较小，先心术后患儿疼痛感剧烈，很难通过自我评估来表达自己的疼痛体验。加之临床上对患儿的疼痛评估缺乏适当的方法，对此我们觉得有必要对先天性心脏病术后患儿进行疼痛评估并采取相应的护理措施减轻其疼痛。
4.2个体化舒适护理方案在先心病患儿术后疼痛护理中的可行性
伴随现代护理学的不断发展，个体化舒适护理在临床护理过程中的重要性受到愈来愈大的关注。个性化舒适护理作为一种更加人性化的护理方式，深受患者和家属的喜爱，是临床护理服务的重点【15】。个体化的舒适护理可以提高患儿的生理及心理上舒适度，可以在心理上获得安全感，有助于减轻痛苦促进早日康复。本研究从环境、吸氧、气管插管、吸痰、皮肤、心理及疼痛方面进行舒适护理，在术前充分了解患儿的心理及生活习惯，加强患儿的心理干预及疼痛评估，了解患儿的疼痛表达方式，术后可以及时判断患儿的疼痛，及时采取措施，及时有效的降低患儿的疼痛程度，促进患儿早日康复。
4.3 个体化舒适护理方案在先心病患儿术后疼痛护理中的有效性
该研究结果显示，观察组患儿术后第一天、第二天、第三天的疼痛评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。综上所述，个性化舒适护理利于缓解患儿术后疼痛，促进身心健康恢复的进程，值得在临床应用及推广
参考文献：
[1]、Kortesluoma RL， Nikkonen M. 'The most disgusting ever'： children's pain descriptions and views of the purpose of pain[J]. J Child Health Care， 2006，10（3）：213-27.
[2]、Merskey H，Bogduk N A.Current List with Definitions and Notes on Usage Classification of Chronic Pain[M].Seattle：IASP Press，1994：209-214 .
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[8]、Merkel S， Voepel-Lewis T， Malviya S. Pain assessment in infants and young children： the FLACC scale[J]. Am J Nurs， 2002，102（10）：55-8.
[9]、Manworren RC， Hynan LS. Clinical validation of FLACC： preverbal patient pain scale[J]. Pediatr Nurs， 2003，29（2）：140-6.
[10]、Willis MH， Merkel SI， Voepel-Lewis T， et al. FLACC Behavioral Pain Assessment Scale： a comparison with the child's self-report[J]. Pediatr Nurs， 2003，29（3）：195-8.
[11]、Voepel-Lewis T， Zanotti J， Dammeyer JA， et al. Reliability and validity of the face， legs， activity， cry， consolability behavioral tool in assessing acute pain in critically ill patients[J]. Am J Crit Care， 2010，19（1）：55-61； quiz 62.
[12]、Nilsson S， Finnstrom B， Kokinsky E. The FLACC behavioral scale for procedural pain assessment in children aged 5-16 years[J]. Paediatr Anaesth， 2008，18（8）：767-74.
[13]、王靖， 杨晓燕， 周菊. 对学龄前先天性心脏病患儿家长的心理护理[J]. 黑龙江医学， 2013，（10）：1000-1001.
[14]、Internati onal associ ati on for the study of pai n task force on taxonomy.Announcement： modi fi cati on of pai n defi ni ti on. I ASP Newsl etter， 2001， 2： 2.
[15]、 张月玲.剖宫产术后的观察和护理 [ J] .当代医学 ， 2010， 16（ 13） ： 140.