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摘要： 目的：探讨持续性枕横位、枕后位的诊断及时正确地处理减少母婴并发症的发生。方法：持续性枕横位、枕后位50例患者的临床资料进行回顾性分析。结果：50例持续性枕横位、枕后位中剖宫产28例，阴道助产22例。结论：加强产前检查，早期发现导致持续性枕后位或枕横位的因素。有产科指征，如骨盆狭窄、前置胎盘、胎儿过大等，择剖宫产结束妊娠。
关键词：头位难产； 持续性枕横位；枕后位
【中图分类号】R714.4 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602（2014）01-0075-01
胎位异常是造成难产的常见因素之一，约占分娩总数的10%，持续性枕横位是胎头入盆时，矢状缝即衔接于骨盆横径上，至分娩后期仍然不能向前旋转者，持续性枕后位是分娩过程中胎头枕骨不能转至骨盆的前方，直到分娩后期仍呈枕后位者，是最常见的头位难产，均发生在分娩过程中，且往往被忽略，处理不当可造成分娩困难，给母儿带来严重危害，应给予足够的重视[1]。选取我院自2012年1月～2013年12月发生持续性枕横位、枕后位50例，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：收集头位难产持续性枕横位、枕后位50例，初产妇45例，经产妇5例。宫口开大3～5cm者16例，6～8cm者30例，8～9cm者4例。胎头在-1～2者18例，0～+1者23例，+2以下者9例。持续性枕后位10例，持续性枕横位40例。
1.2检验：B超检查胎儿颜面部、枕部、脊柱的位置有助于胎方位的判断，但胎头已深入骨盆时判断有一定困难。腹部检查胎背偏向母体后方或侧方，可在对侧明显触及胎儿肢体。胎心于脐下一侧偏外方或胎儿肢体侧最为清晰。阴道检查胎头水肿、颅骨重叠时，胎头矢状缝位于骨盆横径（枕横位）或斜径（枕后位）上，前囟位于骨盆前方（枕后位）或侧方（枕横位）时，囟门常触不清，需借助胎儿耳郭及耳屏位置和方向判定胎位，胎儿耳郭朝向骨盆后方为枕后位，胎儿耳郭朝向骨盆侧方为枕横位。
1.3方法
1.3.1潜伏期：持续性枕后位根据胎背重心重力的推论，应让产妇取同侧侧卧位，如左枕后位应取左侧卧位，使胎儿重心前移，可能对转成枕前位有利。持续性枕横位对于进食少者应予以补充能量，可鼓励进食或输液。精神紧张或过度疲劳者可给予肌内注射哌替啶100mg或静脉注射地西泮10mg，经过充分休息，产妇的宫缩重新调整转佳。持续性枕后位
1.3.2活跃期：活跃期不应超过8h，当宫口开大4cm，胎膜未破者行人工破膜，让胎头紧贴宫颈，反射性加强宫缩[2]。使因产力不足导致的持续性枕横位得到改善。如仍产力不佳，可用缩宫素静脉滴注来加强宫缩，推动胎头向前方旋转，一般在5%葡萄糖液 500ml中加入缩宫素2.5U静脉滴注，先以每分钟8滴开始，根据宫缩改善情况调整滴速。宫缩持续时间不宜超过50s，间隔不应短于1min。在使用缩宫素期间，应有专人监护，注意发生宫缩过强、宫缩不协调及胎儿宫内窘迫。经人工破膜和缩宫素促产后，产程进展不佳，宫口开张每小时不足lcm，应选择剖宫产终止分娩。
1.3.3第二产程：宫口开全，但胎头仍持续为枕横位，应首先了解先露高低，如先露在+2以上，尤其是大径在。以上者，应排除头盆不称。先露在+2以下者可徒手进行旋转至枕前位。方法：先做双侧阴部神经阻滞麻醉，在宫缩间歇期，手术者右手伸入阴道内，将胎头稍向骨盆入口推移，使胎头松动，但要特别小心，不可过于上推，以免使羊水冲出引起脐带脱垂。旋转时右手拇指与其他四指分开，分别握住胎头两侧，左手置于下腹部相当于胎肩的部位，助手用手自腹部分别按住胎背与胎臀。随着宫缩的下压，术者与助手同时向枕前方旋转，多可旋转成功。宫缩间歇期旋转的右手不要松开，以维持胎位，经过2～ 3次宫缩后胎头及胎体适应后，产程会有明显改善进展。如产力好可自然分娩。如仍有困难，可借助Kielland产钳助产；若向前旋转困难，可转成正枕后位，再用产钳助产。不宜使用胎头吸引器助产。正枕后位产钳助产时，会阴切口应足够大，同时助手保护会阴要小心，与术者密切配合，防止会阴裂伤。若双顶径在中平面以上，胎头产瘤较大，较长，说明胎头下降受阻，应果断决定行剖宫产术终止分娩。
2结果
50例持续性枕横位、枕后位中剖宫产28例，阴道助产22例。
3讨论
头位难产系指头位胎儿在分娩过程中发生产程进展停滞、延缓或延长，需要以治疗处理或手术干预才能结束的分娩。常导致头位难产的情况包括持续性枕横位、持续性枕后位等。
应根据产程的不同阶段、头盆关系和胎儿情况而采用不同的方法，其目标首先为争取阴道顺利自娩，其次为安全的阴道助产，有困难者适时剖宫产[3]。骨盆狭窄或头盆不称，如入口狭窄者梗阻发生早，应及时发现和手术；若为中下骨盆狭窄，即使宫口已开全，检查耻棘径（耻骨弓下缘至坐骨棘）<8cm，出口横径<8cm，出口横径加上后矢状径<15cm，或出口前后径<10cm者，皆不宜经阴道手术助产。产程停滞，经处理无进展，宫口开大<5cm者。手转胎头失败，或转正后又恢复枕后位者。一般手转不可超过2次，亦不宜再用产钳旋转。产钳旋转失败。经处理双顶径仍在棘上。产程停滞时宫颈水肿，未开全。先兆子宫破裂。胎儿宫内窘迫。时应及时施行剖宫产术。
参考文献
[1]凌萝达，顾美礼.难产[M].2版.重庆：重庆出版社，2001：287-321.
[2]漆洪波，孙江川，李莉，等.持续性枕后位的临床特点及分娩方式选择[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22（2）：102-105.
[3]姜凤君.徒手旋转持续性枕后位100例分析.中国社区医师，2007，9（155）：60.
关键词：头位难产； 持续性枕横位；枕后位
【中图分类号】R714.4 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602（2014）01-0075-01
胎位异常是造成难产的常见因素之一，约占分娩总数的10%，持续性枕横位是胎头入盆时，矢状缝即衔接于骨盆横径上，至分娩后期仍然不能向前旋转者，持续性枕后位是分娩过程中胎头枕骨不能转至骨盆的前方，直到分娩后期仍呈枕后位者，是最常见的头位难产，均发生在分娩过程中，且往往被忽略，处理不当可造成分娩困难，给母儿带来严重危害，应给予足够的重视[1]。选取我院自2012年1月～2013年12月发生持续性枕横位、枕后位50例，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：收集头位难产持续性枕横位、枕后位50例，初产妇45例，经产妇5例。宫口开大3～5cm者16例，6～8cm者30例，8～9cm者4例。胎头在-1～2者18例，0～+1者23例，+2以下者9例。持续性枕后位10例，持续性枕横位40例。
1.2检验：B超检查胎儿颜面部、枕部、脊柱的位置有助于胎方位的判断，但胎头已深入骨盆时判断有一定困难。腹部检查胎背偏向母体后方或侧方，可在对侧明显触及胎儿肢体。胎心于脐下一侧偏外方或胎儿肢体侧最为清晰。阴道检查胎头水肿、颅骨重叠时，胎头矢状缝位于骨盆横径（枕横位）或斜径（枕后位）上，前囟位于骨盆前方（枕后位）或侧方（枕横位）时，囟门常触不清，需借助胎儿耳郭及耳屏位置和方向判定胎位，胎儿耳郭朝向骨盆后方为枕后位，胎儿耳郭朝向骨盆侧方为枕横位。
1.3方法
1.3.1潜伏期：持续性枕后位根据胎背重心重力的推论，应让产妇取同侧侧卧位，如左枕后位应取左侧卧位，使胎儿重心前移，可能对转成枕前位有利。持续性枕横位对于进食少者应予以补充能量，可鼓励进食或输液。精神紧张或过度疲劳者可给予肌内注射哌替啶100mg或静脉注射地西泮10mg，经过充分休息，产妇的宫缩重新调整转佳。持续性枕后位
1.3.2活跃期：活跃期不应超过8h，当宫口开大4cm，胎膜未破者行人工破膜，让胎头紧贴宫颈，反射性加强宫缩[2]。使因产力不足导致的持续性枕横位得到改善。如仍产力不佳，可用缩宫素静脉滴注来加强宫缩，推动胎头向前方旋转，一般在5%葡萄糖液 500ml中加入缩宫素2.5U静脉滴注，先以每分钟8滴开始，根据宫缩改善情况调整滴速。宫缩持续时间不宜超过50s，间隔不应短于1min。在使用缩宫素期间，应有专人监护，注意发生宫缩过强、宫缩不协调及胎儿宫内窘迫。经人工破膜和缩宫素促产后，产程进展不佳，宫口开张每小时不足lcm，应选择剖宫产终止分娩。
1.3.3第二产程：宫口开全，但胎头仍持续为枕横位，应首先了解先露高低，如先露在+2以上，尤其是大径在。以上者，应排除头盆不称。先露在+2以下者可徒手进行旋转至枕前位。方法：先做双侧阴部神经阻滞麻醉，在宫缩间歇期，手术者右手伸入阴道内，将胎头稍向骨盆入口推移，使胎头松动，但要特别小心，不可过于上推，以免使羊水冲出引起脐带脱垂。旋转时右手拇指与其他四指分开，分别握住胎头两侧，左手置于下腹部相当于胎肩的部位，助手用手自腹部分别按住胎背与胎臀。随着宫缩的下压，术者与助手同时向枕前方旋转，多可旋转成功。宫缩间歇期旋转的右手不要松开，以维持胎位，经过2～ 3次宫缩后胎头及胎体适应后，产程会有明显改善进展。如产力好可自然分娩。如仍有困难，可借助Kielland产钳助产；若向前旋转困难，可转成正枕后位，再用产钳助产。不宜使用胎头吸引器助产。正枕后位产钳助产时，会阴切口应足够大，同时助手保护会阴要小心，与术者密切配合，防止会阴裂伤。若双顶径在中平面以上，胎头产瘤较大，较长，说明胎头下降受阻，应果断决定行剖宫产术终止分娩。
2结果
50例持续性枕横位、枕后位中剖宫产28例，阴道助产22例。
3讨论
头位难产系指头位胎儿在分娩过程中发生产程进展停滞、延缓或延长，需要以治疗处理或手术干预才能结束的分娩。常导致头位难产的情况包括持续性枕横位、持续性枕后位等。
应根据产程的不同阶段、头盆关系和胎儿情况而采用不同的方法，其目标首先为争取阴道顺利自娩，其次为安全的阴道助产，有困难者适时剖宫产[3]。骨盆狭窄或头盆不称，如入口狭窄者梗阻发生早，应及时发现和手术；若为中下骨盆狭窄，即使宫口已开全，检查耻棘径（耻骨弓下缘至坐骨棘）<8cm，出口横径<8cm，出口横径加上后矢状径<15cm，或出口前后径<10cm者，皆不宜经阴道手术助产。产程停滞，经处理无进展，宫口开大<5cm者。手转胎头失败，或转正后又恢复枕后位者。一般手转不可超过2次，亦不宜再用产钳旋转。产钳旋转失败。经处理双顶径仍在棘上。产程停滞时宫颈水肿，未开全。先兆子宫破裂。胎儿宫内窘迫。时应及时施行剖宫产术。
参考文献
[1]凌萝达，顾美礼.难产[M].2版.重庆：重庆出版社，2001：287-321.
[2]漆洪波，孙江川，李莉，等.持续性枕后位的临床特点及分娩方式选择[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22（2）：102-105.
[3]姜凤君.徒手旋转持续性枕后位100例分析.中国社区医师，2007，9（155）：60.