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摘要：目的：探讨重型颅脑损伤合并颌面伤患者的呼吸道护理。方法：分析了12例重型颅脑损伤合并颌面伤患者呼吸道管理护理，给予综合护理干预措施，包括早期严密观察病情，重视呼吸道管理，基础护理，专科护理等措施。结果：痊愈7例、放弃3例、死亡2例。结论：对颅脑损伤合并颌面伤患者加强呼吸道护理，维持呼吸道通畅，从而减少肺部并发症，是提高治愈率、降低病死率的关键。
关键词：重型颅脑损伤颌面伤呼吸道护理
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.07.196【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)07-0126-02
颅脑损伤具有较高的死亡率和致残率［1］，病人常有不同程度的意识障碍，重型颅脑损伤昏迷时间在12小时以上。病人丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能自主排出，血性液及呕吐物等可逆入气道、又因下颌损伤、出血、松驰、舌根后坠等引起严重的呼吸道梗阻而窒息，极易造成肺部感染，导致颅内压升高。且也有多项研究表明[2]，患者颅内高压与肺部病情变化关系密切，是造成颅脑损伤并发症与死亡的原因。因此在气道管理中应加强防止肺部感染。由此可见，做好呼吸道管理，维持正常的呼吸功能是抢救重型颅脑损伤合并颌面伤病人成功的关键之一。我科2011年1月至2013年5月共收治重型颅脑损伤12例。通过细致的呼吸道护理，有效地减少了肺部并发症，大大提高了救治成功率。
1一般资料
本组12例，男8例，女4例，年龄4～75岁。全部经CT扫描证实，包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、严重脑挫裂伤、颅底骨折、脑干出血、颅内血肿、下颌骨开放性骨折、面颊部软组织撕裂伤。其中气管切开6例、气管插管3例；痊愈7例、放弃3例、死亡2例。
2护理方法
2.1呼吸道的一般管理：要及时处理颌面部伤口,止血、清洁、消毒。早期发现病情变化，观察患者意识状态、瞳孔、生命体征、肢体活动改变以及缺氧情况。对于频繁呕吐、意识障碍加重、瞳孔散大伴对光反射迟钝或消失、呼吸深大、肌张力减弱、抽搐、血氧饱和度低于90%时，应积极处理并查找原因。若发现血氧饱和度降低，提示可能呼吸道梗阻，立即彻底吸痰。按时雾化吸入，要保持呼吸道通畅，及时清除口腔及鼻咽部的分泌物；对舌后坠者可托起下颌或放置口咽通气道；对张口困难及抽搐者放开口器以利于口腔及咽部分泌物吸出，加压给氧；有呼吸窘迫、口唇发绀、呼吸困难者应及早行气管插管或气管切开，必要时呼吸机辅助呼吸。进行血氧饱和度身叩背，并观察有无呼吸节律、频率和幅度的改变。并做好口腔护理，注意抓好口腔护理与加强防止坠积性肺炎的措施。对有囊上吸引的气管切开插管者，确认导管气囊充气，导管周围气道封闭，确保冲洗液不进入气道的情况下，行口咽和气囊上冲洗。患者先取平卧位，头偏向一侧，用注射器抽吸生理盐水从患者上侧口角注入，停留5-10s用吸痰管从下侧口角吸出，如此反复冲洗，然后去半坐卧位，再用注射器抽吸生理盐水向气管插管气囊上吸引管注入，停留5-10s再吸出，如此反复3-5次，达到彻底清洁口咽及气囊上滞留物的目的。
保持呼吸道通畅：将患者头便向一侧，以利于积在口咽部的分泌物流出，对于不能自动排出的分泌物，用呼吸器及时吸出。吸痰须无菌操作，时间应＜15秒/次，气管切开导管处覆盖无菌纱布，并每天给予换药，保持固定带与敷料的清洁［3］。吸痰前应吸入高浓度氧，注入适量的生理盐水，以稀释痰液再吸痰，痰液粘稠可重复几次。左右旋转导管，边抽出导管边吸引，切勿上下抽动而损伤气管黏膜。一次吸痰时间不宜超过15s，以免引起低氧血症，导致颅内压升高。两次吸痰时间相隔半小时，以免引起吸引性肺不张或缺氧，加重脑水肿，吸痰后仍应吸入高浓度氧。昏迷程度较深，有肺部感染者，15分钟吸痰一次，每隔2～3小时翻身拍背一次。在操作过程中如发现发绀，应立即停止吸引。促进痰液排除，预防呼吸道感染，每天用生理盐水、糜蛋白酶、庆大霉毒、地塞米松或用生理盐水加沐舒坦行超声雾化吸入。
预防食管返流防止误吸：患者的体位对食道返流和误吸有很大影响，一般抬高床头30-40度，有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，利于胃容物排空和消化，可有效降低胃内容物反流和误吸。有研究表明，半坐卧位可减少胃液反流，避免口咽部分泌物误吸，是昏迷、气管切开患者预防下呼吸道感染的有效措施。也有利于减轻脑水肿，降低颅内压，防止因颅内压增高发生呕吐引起误吸。鼻饲的护理，研究证明胃食管返流和误吸的发生率高低与胃内容物的多少有直接关系，且患者也容易发生胃肠黏膜病变［4］。定量鼻饲者容易发生胃潴留，短时间内引起胃容量和压力增高，更增高了返流和误吸的发生率。因此，用营养泵持续均匀泵入胃肠内营养液，速度根据每个患者个体差异而定。在操作过程中严格无菌操作，鼻饲结束后用温开水冲净并上提鼻饲管，反折并妥善固定，定期更换胃管。
2.2气管切开后的护理：应注意皮下气肿的范围有无扩大的趋势，对于颈部增粗明显伴有呼吸困难者，应及时通知医生采取措施。并且当出现以下任何一种情况时，应立即吸痰：①患者咳嗽或者有呼吸窘迫；②在病床旁听到气管导管内有痰鸣音；③接呼吸机后机器显示气管内压力升高有警报时；④氧分压或氧饱和度突然降低。
湿化有助于保持呼吸道通，湿化液的温度:吸气温度对呼吸道也有影响，温度超过40℃，即使水蒸汽饱和，纤毛活动会消失，并有喉痉挛、发热、出汗、呼吸功能增加等症状；温度低于30℃，纤毛运动也会受到抑制，所以在采取湿化措施的同时，还要注意吸气的温度，应保持在32℃-35℃，先湿化再吸痰符合无菌原则，降低了肺部感染的发生率，减少了气道黏膜持续给氧引起的损伤。并且吸痰前后应给氧，吸痰可引起低氧血症、心律失常、低血压、故吸痰前后均应给氧。吸痰前吸入80%的氧2分钟可改善吸痰引起的低氧血症，但不能从根本上解决吸痰引起的组织缺氧，吸痰结束后，继续吸纯氧5分钟才能有效地减少组织缺氧，从而减少缺氧对组织的损伤，真正达到提高组织氧浓度的目的。
体温升高可增加氧消耗。脑缺氧加重脑水肿，脑水肿可以影响脑组织供血，缺血状态又可以加重脑水肿，形成恶性循环。应严格控制体温在37℃以下。如有发热，及时行物理降温，常用冰袋或降温毯降温，如效果不佳应行人工冬眠及亚低温治疗。
3结果
12例重型颅脑损伤患者，痊愈者7例、放弃3例、死亡2例。
4讨论
在任何护理操作过程中应严格遵守无菌技术，防止交叉感染，是提高治愈率的关键。并密切观察患者情况，根据听诊和血氧饱和度判断，掌握吸痰的时机，以呼吸道通畅为准，减轻不必要的刺激。气管内滴药和雾化吸入，不但有利于痰液更好的排出，更能防止呼吸道的感染。湿化度为痰液稀薄，能顺利吸出，导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音，呼吸通畅。管饲半卧位或斜坡卧位，头偏向一侧，避免窒息和呼吸道感染的发生。翻身应在管饲前进行，以免搬动患者时胃受机械刺激而引起反流。还应控制体温，保护脑细胞，利于恢复，预防增加氧消耗而加重脑水肿。并保持病室空气流通，维持一定的温湿度，可有效预防继发感染及交叉感染。
总之，在重型颅脑损伤合并颌面伤患者的救治过程中，呼吸道管理尤为重要，雾化吸入，湿化痰液、适时吸痰、保持呼吸道通畅等护理措施是改善颅脑损伤患者脑组织供氧，对护理要求较高，要求护士具有良好的专业素质、高度的责任心和敏锐的观察能力，通过及时细致的病情观察、准确的病情评估和判断，采取有效的护理和抢救措施，减少并发症发生，促进恢复、提高治愈率、降低死亡率的关键。参考文献
［1］崔焱.护理学基础.北京:人民卫生出版社，2001:45
［2］郑爱茗.重型颅脑损伤的呼吸管理[J].国外医学.护理学分册,2001,20（7）：297～298
［3］张怡泓,石虹.临床护理实践指南.北京:人民军医出版社,2011:47
［4］王秀红.重型颅脑损伤的观察及护理.中国现代临床医学杂志,2007,6(7):75
关键词：重型颅脑损伤颌面伤呼吸道护理
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.07.196【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)07-0126-02
颅脑损伤具有较高的死亡率和致残率［1］，病人常有不同程度的意识障碍，重型颅脑损伤昏迷时间在12小时以上。病人丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能自主排出，血性液及呕吐物等可逆入气道、又因下颌损伤、出血、松驰、舌根后坠等引起严重的呼吸道梗阻而窒息，极易造成肺部感染，导致颅内压升高。且也有多项研究表明[2]，患者颅内高压与肺部病情变化关系密切，是造成颅脑损伤并发症与死亡的原因。因此在气道管理中应加强防止肺部感染。由此可见，做好呼吸道管理，维持正常的呼吸功能是抢救重型颅脑损伤合并颌面伤病人成功的关键之一。我科2011年1月至2013年5月共收治重型颅脑损伤12例。通过细致的呼吸道护理，有效地减少了肺部并发症，大大提高了救治成功率。
1一般资料
本组12例，男8例，女4例，年龄4～75岁。全部经CT扫描证实，包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、严重脑挫裂伤、颅底骨折、脑干出血、颅内血肿、下颌骨开放性骨折、面颊部软组织撕裂伤。其中气管切开6例、气管插管3例；痊愈7例、放弃3例、死亡2例。
2护理方法
2.1呼吸道的一般管理：要及时处理颌面部伤口,止血、清洁、消毒。早期发现病情变化，观察患者意识状态、瞳孔、生命体征、肢体活动改变以及缺氧情况。对于频繁呕吐、意识障碍加重、瞳孔散大伴对光反射迟钝或消失、呼吸深大、肌张力减弱、抽搐、血氧饱和度低于90%时，应积极处理并查找原因。若发现血氧饱和度降低，提示可能呼吸道梗阻，立即彻底吸痰。按时雾化吸入，要保持呼吸道通畅，及时清除口腔及鼻咽部的分泌物；对舌后坠者可托起下颌或放置口咽通气道；对张口困难及抽搐者放开口器以利于口腔及咽部分泌物吸出，加压给氧；有呼吸窘迫、口唇发绀、呼吸困难者应及早行气管插管或气管切开，必要时呼吸机辅助呼吸。进行血氧饱和度身叩背，并观察有无呼吸节律、频率和幅度的改变。并做好口腔护理，注意抓好口腔护理与加强防止坠积性肺炎的措施。对有囊上吸引的气管切开插管者，确认导管气囊充气，导管周围气道封闭，确保冲洗液不进入气道的情况下，行口咽和气囊上冲洗。患者先取平卧位，头偏向一侧，用注射器抽吸生理盐水从患者上侧口角注入，停留5-10s用吸痰管从下侧口角吸出，如此反复冲洗，然后去半坐卧位，再用注射器抽吸生理盐水向气管插管气囊上吸引管注入，停留5-10s再吸出，如此反复3-5次，达到彻底清洁口咽及气囊上滞留物的目的。
保持呼吸道通畅：将患者头便向一侧，以利于积在口咽部的分泌物流出，对于不能自动排出的分泌物，用呼吸器及时吸出。吸痰须无菌操作，时间应＜15秒/次，气管切开导管处覆盖无菌纱布，并每天给予换药，保持固定带与敷料的清洁［3］。吸痰前应吸入高浓度氧，注入适量的生理盐水，以稀释痰液再吸痰，痰液粘稠可重复几次。左右旋转导管，边抽出导管边吸引，切勿上下抽动而损伤气管黏膜。一次吸痰时间不宜超过15s，以免引起低氧血症，导致颅内压升高。两次吸痰时间相隔半小时，以免引起吸引性肺不张或缺氧，加重脑水肿，吸痰后仍应吸入高浓度氧。昏迷程度较深，有肺部感染者，15分钟吸痰一次，每隔2～3小时翻身拍背一次。在操作过程中如发现发绀，应立即停止吸引。促进痰液排除，预防呼吸道感染，每天用生理盐水、糜蛋白酶、庆大霉毒、地塞米松或用生理盐水加沐舒坦行超声雾化吸入。
预防食管返流防止误吸：患者的体位对食道返流和误吸有很大影响，一般抬高床头30-40度，有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，利于胃容物排空和消化，可有效降低胃内容物反流和误吸。有研究表明，半坐卧位可减少胃液反流，避免口咽部分泌物误吸，是昏迷、气管切开患者预防下呼吸道感染的有效措施。也有利于减轻脑水肿，降低颅内压，防止因颅内压增高发生呕吐引起误吸。鼻饲的护理，研究证明胃食管返流和误吸的发生率高低与胃内容物的多少有直接关系，且患者也容易发生胃肠黏膜病变［4］。定量鼻饲者容易发生胃潴留，短时间内引起胃容量和压力增高，更增高了返流和误吸的发生率。因此，用营养泵持续均匀泵入胃肠内营养液，速度根据每个患者个体差异而定。在操作过程中严格无菌操作，鼻饲结束后用温开水冲净并上提鼻饲管，反折并妥善固定，定期更换胃管。
2.2气管切开后的护理：应注意皮下气肿的范围有无扩大的趋势，对于颈部增粗明显伴有呼吸困难者，应及时通知医生采取措施。并且当出现以下任何一种情况时，应立即吸痰：①患者咳嗽或者有呼吸窘迫；②在病床旁听到气管导管内有痰鸣音；③接呼吸机后机器显示气管内压力升高有警报时；④氧分压或氧饱和度突然降低。
湿化有助于保持呼吸道通，湿化液的温度:吸气温度对呼吸道也有影响，温度超过40℃，即使水蒸汽饱和，纤毛活动会消失，并有喉痉挛、发热、出汗、呼吸功能增加等症状；温度低于30℃，纤毛运动也会受到抑制，所以在采取湿化措施的同时，还要注意吸气的温度，应保持在32℃-35℃，先湿化再吸痰符合无菌原则，降低了肺部感染的发生率，减少了气道黏膜持续给氧引起的损伤。并且吸痰前后应给氧，吸痰可引起低氧血症、心律失常、低血压、故吸痰前后均应给氧。吸痰前吸入80%的氧2分钟可改善吸痰引起的低氧血症，但不能从根本上解决吸痰引起的组织缺氧，吸痰结束后，继续吸纯氧5分钟才能有效地减少组织缺氧，从而减少缺氧对组织的损伤，真正达到提高组织氧浓度的目的。
体温升高可增加氧消耗。脑缺氧加重脑水肿，脑水肿可以影响脑组织供血，缺血状态又可以加重脑水肿，形成恶性循环。应严格控制体温在37℃以下。如有发热，及时行物理降温，常用冰袋或降温毯降温，如效果不佳应行人工冬眠及亚低温治疗。
3结果
12例重型颅脑损伤患者，痊愈者7例、放弃3例、死亡2例。
4讨论
在任何护理操作过程中应严格遵守无菌技术，防止交叉感染，是提高治愈率的关键。并密切观察患者情况，根据听诊和血氧饱和度判断，掌握吸痰的时机，以呼吸道通畅为准，减轻不必要的刺激。气管内滴药和雾化吸入，不但有利于痰液更好的排出，更能防止呼吸道的感染。湿化度为痰液稀薄，能顺利吸出，导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音，呼吸通畅。管饲半卧位或斜坡卧位，头偏向一侧，避免窒息和呼吸道感染的发生。翻身应在管饲前进行，以免搬动患者时胃受机械刺激而引起反流。还应控制体温，保护脑细胞，利于恢复，预防增加氧消耗而加重脑水肿。并保持病室空气流通，维持一定的温湿度，可有效预防继发感染及交叉感染。
总之，在重型颅脑损伤合并颌面伤患者的救治过程中，呼吸道管理尤为重要，雾化吸入，湿化痰液、适时吸痰、保持呼吸道通畅等护理措施是改善颅脑损伤患者脑组织供氧，对护理要求较高，要求护士具有良好的专业素质、高度的责任心和敏锐的观察能力，通过及时细致的病情观察、准确的病情评估和判断，采取有效的护理和抢救措施，减少并发症发生，促进恢复、提高治愈率、降低死亡率的关键。参考文献
［1］崔焱.护理学基础.北京:人民卫生出版社，2001:45
［2］郑爱茗.重型颅脑损伤的呼吸管理[J].国外医学.护理学分册,2001,20（7）：297～298
［3］张怡泓,石虹.临床护理实践指南.北京:人民军医出版社,2011:47
［4］王秀红.重型颅脑损伤的观察及护理.中国现代临床医学杂志,2007,6(7):75