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摘要：目的：总结我院3年来血标本的培养结果、药敏状况及主要病原菌的耐药情况，加强我院抗菌药物的监测工作，以指导临床合理使用抗生素。方法：采用BACTEC 9050 全自动血培养仪及Viek鉴定板和梅里埃公司药敏卡对3415份血培养标本进行菌种鉴定和药物敏感试验。结果：3415份血标本中，检出细菌429株，检出率为12.6% ，其中革兰阳性菌294株， 革兰阴性菌131株，真菌4株。革兰阳性球菌对万古霉素、米诺环素、利福平较为敏感，而革兰阴性杆菌对美洛培南、亚胺培南、阿米卡星的敏感性较高。结论：革兰阳性球菌为本地区引起菌血症的主要病原菌，条件致病菌表皮葡萄球菌占优势。药敏结果提示检出菌耐药性强且广谱耐药。耐药性分析结果提示合理使用广谱抗菌药物有助于减缓细菌耐药性的发生。
关键词：细菌，血培养，抗生素，细菌耐药
中图分类号：R978.2+4 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）8-117-02
菌血症、败血症目前仍是临床感染性疾病加重乃至死亡的主要原因， 血培养阳性是其确诊的重要依据， 其阳性率的高低及药敏试验的准确性对临床治疗有很大影响。本文通过分析我院2006年～2008年三年间血培养中致病菌的种类及致病菌耐药率，以了解血培养致病菌的分布及药敏情况，并对我院主要致病菌的耐药情况进行了分析小结，同时加强了我院抗菌药物的监测工作，为临床感染性疾病的诊治提供依据。
1 资料与方法
1.1 标本采集
3415份标本均来自我院门急诊和住院患者，在患者高热、寒战等临床症状出现时及时抽取静脉血。根据使用的血培养瓶种类，无菌采血3～10mL注入瓶中，及时送检。
1.2 方法
采用BACTEC9050全自动血培养仪，35℃、24h旋转培养；仪器每10min自动检测1次，阳性则报警，检测5 d 无细菌生长则报告为阴性。对阳性标本，立即用无菌转种血琼脂平板及麦康凯平板（必要时加种巧克力平板），置35℃二氧化碳培养箱过夜，同时作直接涂片革兰染色，镜检作初步分析。取纯培养菌用Viek鉴定板和梅里埃公司药敏卡进行菌种鉴定和药物敏感试验。
1.3 数据处理
采用whonet5.3软件进行数据统计分析。
2 结果
2.1 致病菌分布情况
3415份血培养标本共分离出致病菌429株，阳性率12.6%。共分离获得30种病原菌，其中大部分是葡萄球菌。分布在前五位的依次是：表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、甲型副伤寒沙门菌、大肠埃希菌、人葡萄球菌。具体分布见表1。
2.3 药敏情况
检出菌耐药性强且广谱耐药，具体情况见表2。革兰阳性球菌对万古霉素、米诺环素、利福平较为敏感，而革兰阴性杆菌对美洛培南、亚胺培南、阿米卡星的敏感性较高。
3.讨论
血源病原菌的菌群变化随着年代的不同而变迁，上世纪60年代是金葡菌、草绿色链球菌和革兰阴性杆菌3个菌群的时代；到70年代，革兰阴性杆菌有逐渐增多的趋势，表皮葡萄球菌引起的菌血症比例也越来越大；进入80年代，特别是90年代以来，由于高效抗生素和抗肿瘤药物的广泛应用以及介入治疗的普遍开展，革兰阴性杆菌所占比例下降，革兰阳性球菌又再次成上升趋势，一些以前少见的条件致病菌所占比例增大[1]。国内外学者均认为，近年来由于抗生素的过多应用，导致正常菌群失调，是条件致病菌甚至非致病菌有机会繁殖而致病的主要原因，此点与原发疾病进一步降低其抵抗力以及医院这一病原菌密度相对较高的场所均有关系[2]。此外，与抗生素应用不当或使用时间较长也至关重要[ 2-3] 。同时也致使由真菌引起的二重感染增多，临床多见于引起下呼吸道感染和血液感染，真菌血症常威胁生命，患者死亡率较高[3 ]。此外，本组真菌感染占0.9%，低于吴安华[4-5]等的报道，这可能与不同地区或医院菌谱的差异及检出条件有关。
细菌耐药性的产生是临床治疗的一个难题，血细菌培养的药敏实验有利于临床选择有效的抗生素，迅速控制病情。细菌接触抗菌药物可发生变异而获得耐药性，如何监测临床常见细菌的耐药性现状，预测细菌耐药性变迁；如何根据细菌耐药性监测，制定合理使用抗生素，都已成为临床医生要重视的问题之一。本组的药敏试验结果表明，主要致病菌对青霉素、红霉素耐药率已达80%左右，革兰阳性球菌对万古霉素、米诺环素、利福平较为敏感，而革兰阴性杆菌对美洛培南、亚胺培南、阿米卡星的敏感性较高。临床诊断为败血症的患者，应尽量根据血培养结果，正规、足量应用敏感抗生素；若无细菌学参考依据，在应用青霉素类、红霉素效果不理想的情况下，可酌情考虑使用氨基糖甙类、喹诺酮类、利福平等或者使用万古霉素。同时为避免产生类似于对青霉素类药物等耐药性逐年上升现象，应尽量避免滥用抗生素，尤其是目前耐药率很低的万古霉素。耐药菌的产生势必增加住院患者、医务工作者受耐药菌感染的机会，增加治疗难度，因此从医院感染控制角度出发，必须注意：（1）合理使用抗生素，经常与检验科细菌室联系，掌握临床分离菌的动态，定期发布检测结果以指导合理用药。（2）检验科室应努力提高病原菌的检出率及药敏实验的准确率。（3）严格执行消毒隔离制度，防止耐药菌的交叉感染。
耐药性监测数据表明，大肠埃希菌对环丙沙星的耐药率高达60%以上，与同类文献报道相似；由于氟喹诺酮类药物在我国畜牧业及医疗行业的广泛应用，导致其对大肠埃希菌的耐药性问题日益严峻。我院大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药率高达45.8%～66.4%，但值得一提的是，06年至08年，我院第三代头孢菌素的应用频度逐年下降（4.09%→3.35%），相应的大肠埃希菌对第三代头孢菌素头孢噻肟和头孢他定的耐药率随之降低（66.4%→55.0%，54.9%→45.8%），此外，鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单孢菌等多药耐药菌的分离率也有下降趋势。实践证明，遏止广谱抗菌药物的滥用有助于减缓细菌耐药性的发生。
参考文献：
[ 1 ]朱本洪， 徐向辉， 杨天芸， 等. 199621997 年临床分离菌分布和耐药性监测及其临床意义[J ]. 临床内科杂志， 1999， 16 （4） ： 213-215.
[ 2 ] 陈进华，汪能平. 104 例次医院感染原因分析[J ] . 中华医院感染学杂志， 1998 ，8 （3） ：155-156.
[3 ]吴安华， 文细毛， 任南， 等. 医院内菌血症发病率与病原体分析[J ]. 中华医学杂志， 2003， 83 （5） ： 395-398.
[ 4 ] 杜文华，范武峰. 抗生素引起腹泻病流行的进展[J ] . 中华医院感染学杂志，2002 ，12 （5） ：397-398.
[ 5 ]范润玉， 吴瑶. 医院内深部真菌感染166 例分析[J ]. 中华医院感染学杂志， 1996， 6 （3） ： 138-140.
关键词：细菌，血培养，抗生素，细菌耐药
中图分类号：R978.2+4 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）8-117-02
菌血症、败血症目前仍是临床感染性疾病加重乃至死亡的主要原因， 血培养阳性是其确诊的重要依据， 其阳性率的高低及药敏试验的准确性对临床治疗有很大影响。本文通过分析我院2006年～2008年三年间血培养中致病菌的种类及致病菌耐药率，以了解血培养致病菌的分布及药敏情况，并对我院主要致病菌的耐药情况进行了分析小结，同时加强了我院抗菌药物的监测工作，为临床感染性疾病的诊治提供依据。
1 资料与方法
1.1 标本采集
3415份标本均来自我院门急诊和住院患者，在患者高热、寒战等临床症状出现时及时抽取静脉血。根据使用的血培养瓶种类，无菌采血3～10mL注入瓶中，及时送检。
1.2 方法
采用BACTEC9050全自动血培养仪，35℃、24h旋转培养；仪器每10min自动检测1次，阳性则报警，检测5 d 无细菌生长则报告为阴性。对阳性标本，立即用无菌转种血琼脂平板及麦康凯平板（必要时加种巧克力平板），置35℃二氧化碳培养箱过夜，同时作直接涂片革兰染色，镜检作初步分析。取纯培养菌用Viek鉴定板和梅里埃公司药敏卡进行菌种鉴定和药物敏感试验。
1.3 数据处理
采用whonet5.3软件进行数据统计分析。
2 结果
2.1 致病菌分布情况
3415份血培养标本共分离出致病菌429株，阳性率12.6%。共分离获得30种病原菌，其中大部分是葡萄球菌。分布在前五位的依次是：表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、甲型副伤寒沙门菌、大肠埃希菌、人葡萄球菌。具体分布见表1。
2.3 药敏情况
检出菌耐药性强且广谱耐药，具体情况见表2。革兰阳性球菌对万古霉素、米诺环素、利福平较为敏感，而革兰阴性杆菌对美洛培南、亚胺培南、阿米卡星的敏感性较高。
3.讨论
血源病原菌的菌群变化随着年代的不同而变迁，上世纪60年代是金葡菌、草绿色链球菌和革兰阴性杆菌3个菌群的时代；到70年代，革兰阴性杆菌有逐渐增多的趋势，表皮葡萄球菌引起的菌血症比例也越来越大；进入80年代，特别是90年代以来，由于高效抗生素和抗肿瘤药物的广泛应用以及介入治疗的普遍开展，革兰阴性杆菌所占比例下降，革兰阳性球菌又再次成上升趋势，一些以前少见的条件致病菌所占比例增大[1]。国内外学者均认为，近年来由于抗生素的过多应用，导致正常菌群失调，是条件致病菌甚至非致病菌有机会繁殖而致病的主要原因，此点与原发疾病进一步降低其抵抗力以及医院这一病原菌密度相对较高的场所均有关系[2]。此外，与抗生素应用不当或使用时间较长也至关重要[ 2-3] 。同时也致使由真菌引起的二重感染增多，临床多见于引起下呼吸道感染和血液感染，真菌血症常威胁生命，患者死亡率较高[3 ]。此外，本组真菌感染占0.9%，低于吴安华[4-5]等的报道，这可能与不同地区或医院菌谱的差异及检出条件有关。
细菌耐药性的产生是临床治疗的一个难题，血细菌培养的药敏实验有利于临床选择有效的抗生素，迅速控制病情。细菌接触抗菌药物可发生变异而获得耐药性，如何监测临床常见细菌的耐药性现状，预测细菌耐药性变迁；如何根据细菌耐药性监测，制定合理使用抗生素，都已成为临床医生要重视的问题之一。本组的药敏试验结果表明，主要致病菌对青霉素、红霉素耐药率已达80%左右，革兰阳性球菌对万古霉素、米诺环素、利福平较为敏感，而革兰阴性杆菌对美洛培南、亚胺培南、阿米卡星的敏感性较高。临床诊断为败血症的患者，应尽量根据血培养结果，正规、足量应用敏感抗生素；若无细菌学参考依据，在应用青霉素类、红霉素效果不理想的情况下，可酌情考虑使用氨基糖甙类、喹诺酮类、利福平等或者使用万古霉素。同时为避免产生类似于对青霉素类药物等耐药性逐年上升现象，应尽量避免滥用抗生素，尤其是目前耐药率很低的万古霉素。耐药菌的产生势必增加住院患者、医务工作者受耐药菌感染的机会，增加治疗难度，因此从医院感染控制角度出发，必须注意：（1）合理使用抗生素，经常与检验科细菌室联系，掌握临床分离菌的动态，定期发布检测结果以指导合理用药。（2）检验科室应努力提高病原菌的检出率及药敏实验的准确率。（3）严格执行消毒隔离制度，防止耐药菌的交叉感染。
耐药性监测数据表明，大肠埃希菌对环丙沙星的耐药率高达60%以上，与同类文献报道相似；由于氟喹诺酮类药物在我国畜牧业及医疗行业的广泛应用，导致其对大肠埃希菌的耐药性问题日益严峻。我院大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药率高达45.8%～66.4%，但值得一提的是，06年至08年，我院第三代头孢菌素的应用频度逐年下降（4.09%→3.35%），相应的大肠埃希菌对第三代头孢菌素头孢噻肟和头孢他定的耐药率随之降低（66.4%→55.0%，54.9%→45.8%），此外，鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单孢菌等多药耐药菌的分离率也有下降趋势。实践证明，遏止广谱抗菌药物的滥用有助于减缓细菌耐药性的发生。
参考文献：
[ 1 ]朱本洪， 徐向辉， 杨天芸， 等. 199621997 年临床分离菌分布和耐药性监测及其临床意义[J ]. 临床内科杂志， 1999， 16 （4） ： 213-215.
[ 2 ] 陈进华，汪能平. 104 例次医院感染原因分析[J ] . 中华医院感染学杂志， 1998 ，8 （3） ：155-156.
[3 ]吴安华， 文细毛， 任南， 等. 医院内菌血症发病率与病原体分析[J ]. 中华医学杂志， 2003， 83 （5） ： 395-398.
[ 4 ] 杜文华，范武峰. 抗生素引起腹泻病流行的进展[J ] . 中华医院感染学杂志，2002 ，12 （5） ：397-398.
[ 5 ]范润玉， 吴瑶. 医院内深部真菌感染166 例分析[J ]. 中华医院感染学杂志， 1996， 6 （3） ： 138-140.