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【摘要】
目的：总结电视胸腔镜手术(VATS)诊治胸外科疾病的经验。方法：选取200例患者的资料进行回顾性分析，并观察术后临床效果。结果：手术完成顺利，术后恢复良好，无围手术期死亡，无手术并发症。结论：VATS诊治胸部疾病是安全有效的,具有明显的微创优势，是非常有价值的手术方式，值得研究推广。
【关键词】电视胸腔镜；手术；胸外科；临床经验
【中图分类号】R132.46 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0405-02
电视胸腔镜外科(VATS)是20世纪90年代兴起于欧美的一项全新的胸部微创外科手术，具有创伤小、在多种胸外科疾病的诊治过程中安全、并发症少的优点，经过数年的临床实践，VATS已成为胸外科手术的标准术式，作为一种微创技术在胸部疾病的诊断和治疗中将发挥重要作用［1］。本文对200例胸外科患者术后临床效果进行总结，报告如下：
1 方法
1.1 一般资料：本组200 例，其中男120例，女80 例。年龄15～69岁，平均35岁，病程30 d～1年。其中，自发性气胸110例，原发性肺癌19例，恶性胸腺瘤8例，结核性胸膜炎18例，纵隔肿瘤切除22例，重症肌无力5 例，包裹性脓胸3 例，胸膜肿瘤6例，不明原因的胸腔积液6例，乳糜胸3例。
1.2 手术方法：术前均采用静脉复合麻醉，双腔管气管插管，取健侧卧位。两侧同时手术者，取胸部垫高的平卧位或侧卧位，术中变换体位。Trocar的位置根据具体手术而定。胸壁1.5 cm切口2个，5 cm切口1个，分别进胸腔镜和器械。
1.2.1 自发性气胸手术：110例。手术前全部做胸部CT 扫描，了解病变的大小、部位，排除肺内广泛病变等，严重粘连、病变广泛或合并其他严重疾病选择小切口开胸手术。所有病例均行双腔插管全身麻醉，间断经单肺通气后，常规行腋中线第6肋间放置胸腔镜观察孔，探查肺大疱及胸膜粘连带的位置后，于其附近建立第2个、第3个操作孔。
1.2.2 原发性肺癌手术：19例。采用双腔管气管插管全身麻醉，单侧健肺通气，健侧卧位。麻醉成功后于腋中线第7或第8肋间作1个1.5 cm沿肋间走向切口做胸腔镜观察孔，插入胸腔镜查看肿瘤部位、大小、浸润程度、粘连情况。术中用切割缝合器处理分化不全肺裂、血管闭合器闭合血管。
1.2.3 纵隔肿瘤切除术：22例。在腋中线6～8肋间做第1个套管口，置入0°或30°硬质胸腔镜，明确病变部位及其毗邻关系后，按照倒三角形原则决定另外2个套管口的位置，术中视具体情况将胸腔镜孔和操作孔互换。对于纵隔内囊性病变，较小的囊肿无须减压可直接剥除；较大的囊肿先穿刺抽吸减压，用卵圆钳牵引囊壁，钝性和锐性分离相结合完全游离囊壁，蒂部采用钛夹夹闭、丝线结扎。对实体肿瘤，用电凝钩切开纵隔胸膜及肿瘤包膜，抓钳牵引瘤体，钝性分离，蒂部根据术中情况可靠结扎或钳闭［2］。
1.2.4 重症肌无力胸腺切除术：5例。根据Osserman 分类Ⅰ型1例，ⅡA 型1例，ⅡC 型3 例。其中1例合并胸腺瘤。患者取左侧卧位，后倾约18°。切除范围为全部胸腺及前纵隔大部分脂肪。1例因双腔气管插管失败，小切口輔助切除。
1.2.5 包裹性脓胸：3例。切口取接近脓腔处，以手指能够相互贯通为准，手指分离后进镜观察，打开分隔，清除脓苔，剥除脏、壁层胸膜的纤维板，碘伏及生理盐水冲洗胸腔，放置胸腔引流管。1例因纤维板厚达0.5～10 cm中转开胸行纤维剥除术。
2 结果
本组手术完成顺利，术后恢复良好，无围手术期死亡，无手术并发症。手术时间40～270 min，平均130 min，术中出血量40～400 ml，平均160 ml，均未输血。术后胸腔闭式引流24～72 h，一般48 h拔管，7～10 d拆线，7～13 d出院。
3 体会
从20世纪90年代初以来，电视胸腔镜手术不断得到发展并逐渐成熟，随着内镜器械的改进及操作技术的熟练，其适应性更加的广泛［3］。电视胸腔镜手术创伤小、出血少、恢复快，术后并发症少，不仅可以取出坏死组织及纤维凝块，还能打通分隔、剥除胸膜表面脓性纤维膜或纤维板，术后恢复快、疗效好，是治疗急性脓胸的有效手段。以下是对两种典型症状的手术体会。
3.1自发性气胸肺大疱：术中观察视野范围非常重要，需要反复将术中所见与术前胸部CT 对照，尽量避免遗漏肺大疱。肺大疱有时不明显，可采用胀肺、缩肺数次等手段仔细寻找。当粘连严重或肺大疱弥漫多发或大型肺大疱时，可将放置胸腔镜的切口延长至3～8 cm的小切口，利用胸腔镜光源在直视下完成粘连分离、肺大疱的切除。通过102例病例分析，用切割缝合器切除较彻底，效果好，不易复发。采用切割缝合器结合钛夹切除肺大疱，减少了手术费用，且无1例复发。
3.2纵隔肿瘤切除：术前行胸部正侧位片及胸部CT检查，觉得有必要的可以行MRI检查，弄清楚肿瘤位置、大小、包膜是否完整、有无外侵以及与周围脏器和血管关系，决定是否行VATS。对于术前检查明确诊断为恶性浸润性胸腺瘤以及后纵隔哑铃形神经源性肿瘤经椎间孔向椎管内生长，应视为电视胸腔镜手术的禁忌证，均考虑行常规开胸手术。纵隔内具有复杂的结构，可能发生各种不同类型的肿瘤和囊肿，最常见的是神经源性肿瘤、胸腺瘤、畸胎瘤。不同类型的纵隔肿瘤分布规律不一样，胸腺瘤、胸内甲状腺肿、畸胎类肿瘤通常发于前纵隔，而神经源性肿瘤通常发于后纵隔，心包囊肿好发于中纵隔等。
参考文献
［1］ 许胜水,黄孕西.电视胸腔镜治疗急性脓胸(附35例报告)［J］.中国内镜杂志,2002,8(9):67.
［2］李长江,曹晓强.电视胸腔镜治疗脓胸16例临床分析［J］.医药论坛杂志,2004,25(11):52.
［3］杜贾军,孟 龙.电视胸腔镜辅助治疗胸部疾病［J］.中国内镜杂志,2003,9(4):85.
目的：总结电视胸腔镜手术(VATS)诊治胸外科疾病的经验。方法：选取200例患者的资料进行回顾性分析，并观察术后临床效果。结果：手术完成顺利，术后恢复良好，无围手术期死亡，无手术并发症。结论：VATS诊治胸部疾病是安全有效的,具有明显的微创优势，是非常有价值的手术方式，值得研究推广。
【关键词】电视胸腔镜；手术；胸外科；临床经验
【中图分类号】R132.46 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0405-02
电视胸腔镜外科(VATS)是20世纪90年代兴起于欧美的一项全新的胸部微创外科手术，具有创伤小、在多种胸外科疾病的诊治过程中安全、并发症少的优点，经过数年的临床实践，VATS已成为胸外科手术的标准术式，作为一种微创技术在胸部疾病的诊断和治疗中将发挥重要作用［1］。本文对200例胸外科患者术后临床效果进行总结，报告如下：
1 方法
1.1 一般资料：本组200 例，其中男120例，女80 例。年龄15～69岁，平均35岁，病程30 d～1年。其中，自发性气胸110例，原发性肺癌19例，恶性胸腺瘤8例，结核性胸膜炎18例，纵隔肿瘤切除22例，重症肌无力5 例，包裹性脓胸3 例，胸膜肿瘤6例，不明原因的胸腔积液6例，乳糜胸3例。
1.2 手术方法：术前均采用静脉复合麻醉，双腔管气管插管，取健侧卧位。两侧同时手术者，取胸部垫高的平卧位或侧卧位，术中变换体位。Trocar的位置根据具体手术而定。胸壁1.5 cm切口2个，5 cm切口1个，分别进胸腔镜和器械。
1.2.1 自发性气胸手术：110例。手术前全部做胸部CT 扫描，了解病变的大小、部位，排除肺内广泛病变等，严重粘连、病变广泛或合并其他严重疾病选择小切口开胸手术。所有病例均行双腔插管全身麻醉，间断经单肺通气后，常规行腋中线第6肋间放置胸腔镜观察孔，探查肺大疱及胸膜粘连带的位置后，于其附近建立第2个、第3个操作孔。
1.2.2 原发性肺癌手术：19例。采用双腔管气管插管全身麻醉，单侧健肺通气，健侧卧位。麻醉成功后于腋中线第7或第8肋间作1个1.5 cm沿肋间走向切口做胸腔镜观察孔，插入胸腔镜查看肿瘤部位、大小、浸润程度、粘连情况。术中用切割缝合器处理分化不全肺裂、血管闭合器闭合血管。
1.2.3 纵隔肿瘤切除术：22例。在腋中线6～8肋间做第1个套管口，置入0°或30°硬质胸腔镜，明确病变部位及其毗邻关系后，按照倒三角形原则决定另外2个套管口的位置，术中视具体情况将胸腔镜孔和操作孔互换。对于纵隔内囊性病变，较小的囊肿无须减压可直接剥除；较大的囊肿先穿刺抽吸减压，用卵圆钳牵引囊壁，钝性和锐性分离相结合完全游离囊壁，蒂部采用钛夹夹闭、丝线结扎。对实体肿瘤，用电凝钩切开纵隔胸膜及肿瘤包膜，抓钳牵引瘤体，钝性分离，蒂部根据术中情况可靠结扎或钳闭［2］。
1.2.4 重症肌无力胸腺切除术：5例。根据Osserman 分类Ⅰ型1例，ⅡA 型1例，ⅡC 型3 例。其中1例合并胸腺瘤。患者取左侧卧位，后倾约18°。切除范围为全部胸腺及前纵隔大部分脂肪。1例因双腔气管插管失败，小切口輔助切除。
1.2.5 包裹性脓胸：3例。切口取接近脓腔处，以手指能够相互贯通为准，手指分离后进镜观察，打开分隔，清除脓苔，剥除脏、壁层胸膜的纤维板，碘伏及生理盐水冲洗胸腔，放置胸腔引流管。1例因纤维板厚达0.5～10 cm中转开胸行纤维剥除术。
2 结果
本组手术完成顺利，术后恢复良好，无围手术期死亡，无手术并发症。手术时间40～270 min，平均130 min，术中出血量40～400 ml，平均160 ml，均未输血。术后胸腔闭式引流24～72 h，一般48 h拔管，7～10 d拆线，7～13 d出院。
3 体会
从20世纪90年代初以来，电视胸腔镜手术不断得到发展并逐渐成熟，随着内镜器械的改进及操作技术的熟练，其适应性更加的广泛［3］。电视胸腔镜手术创伤小、出血少、恢复快，术后并发症少，不仅可以取出坏死组织及纤维凝块，还能打通分隔、剥除胸膜表面脓性纤维膜或纤维板，术后恢复快、疗效好，是治疗急性脓胸的有效手段。以下是对两种典型症状的手术体会。
3.1自发性气胸肺大疱：术中观察视野范围非常重要，需要反复将术中所见与术前胸部CT 对照，尽量避免遗漏肺大疱。肺大疱有时不明显，可采用胀肺、缩肺数次等手段仔细寻找。当粘连严重或肺大疱弥漫多发或大型肺大疱时，可将放置胸腔镜的切口延长至3～8 cm的小切口，利用胸腔镜光源在直视下完成粘连分离、肺大疱的切除。通过102例病例分析，用切割缝合器切除较彻底，效果好，不易复发。采用切割缝合器结合钛夹切除肺大疱，减少了手术费用，且无1例复发。
3.2纵隔肿瘤切除：术前行胸部正侧位片及胸部CT检查，觉得有必要的可以行MRI检查，弄清楚肿瘤位置、大小、包膜是否完整、有无外侵以及与周围脏器和血管关系，决定是否行VATS。对于术前检查明确诊断为恶性浸润性胸腺瘤以及后纵隔哑铃形神经源性肿瘤经椎间孔向椎管内生长，应视为电视胸腔镜手术的禁忌证，均考虑行常规开胸手术。纵隔内具有复杂的结构，可能发生各种不同类型的肿瘤和囊肿，最常见的是神经源性肿瘤、胸腺瘤、畸胎瘤。不同类型的纵隔肿瘤分布规律不一样，胸腺瘤、胸内甲状腺肿、畸胎类肿瘤通常发于前纵隔，而神经源性肿瘤通常发于后纵隔，心包囊肿好发于中纵隔等。
参考文献
［1］ 许胜水,黄孕西.电视胸腔镜治疗急性脓胸(附35例报告)［J］.中国内镜杂志,2002,8(9):67.
［2］李长江,曹晓强.电视胸腔镜治疗脓胸16例临床分析［J］.医药论坛杂志,2004,25(11):52.
［3］杜贾军,孟 龙.电视胸腔镜辅助治疗胸部疾病［J］.中国内镜杂志,2003,9(4):85.