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【摘 要】文章通过对农合、医保住院病人审核中存在的问题，提出处理对策，明确加强医院管理，加强政策宣传，从而确保医保基金的安全，维护患者权益，保持医院健康发展。
【关键词】医院；农合医保病人；审核；管理
医疗保险建制十余年来，随着医疗保险覆盖面扩大，参保人数大幅增多，来医院就诊的患者中参保患者所占的比例也逐年提高。而医院是医、保、患三方利益和矛盾的汇集点。如何配合农合医保（以下简称农保）机构维护农保基金的安全运转，确保农保病人的利益不受损失，保障医院的社会及经济效益双嬴，医院医保科承担了重要的责任。如何加强农保病人的审核，宣传农保政策，协调农保病人出院结算，成为医保科工作的重中之重。本文就农保住院病人审核中存在的问题及解决对策进行了探讨。
1 存在的问题
1.1政策理解不透彻
政策是执行的标准。基本医疗保险制度政策性强，涉及面广，配套文件多，除国家、省市的统一政策外，各县区还根据当地基金征收情况制定了相关规定。由于各个地方的政策标准不一，种类繁多，变化较快，只有让医务人员和参保人员都熟悉医保政策，及时了解医保动态，才能保证医保政策的顺利贯彻执行。而由于医务人员和参保人员素质参差不齐，理解能力不同，使得医保政策执行的不完整。具体表现在三个方面：
1.1.1 医务人员
表现为医务人员对医保政策认识不足，重视程度不够，政策掌握不清，责任心不强。很多医务人员认为医院有医保科在执行具体政策、执行医保审核，同时加强与各医保管理机构协调处理。医务人员的职责是治疗和护理病人，没有重视医保政策的理解与宣传，在治疗和护理病人中，存在过度医疗、诊断不准确、用药不规范、收费不标准等现象。
1.1.2医保科工作人员
由于医院医保科工作人员大都是从临床退下来的医护人员，往往由于年龄偏大，记忆有限，医保政策又经常多变，在接待病人和临床工作人员时，政策理解模棱两可，解释政策含糊不清，导致患者及医务人员不满意。
1.1.3病人
随着医疗保险覆盖面扩大，现在医院接触农合病人和城市低保病人不断增多。这类人群由于普遍文化水平较低，对政策理解有偏差，认为有医疗保险，就应该核销，多数人不了解甲类药、乙类药、自付比、起付线、分段报销等问题。还有部分病人是首次享受医疗保险，不了解医保政策，对生育，外伤等特殊疾病住院的审核不理解。
1.2第三方责任的外伤和自伤
按照医保和农村合作医疗政策相关规定，有第三方责任的意外伤害和自伤，医保和农村合作医疗不予报销。而很多外伤病人都是由救护车接回，作过急诊处理后直接转入病房，然后进行医保登记和审核。很多有第三方责任的外伤病人，为了能够报销，往往隐瞒事故原因。自伤病人很多是因为情感纠纷和家庭矛盾，家属都会隐瞒事故真相。医保科工作人员在填写外伤调查时，不能准确实施现场调查和走访事故现场证明人，导致医保和农村合作医疗不予核销的病人进行核销。
1.3跨片区就医
跨片区就医，是指参与医疗保险的人员在参保统筹地区以外发生的就医行为。现在很多城市是移民城市，很多住院医保患者是外省或是市外退休后随子女定居城市的，有部分农合患者是在城市务工的。这部分住院患者住院报销要在当地参保部门办理转诊备案手续，自己全额垫付医疗费用，出院结帐后回当地医保机构报销。很多患者没有时间和精力办理转诊备案手续，也有部分患者因无力承担大额的医疗费用导致不能享受国家医疗保险福利。
1.4医院管理
1.4.1经济利益作祟
医院作为经营单位，单方面追求经济效益，放宽住院指针，小病大治；很多人情病人不是报销范围病种或是第三方责任的外伤，改变病种；很多临床医生凭经验不规范用药和治疗，造成了过度医疗；也存在医疗临床服务收费不规范和乱收费现象。
1.4.2医保、农合份额限制
医保、农合管理机构为确保基金安全，给每家医疗机构固定的份额，超额部分进行审扣，年底基金有节余的话，再相应的补回来。医疗机构为规避审扣，部分病人病情没有好转或是治愈，就要求病人办理出院，或重新办理入院，不能保障病人的正当权益。
2 对策
2.1加强政策培训和宣传
2.1.1医院定期邀请社保中心和各地农合办的专家来院作农保知识培训和新职工岗前培训，作农保政策的解析，并定期组织相应的考核和登记；树立法律意识，懂法，守法，依法行医[1]；组织医保科工作人员到上级单位参观学习；利用医院内网信息平台及时发布最新医保、农合政策，不断提升政策水平和实际工作能力。
2.1.2 定期更新门诊大厅的农保政策宣传栏（牌），编印和发放宣传手册，接受电话咨询。接待来访咨询等途径向参保人员宣传农保政策、就医流程、农保待遇等相关知识，做到宣传及时、准确、实用、形式多样，使广大参保的农保病人对各类的农合，医保政策有全面的理解和认识，同时使医院树立良好的社会形象，增进医患关系的合谐。
2.2落实首诊负责制
外伤和自伤的病人急诊时，急诊医生作为第一接诊人。在接诊病人时，注意听取病人和家属的主诉，观察事故周围环境，初步判断是否有第三方责任或是自伤，病历详细记载记录出事原因，包括时间、地点，而不仅仅局限于损伤本身的记载。这样最大的好处，就是保证事实的真实性，也为医保办后续工作提供相应的证据材料。 转送病房时要和管床医生交接病情、治疗经过和事故原因，以方便管床医生准确填写外伤调查表， 对明确的工伤、车祸或者自伤病人住院处登记人员要具备初步的鉴定能力，对这类病人，一律以自费入院，而不能以医保农合入院，病人或者家属不懂有关政策精神，要求以医保农合入院的，工作人员要做好相关解释工作。对初次判断有困难的病人，在上班时间请其到医院医保部门办理有关手续，请医保办作进一步鉴别，对非上班期間要登记入院的病人，一律先办理自费入院，嘱其待正常上班后，到医保办再履行有关手续， 严禁弄虚作假，以确保基金正常运转，参保人员利益不致受损。对仍不能判断的，病人强烈要求报销的， 我们同有关政策部门建立随时的热线联系请求协助现场调查。一方面可以弥补我们工作经验的不足，另一方面也从客观上保证我们的措施有力，减少工作的失误，更重要的是可以减少医院由此带来的损失，避免医保管理部门对不适费用实施的扣款。 2.3积极协调农合医保管理机构，切实解决参保人群就医难的问题
积极加强农合、医保管理机构的联系，争取符合医院的政策。部分城市开通市级即时结报转诊平台网络，农合参保人群实行网上转诊，网络结算，現场报销，免去了病人办理转诊的来回奔波之苦，缓解了病人的资金压力。而跨片区域职工医保和居民医保却受城乡筹资水平的不同的影响，未能实行即时结报。为了缓解病人资金压力，给予病人报销来回的交通费和生活费。在深化医药卫生体制改革和推进全民医保制度建设的进程中，国务院颁布的“十二五”医改规划中强调加快建立统筹城乡的基本医保管理制度，整合管理职能和经办资源。国家正在积极加快推动城乡统筹医保的实行，未来在基本制度框架统一的前提下，采取“一制多档”的形式，打破城乡户籍界限，由居民根据家庭经济状况自主选择参保缴费档次，享受相应的保障待遇。
2.4增强服务意识，加强医疗管理
我国的城镇职工医疗保险，居民医疗保险，新型农村合村医疗三大医保原本就是要求医疗机构面向参保人员提供“基本医疗服务”。医院要不断强化“以病人为中心”的服务理念，努力为患者提供优质、高效价廉便捷的医疗服务，坚持以患者的需要为出发点[2]。建立建全各项规章制度，规范医保工作行为，严格病人资格审查，严格掌握出入院指针，规范医疗文书的管理，病案内容客观真实，严格执行处方规定，贯彻因病施治的原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，认真落实特殊药物、植入材料、转院、外伤等审批制度。定期分析参保病人的自负比例、例均费用、平均住院天数、床日费、药品比例等指标，并积极与临床沟通。制定医保农合考核办法，按月对科室进行考核，并与科室绩效挂钩。
3 总结
我国的医疗保险制度建设已进入了城乡居民全覆盖的新阶段。温总理在去年《政府工作报告》中指出：全民医保体系初步形成。在公立医院的改革中，医院要抓住机遇，丛管理上找突破口，依据“向管理要质量、向管理要秩序、向管理要纪律、向管理要效率、向管理要效益”的工作思路[3]，主动执行医保制度，才能充分利用医疗资源，使公立医院保持健康发展，做到既代表患者的利益也代表医院的利益。
参考文献：
[1] 杨莉华. 刘荣甫. 贾海燕.等医保费用投诉原因分析及防范措施[J] 中国卫生质量管理2012，19（2）：42-43
[2] 章芳芳.晨会交班质量的探讨[J]解放军护理杂志，2005，22（6）：33-34
[3] 郭莺.孔南玲.高鑫等.主动承担社会责任 持续改进医保管理[J] 中国卫生质量管理2009，16（4）：33-35
通讯作者：
郑剑波（1973-），男，硕士，副主任医师，研究方向：肝胆疾病的外科治疗。
【关键词】医院；农合医保病人；审核；管理
医疗保险建制十余年来，随着医疗保险覆盖面扩大，参保人数大幅增多，来医院就诊的患者中参保患者所占的比例也逐年提高。而医院是医、保、患三方利益和矛盾的汇集点。如何配合农合医保（以下简称农保）机构维护农保基金的安全运转，确保农保病人的利益不受损失，保障医院的社会及经济效益双嬴，医院医保科承担了重要的责任。如何加强农保病人的审核，宣传农保政策，协调农保病人出院结算，成为医保科工作的重中之重。本文就农保住院病人审核中存在的问题及解决对策进行了探讨。
1 存在的问题
1.1政策理解不透彻
政策是执行的标准。基本医疗保险制度政策性强，涉及面广，配套文件多，除国家、省市的统一政策外，各县区还根据当地基金征收情况制定了相关规定。由于各个地方的政策标准不一，种类繁多，变化较快，只有让医务人员和参保人员都熟悉医保政策，及时了解医保动态，才能保证医保政策的顺利贯彻执行。而由于医务人员和参保人员素质参差不齐，理解能力不同，使得医保政策执行的不完整。具体表现在三个方面：
1.1.1 医务人员
表现为医务人员对医保政策认识不足，重视程度不够，政策掌握不清，责任心不强。很多医务人员认为医院有医保科在执行具体政策、执行医保审核，同时加强与各医保管理机构协调处理。医务人员的职责是治疗和护理病人，没有重视医保政策的理解与宣传，在治疗和护理病人中，存在过度医疗、诊断不准确、用药不规范、收费不标准等现象。
1.1.2医保科工作人员
由于医院医保科工作人员大都是从临床退下来的医护人员，往往由于年龄偏大，记忆有限，医保政策又经常多变，在接待病人和临床工作人员时，政策理解模棱两可，解释政策含糊不清，导致患者及医务人员不满意。
1.1.3病人
随着医疗保险覆盖面扩大，现在医院接触农合病人和城市低保病人不断增多。这类人群由于普遍文化水平较低，对政策理解有偏差，认为有医疗保险，就应该核销，多数人不了解甲类药、乙类药、自付比、起付线、分段报销等问题。还有部分病人是首次享受医疗保险，不了解医保政策，对生育，外伤等特殊疾病住院的审核不理解。
1.2第三方责任的外伤和自伤
按照医保和农村合作医疗政策相关规定，有第三方责任的意外伤害和自伤，医保和农村合作医疗不予报销。而很多外伤病人都是由救护车接回，作过急诊处理后直接转入病房，然后进行医保登记和审核。很多有第三方责任的外伤病人，为了能够报销，往往隐瞒事故原因。自伤病人很多是因为情感纠纷和家庭矛盾，家属都会隐瞒事故真相。医保科工作人员在填写外伤调查时，不能准确实施现场调查和走访事故现场证明人，导致医保和农村合作医疗不予核销的病人进行核销。
1.3跨片区就医
跨片区就医，是指参与医疗保险的人员在参保统筹地区以外发生的就医行为。现在很多城市是移民城市，很多住院医保患者是外省或是市外退休后随子女定居城市的，有部分农合患者是在城市务工的。这部分住院患者住院报销要在当地参保部门办理转诊备案手续，自己全额垫付医疗费用，出院结帐后回当地医保机构报销。很多患者没有时间和精力办理转诊备案手续，也有部分患者因无力承担大额的医疗费用导致不能享受国家医疗保险福利。
1.4医院管理
1.4.1经济利益作祟
医院作为经营单位，单方面追求经济效益，放宽住院指针，小病大治；很多人情病人不是报销范围病种或是第三方责任的外伤，改变病种；很多临床医生凭经验不规范用药和治疗，造成了过度医疗；也存在医疗临床服务收费不规范和乱收费现象。
1.4.2医保、农合份额限制
医保、农合管理机构为确保基金安全，给每家医疗机构固定的份额，超额部分进行审扣，年底基金有节余的话，再相应的补回来。医疗机构为规避审扣，部分病人病情没有好转或是治愈，就要求病人办理出院，或重新办理入院，不能保障病人的正当权益。
2 对策
2.1加强政策培训和宣传
2.1.1医院定期邀请社保中心和各地农合办的专家来院作农保知识培训和新职工岗前培训，作农保政策的解析，并定期组织相应的考核和登记；树立法律意识，懂法，守法，依法行医[1]；组织医保科工作人员到上级单位参观学习；利用医院内网信息平台及时发布最新医保、农合政策，不断提升政策水平和实际工作能力。
2.1.2 定期更新门诊大厅的农保政策宣传栏（牌），编印和发放宣传手册，接受电话咨询。接待来访咨询等途径向参保人员宣传农保政策、就医流程、农保待遇等相关知识，做到宣传及时、准确、实用、形式多样，使广大参保的农保病人对各类的农合，医保政策有全面的理解和认识，同时使医院树立良好的社会形象，增进医患关系的合谐。
2.2落实首诊负责制
外伤和自伤的病人急诊时，急诊医生作为第一接诊人。在接诊病人时，注意听取病人和家属的主诉，观察事故周围环境，初步判断是否有第三方责任或是自伤，病历详细记载记录出事原因，包括时间、地点，而不仅仅局限于损伤本身的记载。这样最大的好处，就是保证事实的真实性，也为医保办后续工作提供相应的证据材料。 转送病房时要和管床医生交接病情、治疗经过和事故原因，以方便管床医生准确填写外伤调查表， 对明确的工伤、车祸或者自伤病人住院处登记人员要具备初步的鉴定能力，对这类病人，一律以自费入院，而不能以医保农合入院，病人或者家属不懂有关政策精神，要求以医保农合入院的，工作人员要做好相关解释工作。对初次判断有困难的病人，在上班时间请其到医院医保部门办理有关手续，请医保办作进一步鉴别，对非上班期間要登记入院的病人，一律先办理自费入院，嘱其待正常上班后，到医保办再履行有关手续， 严禁弄虚作假，以确保基金正常运转，参保人员利益不致受损。对仍不能判断的，病人强烈要求报销的， 我们同有关政策部门建立随时的热线联系请求协助现场调查。一方面可以弥补我们工作经验的不足，另一方面也从客观上保证我们的措施有力，减少工作的失误，更重要的是可以减少医院由此带来的损失，避免医保管理部门对不适费用实施的扣款。 2.3积极协调农合医保管理机构，切实解决参保人群就医难的问题
积极加强农合、医保管理机构的联系，争取符合医院的政策。部分城市开通市级即时结报转诊平台网络，农合参保人群实行网上转诊，网络结算，現场报销，免去了病人办理转诊的来回奔波之苦，缓解了病人的资金压力。而跨片区域职工医保和居民医保却受城乡筹资水平的不同的影响，未能实行即时结报。为了缓解病人资金压力，给予病人报销来回的交通费和生活费。在深化医药卫生体制改革和推进全民医保制度建设的进程中，国务院颁布的“十二五”医改规划中强调加快建立统筹城乡的基本医保管理制度，整合管理职能和经办资源。国家正在积极加快推动城乡统筹医保的实行，未来在基本制度框架统一的前提下，采取“一制多档”的形式，打破城乡户籍界限，由居民根据家庭经济状况自主选择参保缴费档次，享受相应的保障待遇。
2.4增强服务意识，加强医疗管理
我国的城镇职工医疗保险，居民医疗保险，新型农村合村医疗三大医保原本就是要求医疗机构面向参保人员提供“基本医疗服务”。医院要不断强化“以病人为中心”的服务理念，努力为患者提供优质、高效价廉便捷的医疗服务，坚持以患者的需要为出发点[2]。建立建全各项规章制度，规范医保工作行为，严格病人资格审查，严格掌握出入院指针，规范医疗文书的管理，病案内容客观真实，严格执行处方规定，贯彻因病施治的原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，认真落实特殊药物、植入材料、转院、外伤等审批制度。定期分析参保病人的自负比例、例均费用、平均住院天数、床日费、药品比例等指标，并积极与临床沟通。制定医保农合考核办法，按月对科室进行考核，并与科室绩效挂钩。
3 总结
我国的医疗保险制度建设已进入了城乡居民全覆盖的新阶段。温总理在去年《政府工作报告》中指出：全民医保体系初步形成。在公立医院的改革中，医院要抓住机遇，丛管理上找突破口，依据“向管理要质量、向管理要秩序、向管理要纪律、向管理要效率、向管理要效益”的工作思路[3]，主动执行医保制度，才能充分利用医疗资源，使公立医院保持健康发展，做到既代表患者的利益也代表医院的利益。
参考文献：
[1] 杨莉华. 刘荣甫. 贾海燕.等医保费用投诉原因分析及防范措施[J] 中国卫生质量管理2012，19（2）：42-43
[2] 章芳芳.晨会交班质量的探讨[J]解放军护理杂志，2005，22（6）：33-34
[3] 郭莺.孔南玲.高鑫等.主动承担社会责任 持续改进医保管理[J] 中国卫生质量管理2009，16（4）：33-35
通讯作者：
郑剑波（1973-），男，硕士，副主任医师，研究方向：肝胆疾病的外科治疗。