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摘要：目的：探讨无肝素血液透析的护理体会。
方法：对本院30例无肝素透析患者的护理进行总结。
结果：30例患者顺利结束透析，且未发生透析后出血现象。
结论：正确实施无肝素透析的护理，预防再次出血，又达到透析效果，安全有效。
关键词：无肝素血液透析护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.307
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0218-01
在血液透析过程中不使用任何抗凝剂的透析方法称为无肝素透析[1]，适用于活动性出血、重度血小板减少及其他因素无法应用肝素的患者，无肝素透析既可降低出血危险，又可达到血液透析治疗的目的。现将我院血液净化中心30例高危出血的尿毒症患者行无肝素治疗的护理总结如下：
1资料和方法
1.1资料。选取2013年1～6月其中30例血液透析患者，男12例，女18例，年龄30～72岁，其中消化道出血1例，外伤及骨折5例，手术后24例。
1.2方法。血管通路采用动静脉内瘘或颈内静脉临时管或长期置管，血液透析机为德国费森尤斯4008B机器，透析器为POLY-14L或者FX60。遵医嘱透析器和管路用常规肝素生理盐水浸泡（500ml生理盐水加肝素2500U），浸泡体外循环管路及透析器30分钟，能大大延缓体外循环凝血，减轻凝血程度，延长透析治疗时间，是预防无肝素透析过程中体外循环凝血的有效方法[2]。先用肝素预冲液500ml冲洗透析器及管路，排净空气后，剩下约200ml肝素盐水以100ml/min闭路循环20～30min，让透析器充分吸附肝素，再用生理盐水1000ml冲洗透析器和血管路排除吸附后剩余的肝素，待机使用。需要强调的是防止患者全身肝素化，透析开始时必须要将含肝素的预冲液放掉，若患者存在肝素相关的血小板减少则不用肝素预冲[3]。充分预冲管道及透析器是无肝素血透的有效前提[4]。
2护理
2.1透析前护理。了解患者病情、神志、体重增长、出血部位及出血量、有无使用止血药物、心功能、生命体征、血色素、PT等。应用亲切的语言讲解无肝素透析的方法、优点和效果，使患者获得亲切感、信任感，消除恐惧，积极配合透析治疗。
2.2透析时护理。
2.2.1严格无菌操作。保持穿刺留置导管的局部皮肤洁净、干燥，固定牢靠。
2.2.2监测病情，观察患者生命体征。无肝素透析患者一般病情重，变化快，遵医嘱予心电监护，吸氧，监测生命体征，及时记录。既要保障患者有效的血流量，又要让患者在透析中的病情稳定。一旦发现原有出血加重或出现新的出血以及其他的病情变化，应立即向医生汇报。对行为活动不能很好控制的患者加强专人护理，必要时遵医嘱给予约束带。
2.2.3监测机器报警及凝血状况。护士应严密监测静脉压、跨膜压，如果出现透析器血色发黑、变暗，或者出现静脉压低至报警，静脉压缓慢升高、静脉壶泡沫增多、纤维蛋白析出等现象，应立即用生理盐水回血，必要时终止透析或更换管路。在无肝素透析过程中，应尽量避免输血或输入脂肪乳、血浆等胶体物质，因其能够增大血液的黏稠度，导致体外循环凝血的概率增大。无肝素透析过程中血流量越低越易发生凝血[5]。所以，高血流量是无肝素血透顺利完成的关键。调节动静脉壶液面在2/3高度处以便于观察，如发现有血凝块附于动脉壶壁上，不要敲打，以防止血凝块堵塞透析器[6]，选择有血流量充足的血管进行穿刺，保障血流量在250ml/min以上，避免出现透析中的抽吸现象。因为抽吸容易引起机器报警和停泵而增加凝血频率的发生。护士应熟悉机器的性能，及时处理机器报警。不管是机器原因还是患者原因导致的治疗延误，如不能及时恢复体外循环，就立即回血，防止造成体外凝血，导致血液丢失。透析结束回血应采取连续不停泵回血方式，杜绝因停泵而加重的凝血。
2.2.4坚守工作岗位，不擅自离岗。动脉低压报警提示有血流量不足，需及时调整导管的位置，保证血流量充足；静脉压下降表示滤器阻力增大；静脉压明显升高，排除导管折叠、受压扭曲等因素后，表示滤器及静脉壶内凝血呈进行性加重，更应严密观察跨膜压，如伴随升高，应及时回血。
2.2.5避免空气进入循环管道。气泡在体外循环中也是导致凝血的一个重要原因，在预充中要排尽空气，治疗过程中要尽量避免空气进入循环管道，减少血与气体的接触面，可减少空气壶内血块的形成。
2.2.6监测透析液的温度：透析液温度过低也能引起凝血，所以要保持室温在20℃以上，湿度保持在50%～70%为宜[7]。透析液温度设置为36.5℃～37℃，防止过低发生凝血。严密监测患者体温的变化，下降的程度以及患者末梢温度，如患者出现畏寒等现象应给患者加被保暖，必要时可以适当提高透析液温度。
2.2.7在保证安全前提下减少超滤总量。一般以不超过4kg为宜，时间不宜超过4h。
2.2.8出血监测。观察手术伤口渗血情况、穿刺点渗血情况、皮肤出血点或瘀斑、大小便颜色、呕吐物等，防止出血情况加重。
2.3透析后护理。透析结束后监测患者生命体征及出血情况，仔细观察并记录。
3结果
30例患者均顺利完成无肝素血液透析，未发生透析后再出血倾向，患者病情稳定，顺利过渡至普通透析。
4讨论
①必须建立充足血流量的血管通路；②肝素预冲液充分浸泡透析器和透析管路，并在血透前，必须排空预充液。③根据凝血程度，患者身体状况来确定治疗时间。④严格监测机器报警，防止凝血。⑤要求护理人员具有高度的责任心与良好的心理素质，运用熟练的操作技术，严格遵守操作规程，不断丰富自身的临床经验，为患者创造最佳的治疗效果，从而保证血液透析的顺利完成。
参考文献
[1]贾金伶，沈凤娟.无肝素在出血患者血透中的应用与观察.中国现代I临床医学杂志，2007，6（5）：57-58
[2]黄光敏.肝素盐水浸泡透析器对无肝素透析患者透析器凝血的影响.中国实用护理杂志，2009，25（3）：23-24
[3]艾春莲.无肝素透析方案及护理策略.咸宁学院学报：医学版，2008，22（6）：534-535
[4]王质刚.血液净化学[M].北京：北京科学技术出版社，1992：90
[5]刘志军.268例无肝素血液透析病人的护理[J].全科护理，2010，7（8）：185
[6]孙美雯.无肝素血液透析的护理体会[J].中华现代临床护理学杂志，2008，
[7]聂月池.血液透析器出现凝血的原因分析和护理[J].现代护理，2008，14（15）：1666-1667
方法：对本院30例无肝素透析患者的护理进行总结。
结果：30例患者顺利结束透析，且未发生透析后出血现象。
结论：正确实施无肝素透析的护理，预防再次出血，又达到透析效果，安全有效。
关键词：无肝素血液透析护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.307
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0218-01
在血液透析过程中不使用任何抗凝剂的透析方法称为无肝素透析[1]，适用于活动性出血、重度血小板减少及其他因素无法应用肝素的患者，无肝素透析既可降低出血危险，又可达到血液透析治疗的目的。现将我院血液净化中心30例高危出血的尿毒症患者行无肝素治疗的护理总结如下：
1资料和方法
1.1资料。选取2013年1～6月其中30例血液透析患者，男12例，女18例，年龄30～72岁，其中消化道出血1例，外伤及骨折5例，手术后24例。
1.2方法。血管通路采用动静脉内瘘或颈内静脉临时管或长期置管，血液透析机为德国费森尤斯4008B机器，透析器为POLY-14L或者FX60。遵医嘱透析器和管路用常规肝素生理盐水浸泡（500ml生理盐水加肝素2500U），浸泡体外循环管路及透析器30分钟，能大大延缓体外循环凝血，减轻凝血程度，延长透析治疗时间，是预防无肝素透析过程中体外循环凝血的有效方法[2]。先用肝素预冲液500ml冲洗透析器及管路，排净空气后，剩下约200ml肝素盐水以100ml/min闭路循环20～30min，让透析器充分吸附肝素，再用生理盐水1000ml冲洗透析器和血管路排除吸附后剩余的肝素，待机使用。需要强调的是防止患者全身肝素化，透析开始时必须要将含肝素的预冲液放掉，若患者存在肝素相关的血小板减少则不用肝素预冲[3]。充分预冲管道及透析器是无肝素血透的有效前提[4]。
2护理
2.1透析前护理。了解患者病情、神志、体重增长、出血部位及出血量、有无使用止血药物、心功能、生命体征、血色素、PT等。应用亲切的语言讲解无肝素透析的方法、优点和效果，使患者获得亲切感、信任感，消除恐惧，积极配合透析治疗。
2.2透析时护理。
2.2.1严格无菌操作。保持穿刺留置导管的局部皮肤洁净、干燥，固定牢靠。
2.2.2监测病情，观察患者生命体征。无肝素透析患者一般病情重，变化快，遵医嘱予心电监护，吸氧，监测生命体征，及时记录。既要保障患者有效的血流量，又要让患者在透析中的病情稳定。一旦发现原有出血加重或出现新的出血以及其他的病情变化，应立即向医生汇报。对行为活动不能很好控制的患者加强专人护理，必要时遵医嘱给予约束带。
2.2.3监测机器报警及凝血状况。护士应严密监测静脉压、跨膜压，如果出现透析器血色发黑、变暗，或者出现静脉压低至报警，静脉压缓慢升高、静脉壶泡沫增多、纤维蛋白析出等现象，应立即用生理盐水回血，必要时终止透析或更换管路。在无肝素透析过程中，应尽量避免输血或输入脂肪乳、血浆等胶体物质，因其能够增大血液的黏稠度，导致体外循环凝血的概率增大。无肝素透析过程中血流量越低越易发生凝血[5]。所以，高血流量是无肝素血透顺利完成的关键。调节动静脉壶液面在2/3高度处以便于观察，如发现有血凝块附于动脉壶壁上，不要敲打，以防止血凝块堵塞透析器[6]，选择有血流量充足的血管进行穿刺，保障血流量在250ml/min以上，避免出现透析中的抽吸现象。因为抽吸容易引起机器报警和停泵而增加凝血频率的发生。护士应熟悉机器的性能，及时处理机器报警。不管是机器原因还是患者原因导致的治疗延误，如不能及时恢复体外循环，就立即回血，防止造成体外凝血，导致血液丢失。透析结束回血应采取连续不停泵回血方式，杜绝因停泵而加重的凝血。
2.2.4坚守工作岗位，不擅自离岗。动脉低压报警提示有血流量不足，需及时调整导管的位置，保证血流量充足；静脉压下降表示滤器阻力增大；静脉压明显升高，排除导管折叠、受压扭曲等因素后，表示滤器及静脉壶内凝血呈进行性加重，更应严密观察跨膜压，如伴随升高，应及时回血。
2.2.5避免空气进入循环管道。气泡在体外循环中也是导致凝血的一个重要原因，在预充中要排尽空气，治疗过程中要尽量避免空气进入循环管道，减少血与气体的接触面，可减少空气壶内血块的形成。
2.2.6监测透析液的温度：透析液温度过低也能引起凝血，所以要保持室温在20℃以上，湿度保持在50%～70%为宜[7]。透析液温度设置为36.5℃～37℃，防止过低发生凝血。严密监测患者体温的变化，下降的程度以及患者末梢温度，如患者出现畏寒等现象应给患者加被保暖，必要时可以适当提高透析液温度。
2.2.7在保证安全前提下减少超滤总量。一般以不超过4kg为宜，时间不宜超过4h。
2.2.8出血监测。观察手术伤口渗血情况、穿刺点渗血情况、皮肤出血点或瘀斑、大小便颜色、呕吐物等，防止出血情况加重。
2.3透析后护理。透析结束后监测患者生命体征及出血情况，仔细观察并记录。
3结果
30例患者均顺利完成无肝素血液透析，未发生透析后再出血倾向，患者病情稳定，顺利过渡至普通透析。
4讨论
①必须建立充足血流量的血管通路；②肝素预冲液充分浸泡透析器和透析管路，并在血透前，必须排空预充液。③根据凝血程度，患者身体状况来确定治疗时间。④严格监测机器报警，防止凝血。⑤要求护理人员具有高度的责任心与良好的心理素质，运用熟练的操作技术，严格遵守操作规程，不断丰富自身的临床经验，为患者创造最佳的治疗效果，从而保证血液透析的顺利完成。
参考文献
[1]贾金伶，沈凤娟.无肝素在出血患者血透中的应用与观察.中国现代I临床医学杂志，2007，6（5）：57-58
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[3]艾春莲.无肝素透析方案及护理策略.咸宁学院学报：医学版，2008，22（6）：534-535
[4]王质刚.血液净化学[M].北京：北京科学技术出版社，1992：90
[5]刘志军.268例无肝素血液透析病人的护理[J].全科护理，2010，7（8）：185
[6]孙美雯.无肝素血液透析的护理体会[J].中华现代临床护理学杂志，2008，
[7]聂月池.血液透析器出现凝血的原因分析和护理[J].现代护理，2008，14（15）：1666-1667