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关键词：回肠造口；造口并发症；造口护理；皮肤护理
作者于2014 年7 月11日～ 7 月29日 成功治愈了1 例回肠造口放疗并发严重粪水性皮炎的患者， 现介绍如下。
1 病例简介
患者男性， 53岁， 因乙状结肠癌术后二年，急性绞窄性肠梗阻在我院胃肠外科6月20日行“剖腹探查+回肠末端袢式造口”术， 术后7月5日行“FOLFOX”方案化疗，化疗结束后于7月11日转入我科行放疗（DT：1000cGY/5F），并发造口周围皮肤炎症、疼痛难忍、不能入睡。
2 护理评估
2. 1 造口及周围皮肤评估
检查发现在脐与右髂前上棘连线外1/ 3 处，有2cm x 2 cm 的椭圆形造口， 造口粘膜色泽红润。造口旁有高出周围正常皮肤约1.5cm、直径4cm 的皮肤糜烂区域， 以造口为中心呈放射网状高低不平的红、黄、绿（ 50% 红色15%绿色35%黄色） 三色相间， 有少量血性液体渗出，痛觉敏感。 造口左侧沿脐部有腹直肌纵形切口疤痕长14 cm。
2. 2 社会、心理、认知能力的评估
患者有3 个子女， 子女孝顺，愿意轮流照顾，但是患者自觉自理能力尚可拒绝家人照顾， 老伴早逝。患者因怕粪便流出过多导致造口周围皮肤病情加重， 常常不敢吃饭、不敢正常活动，以卧床为主。因疼痛难忍、整夜不能入睡而情绪烦躁， 常感到活着无意义， 对治疗持悲观消极态度。
3 护理问题及难点分析
护理问题： 粪性皮肤炎与造口贴袋不紧密、粪水外溢刺激皮肤有关； 疼痛与粪水外溢刺激皮肤有关； 睡眠紊乱与疼痛有关； 焦虑、绝望 与睡眠紊乱、疼痛、粪水外溢和生活不能自理、缺乏造口护理相关知识和获得造口护理产品困难有关。
护理难点： 造口有皮肤炎症， 患者消瘦，皮肤表面高低不平， 不断渗出液体， 给造口袋的选择与使用带来了极大的难度。？一般造口回缩选择凸面底盘加防漏膏可有效解决侧漏问题， 但本例患者造口底盘凸面与其消瘦的皮肤之间粘合度差， 容易出现裂隙而使粪液侧漏； ？ 因患者进行放疗，导致患者出现放射性肠炎，造口周围皮肤不断有液体渗出， 造成造口袋粘贴时间缩短， 渗漏机会加大；？由于炎症区表面成放射网状高低不平， 多处的凹面导致造口袋底盘粘贴在皮肤上的实际面积变小， 使造口袋粘贴时间缩短。
4 护理措施
4. 1 造口袋的选择与粘贴及造口周围皮肤的处理
清洗： 用温水纱布轻轻擦洗造口及周围皮肤，去除肉眼可见的粪便， 用小棉签蘸温水仔细擦洗皮肤凹面及破溃处残留的粪便， 再用注射器抽吸生理盐水冲洗造口周围皮肤炎症区域5min， 用无菌干纱布擦干。
皮肤保护： 在炎症区皮肤上多次均匀涂抹造口护肤粉和喷洒皮肤保护膜， 尤其是皮肤凹陷及凹面区需用防漏膏填平， 便于贴袋， 预防侧漏和保护皮肤。
贴袋： 选择1 件装透明造口袋按造口形状剪底盘的开孔， 揭去背衬， 由下而上贴袋， 从开孔处由内向外再次按压片刻， 让患者取站位用蘸湿的小棉签从造口底盘裂开处伸入袋内， 将防漏膏在造口底盘开孔处再次摸平， 防止造口底盘产生孔隙发生渗漏。
4. 2 健康指导与心理护理
运用通俗易懂的语言介绍造口护理相关知识及造口护理产品获取的途径及其作用， 说明目前需解决的主要问题， 介绍相关措施的目的、效果、处理过程中可能会出现的不适、要求患者需要配合的事项， 消除其焦虑恐惧心理， 取得信任和配合。指导患者根据平时饮食习惯均衡摄入营养，在医生的指导下口服抑制肠蠕动的药物， 增加食物在小肠内停留时间， 减少排出量， 有利于水份吸收， 使排出物成糊状以减少渗漏[1]。
4. 3 效果观察与评价
第2天起疼痛消失， 每晚睡眠达6 h 以上， 第4 天急性炎性渗出部位的皮肤恢复正常， 触之无痛， 第14 天造口周围明显高出皮肤的炎症区完全与周围皮肤相平。
5 讨 论
造口周围粪性皮肤炎是由于造口术后肠道分泌物长时间浸渍造口周围皮肤所致的炎性变化。
造口排泄物中含有消化酶， 可腐蚀肠外组织[2]，表现为不同程度的红、肿、热、痛及皮肤炎症症状。炎症的严重程度与肠道分泌物的化学成份及其浸渍的时间有关。据报告粪性皮肤炎占造口周围皮肤并发症的22% ， 回肠造口患者有2/ 3 深受其苦 [3]。本例患者因放疗所致肠炎的发生。所以避免粪水外漏刺激皮肤是最根本的解决办法。分析难点后选用一件式透明造口袋（ 1903） ， 理由是： 此类造口袋具有粘性强、底盘面积大、顺应性好、透明、预开孔较小且能吸收少量渗液的作用。良好的顺应性能较好地粘在皮肤上， 同时通过压力尽可能使之与凹面相粘合； 较强的粘性和超大底盘的优点能增加造口袋粘贴时间； 预开孔较小能根据造口的大小、形状准确地裁剪合适的底盘开孔， 防止皮肤被回肠液腐蚀； 造口底盘所含有的护肤佳凝胶不但有较好的粘贴性还有很好的吸收性， 吸收水份后形成凝胶， 在阻隔粪水浸透外还能维持一定湿性环境， 有利受损皮肤的愈合。选择透明造口袋可以随时方便观察造口底盘有无渗漏。针对造口周围皮肤有炎性液体不断渗出， 使用具有吸收渗液的护肤粉多次涂抹， 同时在护肤粉的外层喷洒皮肤保护膜， 便于贴袋。护肤粉和皮肤保护膜的配合使用有效地增加了造口底盘与皮肤的粘贴时间。护肤粉属于粉末状亲水性敷料， 它的主要成份是羧甲基纤维素钠（ CMC） 。CMC 含有亲水性粒子， 与水反应形成凝胶， 阻断了肠造口排泄物皮肤创面的刺激， 达到止痛的效果， 同时含有软化纤维原， 能进行自溶性清创， 并能刺激新的血管组织生长， 促进上皮的愈合[2] 。皮肤保护膜是一种多分子聚合物， 形成透明膜，有透气不透水阻隔细菌的作用， 选择3 M公司的皮肤保护膜不含酒精成份， 并可防止破溃皮肤的疼痛。选择卧位时粘贴造口袋， 站位时再次加压摸平的方法使底盘与不平整的皮肤再次粘贴。回肠内容物呈碱性， 含有多种消化酶， 腐蚀性强[3]， 因此选用温生理盐水进行创面清洗。有效的健康教育不仅能取得患者的信任与配合， 密切护患关系[4]， 还能充分调动患者内在的积极性。该患者在进行自我护理时大大减轻了家属的负担， 自信心也得到了提升。
参考资料：
[1] 傅传刚.预防性造口在低位直肠癌手术中的应用[J].中国实用外科杂志，2005， 25（3） ： 139.
[2] 徐洪莲，王汉涛.造口周围粪性皮肤炎的治疗[J].中国普外科基础与临床杂志，2005， 12（1） ： 13.
[3] 喻德洪.肠造口治疗[ M] . 北京： 人民卫生出版社，2004：197.
[4] 袁宝芳，陈家琴. 运用护理程序对结肠造口患者行健康教育[J] . 护理学杂志，2005， 20（2） ： 71.
作者于2014 年7 月11日～ 7 月29日 成功治愈了1 例回肠造口放疗并发严重粪水性皮炎的患者， 现介绍如下。
1 病例简介
患者男性， 53岁， 因乙状结肠癌术后二年，急性绞窄性肠梗阻在我院胃肠外科6月20日行“剖腹探查+回肠末端袢式造口”术， 术后7月5日行“FOLFOX”方案化疗，化疗结束后于7月11日转入我科行放疗（DT：1000cGY/5F），并发造口周围皮肤炎症、疼痛难忍、不能入睡。
2 护理评估
2. 1 造口及周围皮肤评估
检查发现在脐与右髂前上棘连线外1/ 3 处，有2cm x 2 cm 的椭圆形造口， 造口粘膜色泽红润。造口旁有高出周围正常皮肤约1.5cm、直径4cm 的皮肤糜烂区域， 以造口为中心呈放射网状高低不平的红、黄、绿（ 50% 红色15%绿色35%黄色） 三色相间， 有少量血性液体渗出，痛觉敏感。 造口左侧沿脐部有腹直肌纵形切口疤痕长14 cm。
2. 2 社会、心理、认知能力的评估
患者有3 个子女， 子女孝顺，愿意轮流照顾，但是患者自觉自理能力尚可拒绝家人照顾， 老伴早逝。患者因怕粪便流出过多导致造口周围皮肤病情加重， 常常不敢吃饭、不敢正常活动，以卧床为主。因疼痛难忍、整夜不能入睡而情绪烦躁， 常感到活着无意义， 对治疗持悲观消极态度。
3 护理问题及难点分析
护理问题： 粪性皮肤炎与造口贴袋不紧密、粪水外溢刺激皮肤有关； 疼痛与粪水外溢刺激皮肤有关； 睡眠紊乱与疼痛有关； 焦虑、绝望 与睡眠紊乱、疼痛、粪水外溢和生活不能自理、缺乏造口护理相关知识和获得造口护理产品困难有关。
护理难点： 造口有皮肤炎症， 患者消瘦，皮肤表面高低不平， 不断渗出液体， 给造口袋的选择与使用带来了极大的难度。？一般造口回缩选择凸面底盘加防漏膏可有效解决侧漏问题， 但本例患者造口底盘凸面与其消瘦的皮肤之间粘合度差， 容易出现裂隙而使粪液侧漏； ？ 因患者进行放疗，导致患者出现放射性肠炎，造口周围皮肤不断有液体渗出， 造成造口袋粘贴时间缩短， 渗漏机会加大；？由于炎症区表面成放射网状高低不平， 多处的凹面导致造口袋底盘粘贴在皮肤上的实际面积变小， 使造口袋粘贴时间缩短。
4 护理措施
4. 1 造口袋的选择与粘贴及造口周围皮肤的处理
清洗： 用温水纱布轻轻擦洗造口及周围皮肤，去除肉眼可见的粪便， 用小棉签蘸温水仔细擦洗皮肤凹面及破溃处残留的粪便， 再用注射器抽吸生理盐水冲洗造口周围皮肤炎症区域5min， 用无菌干纱布擦干。
皮肤保护： 在炎症区皮肤上多次均匀涂抹造口护肤粉和喷洒皮肤保护膜， 尤其是皮肤凹陷及凹面区需用防漏膏填平， 便于贴袋， 预防侧漏和保护皮肤。
贴袋： 选择1 件装透明造口袋按造口形状剪底盘的开孔， 揭去背衬， 由下而上贴袋， 从开孔处由内向外再次按压片刻， 让患者取站位用蘸湿的小棉签从造口底盘裂开处伸入袋内， 将防漏膏在造口底盘开孔处再次摸平， 防止造口底盘产生孔隙发生渗漏。
4. 2 健康指导与心理护理
运用通俗易懂的语言介绍造口护理相关知识及造口护理产品获取的途径及其作用， 说明目前需解决的主要问题， 介绍相关措施的目的、效果、处理过程中可能会出现的不适、要求患者需要配合的事项， 消除其焦虑恐惧心理， 取得信任和配合。指导患者根据平时饮食习惯均衡摄入营养，在医生的指导下口服抑制肠蠕动的药物， 增加食物在小肠内停留时间， 减少排出量， 有利于水份吸收， 使排出物成糊状以减少渗漏[1]。
4. 3 效果观察与评价
第2天起疼痛消失， 每晚睡眠达6 h 以上， 第4 天急性炎性渗出部位的皮肤恢复正常， 触之无痛， 第14 天造口周围明显高出皮肤的炎症区完全与周围皮肤相平。
5 讨 论
造口周围粪性皮肤炎是由于造口术后肠道分泌物长时间浸渍造口周围皮肤所致的炎性变化。
造口排泄物中含有消化酶， 可腐蚀肠外组织[2]，表现为不同程度的红、肿、热、痛及皮肤炎症症状。炎症的严重程度与肠道分泌物的化学成份及其浸渍的时间有关。据报告粪性皮肤炎占造口周围皮肤并发症的22% ， 回肠造口患者有2/ 3 深受其苦 [3]。本例患者因放疗所致肠炎的发生。所以避免粪水外漏刺激皮肤是最根本的解决办法。分析难点后选用一件式透明造口袋（ 1903） ， 理由是： 此类造口袋具有粘性强、底盘面积大、顺应性好、透明、预开孔较小且能吸收少量渗液的作用。良好的顺应性能较好地粘在皮肤上， 同时通过压力尽可能使之与凹面相粘合； 较强的粘性和超大底盘的优点能增加造口袋粘贴时间； 预开孔较小能根据造口的大小、形状准确地裁剪合适的底盘开孔， 防止皮肤被回肠液腐蚀； 造口底盘所含有的护肤佳凝胶不但有较好的粘贴性还有很好的吸收性， 吸收水份后形成凝胶， 在阻隔粪水浸透外还能维持一定湿性环境， 有利受损皮肤的愈合。选择透明造口袋可以随时方便观察造口底盘有无渗漏。针对造口周围皮肤有炎性液体不断渗出， 使用具有吸收渗液的护肤粉多次涂抹， 同时在护肤粉的外层喷洒皮肤保护膜， 便于贴袋。护肤粉和皮肤保护膜的配合使用有效地增加了造口底盘与皮肤的粘贴时间。护肤粉属于粉末状亲水性敷料， 它的主要成份是羧甲基纤维素钠（ CMC） 。CMC 含有亲水性粒子， 与水反应形成凝胶， 阻断了肠造口排泄物皮肤创面的刺激， 达到止痛的效果， 同时含有软化纤维原， 能进行自溶性清创， 并能刺激新的血管组织生长， 促进上皮的愈合[2] 。皮肤保护膜是一种多分子聚合物， 形成透明膜，有透气不透水阻隔细菌的作用， 选择3 M公司的皮肤保护膜不含酒精成份， 并可防止破溃皮肤的疼痛。选择卧位时粘贴造口袋， 站位时再次加压摸平的方法使底盘与不平整的皮肤再次粘贴。回肠内容物呈碱性， 含有多种消化酶， 腐蚀性强[3]， 因此选用温生理盐水进行创面清洗。有效的健康教育不仅能取得患者的信任与配合， 密切护患关系[4]， 还能充分调动患者内在的积极性。该患者在进行自我护理时大大减轻了家属的负担， 自信心也得到了提升。
参考资料：
[1] 傅传刚.预防性造口在低位直肠癌手术中的应用[J].中国实用外科杂志，2005， 25（3） ： 139.
[2] 徐洪莲，王汉涛.造口周围粪性皮肤炎的治疗[J].中国普外科基础与临床杂志，2005， 12（1） ： 13.
[3] 喻德洪.肠造口治疗[ M] . 北京： 人民卫生出版社，2004：197.
[4] 袁宝芳，陈家琴. 运用护理程序对结肠造口患者行健康教育[J] . 护理学杂志，2005， 20（2） ： 71.