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[摘要] 目的 探讨老年人行保留后瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术的临床疗效。 方法 回顾性分析我院2008年7月～ 2012年12月行MVR完整病例资料35例，其中保留二尖瓣全部后瓣及瓣下结构10例，仅保留部分二尖瓣后瓣及瓣下结构25 例。 结果 本组死亡1例，死亡率为2.86%（1/35），低心排综合征1例，呼吸系统并发症2例。 结论 选择合适的患者，老年人保留后瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术安全有效，临床值得推广应用。
[关键词] 二尖瓣置换术；心脏瓣膜病；保留后瓣及瓣下结构
[中图分类号] R654.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）12-191-02
目前心脏瓣膜病在成人心脏病中占有重要比例，在所有瓣膜中二尖瓣最常受累，二尖瓣置换术（mitral valve replacement，MVR）是有效的治疗方法之一。随着社会生活条件的提高及麻醉、体外循环及手术的提高，老年人（>60岁）行MVR越来越多，保留二尖瓣全部或后瓣及瓣下结构的MVR亦得到了迅速发展。我院2008年7月～2012年12月共行老年人保留二尖瓣瓣下结构的MVR 35例，效果明显，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年7月～2012年12月我院共行MVR患者35例，其中男22例，女13例；年龄60～75岁，平均（64.0±7.8）岁。术前心功能分级（NYHA）Ⅰ级、Ⅱ级10例，Ⅲ级20例，Ⅳ级5例；风湿性心脏瓣膜病24例，退行性瓣膜病11例；二尖瓣狭窄为主21例，二尖瓣关闭不全为主14例；术前均行冠状动脉造影排除冠状动脉疾病。合并心房颤动18例；三尖瓣关闭不全14例，合并其他系统疾病17例，其中合并糖尿病12例，左心房血栓5例，保留二尖瓣全部后瓣及瓣下结构10例，仅保留部分二尖瓣后瓣及瓣下结构25例。
1.2 手术方法
所有患者均在全身麻醉、胸骨正中切口、中度低温（24～28℃）体外循环下完成。心肌保护采用经主动脉根部灌注冷血含钾心脏停搏液和心包内置冰屑的方法。经右房、房间隔切口入路，暴露二尖瓣后，自前瓣环中点12点处距瓣环约3 mm处切开，将切口向两侧延伸至前、后交界；根据二尖瓣病变性质及程度的不同，采取选择保留全部二尖瓣瓣下结构或部分二尖瓣后瓣及瓣下结构的MVR。心脏复跳后对心率较慢者常规心表留置起搏导线。二尖瓣置换采用二尖瓣缝瓣线间断褥式缝合或用2-0 Prolen线连续缝合人工瓣，术中行左房血栓清除5例，三尖瓣Devega成形术6例，以成形环法成形8例，巨大左房者行左房折叠术6例。体外循环转流时间56～150 min，平均（68±28）min。
1.3 术后处理
术后常规呼吸机辅助呼吸，待呼吸、循环稳定，肌力恢复后可逐渐脱离呼吸机。常规多巴胺、多巴酚丁胺3～15μg/（kg·min）泵入调节循环，必要时加用肾上腺素0.01～1.5μg/（kg·min）、米力农等血管活性药物。心率较慢（<70次/min）或疑有房室传导阻滞者使用临时心脏起搏器治疗或静脉泵入异丙肾上腺素0.03～0.05μg/（kg·min），维持心率在80～110次/min。严密监测血清电解质、酸碱平衡变化并及时纠正。术后次日开始华法林抗凝治疗。
2 结果
本组死亡1例，死亡率为2.86%（1/35），术后死于左室破裂。术后出现低心排综合征1例，经积极强心、利尿等治疗好转。术后呼吸系统并发症2例，经呼吸机辅助呼吸等治疗后好转。术后三尖瓣少量反流8例，中等量反流3例，给以强心、利尿等治疗。术后无肾功能不全、瓣周漏等并发症。术后随访3个月～4年，术后心功能Ⅰ级26例，Ⅱ级8例，Ⅲ级1例，无抗凝并发症发生。
3 讨论
大量的实验和临床证据表明保留乳头肌、腱索对保持左心室的功能很重要。Zhurbai等[1-2]研究表明，保留二尖瓣后瓣及瓣下结构的MVR术后效果明显优于不保留者，特别对二尖瓣重度病变、左心功能差的患者术后左心功能的恢复具有重要价值，减少并发症，尤其是避免左心室破裂的发生。本组1例左室破裂，可能与剪除过多瓣叶及瓣下结构有关。朱晓东等[3]认为保留二尖瓣后瓣及瓣下结构的MVR需注意：（1）避免由于前瓣叶及瓣下结构保留过多造成左室流出道梗阻。（2）保留的瓣下结构应不影响瓣叶的活动。（3）充分切除瓣膜组织保证不影响植入的人造心脏瓣膜的型号。（4）根据二尖瓣具体病变情况选择保留后瓣叶或全部瓣下结构。因此，肖巍等[4]认为认为应严格掌握手术适应证，对于瓣叶过度增厚和钙化应予削薄，置入相匹配的人工瓣膜；对于纤细、断裂的腱索要切除；分清楚瓣环，缝合必须牢固可靠；机械瓣要置于瓣口内，采用双叶瓣时使其主轴对向前后瓣环中点使瓣叶启闭自如；对于确实不适合保留者应不予保留[5-7]。
总之，我们认为：对于老年人，由于心功能差、对手术难受性差，根据病情选择保留后瓣及瓣下结构的MVR术后并发症发生率低，手术成功率高，效果确切，临床值得推广。
[参考文献]
[1] Zhurbai ZhN，Novikov VK，Gordeev ML.Mitral valve replacement with preservation of subvalvular structures[J].Vestn Khir Im Ⅱ Grek，2010，169（6）：97-100.
[2] De Bonis M，Ferrara D，Taramasso M，et al.Mitral replacement or repair for functional mitral regurgitation in dilated and ischemic cardiomyopathy：Is it really the same？[J].Ann Thorac Surg，2012，94（1）：44-51.
[3] 朱晓东，张宝仁.心脏外科学[M].北京：人民卫生出版社，2007：706.
[4] 肖巍，张健群.保留后瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术临床分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2012，3（19）：240-243.
[5] 祝岩，王辉山，李新民，等.二尖瓣置换术后迟发型左心室破裂诊治分析[J].临床误诊误治，2012，25（9）：46-48.
[6] 陈卫民，吴先球，王奇，等.心脏瓣膜置换术后左室破裂七例分析[J].临床误诊误治，2012，25（6）：37-39.
[7] 苏冰莲，汤红莲.微创胸腔镜辅助二尖瓣置换术围术期的护理[J].现代医院，2009，9（3）：25-26.
（收稿日期：2013-04-08）
[关键词] 二尖瓣置换术；心脏瓣膜病；保留后瓣及瓣下结构
[中图分类号] R654.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）12-191-02
目前心脏瓣膜病在成人心脏病中占有重要比例，在所有瓣膜中二尖瓣最常受累，二尖瓣置换术（mitral valve replacement，MVR）是有效的治疗方法之一。随着社会生活条件的提高及麻醉、体外循环及手术的提高，老年人（>60岁）行MVR越来越多，保留二尖瓣全部或后瓣及瓣下结构的MVR亦得到了迅速发展。我院2008年7月～2012年12月共行老年人保留二尖瓣瓣下结构的MVR 35例，效果明显，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年7月～2012年12月我院共行MVR患者35例，其中男22例，女13例；年龄60～75岁，平均（64.0±7.8）岁。术前心功能分级（NYHA）Ⅰ级、Ⅱ级10例，Ⅲ级20例，Ⅳ级5例；风湿性心脏瓣膜病24例，退行性瓣膜病11例；二尖瓣狭窄为主21例，二尖瓣关闭不全为主14例；术前均行冠状动脉造影排除冠状动脉疾病。合并心房颤动18例；三尖瓣关闭不全14例，合并其他系统疾病17例，其中合并糖尿病12例，左心房血栓5例，保留二尖瓣全部后瓣及瓣下结构10例，仅保留部分二尖瓣后瓣及瓣下结构25例。
1.2 手术方法
所有患者均在全身麻醉、胸骨正中切口、中度低温（24～28℃）体外循环下完成。心肌保护采用经主动脉根部灌注冷血含钾心脏停搏液和心包内置冰屑的方法。经右房、房间隔切口入路，暴露二尖瓣后，自前瓣环中点12点处距瓣环约3 mm处切开，将切口向两侧延伸至前、后交界；根据二尖瓣病变性质及程度的不同，采取选择保留全部二尖瓣瓣下结构或部分二尖瓣后瓣及瓣下结构的MVR。心脏复跳后对心率较慢者常规心表留置起搏导线。二尖瓣置换采用二尖瓣缝瓣线间断褥式缝合或用2-0 Prolen线连续缝合人工瓣，术中行左房血栓清除5例，三尖瓣Devega成形术6例，以成形环法成形8例，巨大左房者行左房折叠术6例。体外循环转流时间56～150 min，平均（68±28）min。
1.3 术后处理
术后常规呼吸机辅助呼吸，待呼吸、循环稳定，肌力恢复后可逐渐脱离呼吸机。常规多巴胺、多巴酚丁胺3～15μg/（kg·min）泵入调节循环，必要时加用肾上腺素0.01～1.5μg/（kg·min）、米力农等血管活性药物。心率较慢（<70次/min）或疑有房室传导阻滞者使用临时心脏起搏器治疗或静脉泵入异丙肾上腺素0.03～0.05μg/（kg·min），维持心率在80～110次/min。严密监测血清电解质、酸碱平衡变化并及时纠正。术后次日开始华法林抗凝治疗。
2 结果
本组死亡1例，死亡率为2.86%（1/35），术后死于左室破裂。术后出现低心排综合征1例，经积极强心、利尿等治疗好转。术后呼吸系统并发症2例，经呼吸机辅助呼吸等治疗后好转。术后三尖瓣少量反流8例，中等量反流3例，给以强心、利尿等治疗。术后无肾功能不全、瓣周漏等并发症。术后随访3个月～4年，术后心功能Ⅰ级26例，Ⅱ级8例，Ⅲ级1例，无抗凝并发症发生。
3 讨论
大量的实验和临床证据表明保留乳头肌、腱索对保持左心室的功能很重要。Zhurbai等[1-2]研究表明，保留二尖瓣后瓣及瓣下结构的MVR术后效果明显优于不保留者，特别对二尖瓣重度病变、左心功能差的患者术后左心功能的恢复具有重要价值，减少并发症，尤其是避免左心室破裂的发生。本组1例左室破裂，可能与剪除过多瓣叶及瓣下结构有关。朱晓东等[3]认为保留二尖瓣后瓣及瓣下结构的MVR需注意：（1）避免由于前瓣叶及瓣下结构保留过多造成左室流出道梗阻。（2）保留的瓣下结构应不影响瓣叶的活动。（3）充分切除瓣膜组织保证不影响植入的人造心脏瓣膜的型号。（4）根据二尖瓣具体病变情况选择保留后瓣叶或全部瓣下结构。因此，肖巍等[4]认为认为应严格掌握手术适应证，对于瓣叶过度增厚和钙化应予削薄，置入相匹配的人工瓣膜；对于纤细、断裂的腱索要切除；分清楚瓣环，缝合必须牢固可靠；机械瓣要置于瓣口内，采用双叶瓣时使其主轴对向前后瓣环中点使瓣叶启闭自如；对于确实不适合保留者应不予保留[5-7]。
总之，我们认为：对于老年人，由于心功能差、对手术难受性差，根据病情选择保留后瓣及瓣下结构的MVR术后并发症发生率低，手术成功率高，效果确切，临床值得推广。
[参考文献]
[1] Zhurbai ZhN，Novikov VK，Gordeev ML.Mitral valve replacement with preservation of subvalvular structures[J].Vestn Khir Im Ⅱ Grek，2010，169（6）：97-100.
[2] De Bonis M，Ferrara D，Taramasso M，et al.Mitral replacement or repair for functional mitral regurgitation in dilated and ischemic cardiomyopathy：Is it really the same？[J].Ann Thorac Surg，2012，94（1）：44-51.
[3] 朱晓东，张宝仁.心脏外科学[M].北京：人民卫生出版社，2007：706.
[4] 肖巍，张健群.保留后瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术临床分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2012，3（19）：240-243.
[5] 祝岩，王辉山，李新民，等.二尖瓣置换术后迟发型左心室破裂诊治分析[J].临床误诊误治，2012，25（9）：46-48.
[6] 陈卫民，吴先球，王奇，等.心脏瓣膜置换术后左室破裂七例分析[J].临床误诊误治，2012，25（6）：37-39.
[7] 苏冰莲，汤红莲.微创胸腔镜辅助二尖瓣置换术围术期的护理[J].现代医院，2009，9（3）：25-26.
（收稿日期：2013-04-08）