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摘 要：中国老龄化程度高，老年人数量大，失能老人的长期照护需求迫切。本文将失能老人和长期照护进行界定，从人口高龄化、养老短效化、家庭重负化等三个方面论证我国发展长期照护的必要性，并在此基础上通过实证的方法分析发展长期照护的多重困境：法律和制度不健全；服务供给短缺；经济负担沉重以及社会力量发展滞后等，以求为政府部门设计和发展长期照护制度提供建议。
关键词：长期照护；失能老人；养老服务
十八届六中全会报告指出，“应对老龄化危机应增加与养老相关的服务业供给，满足老龄人生活与精神层面的需求”。妥善处理养老问题是国家文明发展的关键指标。根据国际经验，发展长期照护制度能有效解决我国严峻老龄化危机，驱动经济增长，减轻劳动人口养老负担，提高老年人生活水平。
一、失能老人和长期照护
失能老人，是指由于疾病等各种原因导致部分或完全丧失生活自理能力的老年人，可划分为三种等级：轻度失能、中度失能、重度失能①。失能老人在生活中由于身体机能的因素完全或部分缺乏自理能力，需要他人提供照顾和护理服务，有长期照护的需求。根据美国健康保险学会（HIAA）定义，长期照护（Long-term Care，LTC）是指“在一个比较长的时期内，持续地为患有慢性疾病（Chronic Illness）的人提供的护理，包括医疗、社会、居家、运送或其他支持性的服务”。长期照护的主要特征有：其一，服务对象一般为老年人，往往是生活不能自理或者生活不能完全自理的老年人；其二，服务时限一般持续至照护人生命的终止；其三，服务内容一般包专业性的护理，以及一般性生活照料。
长期照护区别于医疗服务，前者重在照顾（care），后者旨在治疗（cure），长期照护是社会照护和医疗照顾的结合，责任主体不仅包括个人、机构，还包括社区，是一种正式支持和非正式支持相結合的一种公共服务。另外，长期照护区别于家庭照料，是多个部门主导的制度性安排，而并非简单的物理性照料，还包括精神性保健（如临终关怀）等。
二、我国发展长期照护的必要性
1.人口高龄化
2013年，我国65岁及其以上老年人口为13161万，占全国总人口的9.7%②，按照联合国的定义，我国已成为一个高龄化国家。除了基数大，我国老龄化速度也非常快，老龄化水平已从1999年的10%增长到2020年的17%，预计2048年将提升到30%以上（原新，2007）。与发达国家经历了由底部老龄化到顶部老龄化的漫长演变过程相比，受计划生育影响，我国底部老龄化与顶部老龄化同时产生、同时存在。同时，我国老年人“带病生存”程度高，陈锡文2001年就已指出我国65岁以上的老年人患病率达到60.2%，农村22.6%，均高于总人口患病率的1.5倍以上；2010年首次发布的《全国城乡失能老年人状况研究》也显示，我国失能老年人口约为3300万人，占老年人口总数的19%。③作为世界上老年人口最多的国家，我国面临的长期照护压力远超世界上任何一个国家。
2.养老短效化
长期以来对于老年人保障我国社会主要持重医疗轻护理的态度，绝大多数人养老保障金是用来支付退休后发生疾病时高昂的医疗费用的，但用后一般难有结余，更不用说负担今后长期生活照料所产生的服务费用，老年人生活质量低下，需要照护的老年人也得不到专业照顾。由于无法负担老年人的护理费用，我国养老保障可以认为是短效性的、一次性的，无法体现长期性和持续性。
3.家庭重负化
受计划生育影响，近十余年我国家庭规模趋于小型化。1996年至2010年间我国的平均生育率低至 1.4 的水平④，在这样的超低生育率下，老年抚养比日益扩大，2013年我国老年抚养比为13.1⑤，意味着每10个劳动人口要供养1.3个老年人口，供养近4个非劳动人口，家庭养老压力过重，更别提为家中老人提供长期照护。二是女性不再全职家务，我国女性就业率达70%以上⑥，2013占全社会就业人员的比重的45%，女性需要工作，自然难以兼顾老人的照料。三是现代生活开支大，服务要求高，仅凭家庭负担难以满足失能老人的长期照护的开支和需求。
三、我国发展长期照护的困境
1.法律和制度不健全
（1）法律缺位。目前我国专门针对老年人保障的法律文书是《老年人权益保障法》，但是对于长期照护问题没有具体的、系统性的制度安排，而《宪法》《刑法》《婚姻法》和《民法通则》中有一些关于老年人照顾的条例，但都是十分零散的，各级地方政府和机构关于长期照护问题的具体制度安排更是处于普遍缺失状态。
（2）制度障碍。发达国家大多将长期照护与养老保险、医疗保险相结合，以保障老年人退休生活。而我国目前还没有针对这一问题的系统性安排，当前的养老保险和医疗保险制度也无法与长期照护相结合。就医疗保险来说，现行医疗保险明确指出不予支付特别护理和日常护理等服务性项目 ，由此可见，患病老人护理支出在大多数家庭都难以负担。
2.长期照护服务供给短缺
（1）市场制约。《社会养老服务体系建设规划（2011-2015年）》提出，2016年我国老年人护理服务和生活照料的潜在市场规模将超过 4500亿元，养老服务就业岗位潜在需求将超过500万个。目前中国长期照护服务的需求量巨大，又有政策支持，本应有很好的市场潜力，但由于市场不成熟，吸引不到更多的投资，所以长期照护服务的供给远远低于需求。中国老龄服务市场发展总体滞后，存在市场调查不足、市场细分不够、服务水平和质量不高等困境，导致很多盈利机构要么没有做充分的市场调查，要么一窝蜂对某一产品进行投资，导致市场回报率不高，既没有促进老龄服务业的发展，也没有满足老年人的服务需求。
（2）人才缺乏。2016年失能半失能老人将达4233万人，大约需要423万护理人员，而现在登记在册的从事长期照护的人员只有100万人，而且95%以上没有执业证书、缺乏专业护理知识，大多是下岗职工以及进城务工人员，只能满足简单的家政服务需求（荆涛、谢远涛，2014）。由于专业医疗护理人才和设施的短缺，失能老人无法在社区或机构中接受医疗护理服务，只能去医院长期占用床位，挤占资源，造成医疗资源的相对浪费。 （3）机构不足。截至2010年底，全国养老服务机构39904家，床位314.9万张⑦，刚刚超过老年人总数的1%，较之于国际社会通行的5% ～7%的比率相差甚远。贫困农村地区的情况则更为严重，农村失能老人长期照护基本为零。目前的养老服务机构多是日常照顾机构，例如日间照料中心、老干部活动中心等，只能服务于相对健康的老年人，服务内容比较简单，不能满足护理需求。
3.长期照护经济负担沉重
（1）财政负担重。受计划生育政策影响，我国劳动年龄人口规模逐渐缩小，加上医疗技术提高导致我国的老年人口的急速膨胀，我国长期照护的负担将会非常沉重。
如图1，我国老年抚养比从2010年开始，每十年增加约10个百分点，增速快，增量大，“未富先老”。这种困难是刚性的，来自抚养比的急速的大幅上升。预测到2050年，我国老年人照料费用会从989亿元增加到4374亿元，增长近3.42倍，如果考虑照护服务的价格及照护标准的提升，照护服务的费用还要更高（陈卫民，2010）。在GDP中加大照护费用的比重是世界趋势（如表2）。虽然我国，但是我国社会保障支出占GDP的比重仅为2.07%⑨，用于养老的资金数量更少。
数据来源：根据世界经合组织2006年工作公报整理而来。
（2）家庭负担重。失能老人的照护往往要持续多年，长时间的照护费用对于绝大多数家庭而言都是难以承担的。根据刘宇、郭桂芳等的测算（2011），约18%的老年人占用整个社会80%的医药费，而60 岁以上的老年人平均的医药费支出占到其一生医药费支出的80%以上。此外，保险也无法为家庭规避失能风险，进行经济补偿。我国的社会保险项目单一，而商业保险也只有少量保险公司有长期照护相关产品，类似于发达国家的护理保险，但这部分保险保费高昂，投保要求高，难以得到普及。
4.社会力量发展滞后
在发达国家，第三部门承担了部分失能老人的长期照护服务，社会慈善组织、宗教组织甚至个人等社会力量都对长期照护的推行发挥了重要的作用。目前我国鼓励第三部门参与到长期照护中来，例如中华慈善总会发起的“长期照护联盟”项目在老人日常护理、专业化救援照护等方面一直发挥着良好的作用，并且成立了“中华慈善总会长期照护专业委员会”，旨在提供专业化的服务，让受益的老年人过上有尊严、高质量的晚年生活。
但是相较于少数的规模较大、资金雄厚的社会慈善组织，更多的第三部门组织对解决失能老人在照护问题方面缺乏了解，没有意识到此类弱势群体的照护困境，这使得社会功能没有得到充分的发挥。从另一个方面上看，我国第三部门的发展本身就受到阻碍，资金链无法耦合，所以不可能有效发挥作用，也将会影响到长期照护的顺利、健康发展。
注释：
①根据美国康复机构专家Dorother Barthel等设计的《日常生活活动能力量表（ADLs）》划分。
②数据来源：《2014年中国统计年鉴》。
③数据援引自《中国老龄事业发展报告（2013）》。
④根据中国统计局各年人口统计数据计算得出。
⑤根据《2014年中国统计年鉴》整理得出。
⑥数据来源：《2013年中国妇女发展纲要》。
⑦数据来源：《2010年度中国老齡事业发展统计公报》。
⑧资料来源：美国普查局国际项目中心国际数据库（IDB）。
⑨数据来源：《2014年中国统计年鉴》。
参考文献：
[1]荆涛.长期护理保险：中国未来极富竞争力的险种[M]. 对外经济贸易大学出版社， 2006.
[2]张盈华.老年长期照护的风险属性与政府职能定位：国际的经验[J]. 西北大学学报（哲学社会科学版）， 2012， 42（5）：40-46.
[3]刘乃睿，于新循. 论我国孝道传统下老年人长期照护制度的构建[J]. 西南大学学报（社会科学版）， 2008，34（5）：106-110.
[4]原新. 我国人口老龄化面临的形势与问题[J]. 理论视野， 2007， 91（9）：14-16.
[5]陈锡文. 中国农村经济体制变革和农村卫生事业的发展[J]. 中国卫生经济， 2001， 20（1）：5-7.
[6]中国老龄科学研究中心课题组. 全国城乡失能老年人状况研究[J]. 残疾人研究， 2011（2）：11-16.
[7]吕国营， 韩丽. 中国长期护理保险的制度选择[J]. 财政研究， 2014（8）：69-71.
[8]荆涛， 谢远涛. 我国长期护理保险制度运行模式的微观分析[J]. 保险研究， 2014（5）：60-66.
[9]陈卫民. 积极应对人口老龄化的政策体系研究——人口发展战略与“十二五”规划研宄报告[M]. 北京：中国人口出版社，2010：18-20.
[10]OECD， OECD. Projecting OECD Health and Long-Term Care Expenditures： What Are the Main Drivers[J]. General Information， 2006
[11]刘宇， 郭桂芳. 我国老年护理需求状况及对老年护理人才培养的思考[J]. 中国护理管理， 2011， 11（4）：5-9.
作者简介：
苏姗（1993.6—），女，汉族，广西南宁人，中央民族大学管理学院，硕士研究生，研究方向：社会保障。
关键词：长期照护；失能老人；养老服务
十八届六中全会报告指出，“应对老龄化危机应增加与养老相关的服务业供给，满足老龄人生活与精神层面的需求”。妥善处理养老问题是国家文明发展的关键指标。根据国际经验，发展长期照护制度能有效解决我国严峻老龄化危机，驱动经济增长，减轻劳动人口养老负担，提高老年人生活水平。
一、失能老人和长期照护
失能老人，是指由于疾病等各种原因导致部分或完全丧失生活自理能力的老年人，可划分为三种等级：轻度失能、中度失能、重度失能①。失能老人在生活中由于身体机能的因素完全或部分缺乏自理能力，需要他人提供照顾和护理服务，有长期照护的需求。根据美国健康保险学会（HIAA）定义，长期照护（Long-term Care，LTC）是指“在一个比较长的时期内，持续地为患有慢性疾病（Chronic Illness）的人提供的护理，包括医疗、社会、居家、运送或其他支持性的服务”。长期照护的主要特征有：其一，服务对象一般为老年人，往往是生活不能自理或者生活不能完全自理的老年人；其二，服务时限一般持续至照护人生命的终止；其三，服务内容一般包专业性的护理，以及一般性生活照料。
长期照护区别于医疗服务，前者重在照顾（care），后者旨在治疗（cure），长期照护是社会照护和医疗照顾的结合，责任主体不仅包括个人、机构，还包括社区，是一种正式支持和非正式支持相結合的一种公共服务。另外，长期照护区别于家庭照料，是多个部门主导的制度性安排，而并非简单的物理性照料，还包括精神性保健（如临终关怀）等。
二、我国发展长期照护的必要性
1.人口高龄化
2013年，我国65岁及其以上老年人口为13161万，占全国总人口的9.7%②，按照联合国的定义，我国已成为一个高龄化国家。除了基数大，我国老龄化速度也非常快，老龄化水平已从1999年的10%增长到2020年的17%，预计2048年将提升到30%以上（原新，2007）。与发达国家经历了由底部老龄化到顶部老龄化的漫长演变过程相比，受计划生育影响，我国底部老龄化与顶部老龄化同时产生、同时存在。同时，我国老年人“带病生存”程度高，陈锡文2001年就已指出我国65岁以上的老年人患病率达到60.2%，农村22.6%，均高于总人口患病率的1.5倍以上；2010年首次发布的《全国城乡失能老年人状况研究》也显示，我国失能老年人口约为3300万人，占老年人口总数的19%。③作为世界上老年人口最多的国家，我国面临的长期照护压力远超世界上任何一个国家。
2.养老短效化
长期以来对于老年人保障我国社会主要持重医疗轻护理的态度，绝大多数人养老保障金是用来支付退休后发生疾病时高昂的医疗费用的，但用后一般难有结余，更不用说负担今后长期生活照料所产生的服务费用，老年人生活质量低下，需要照护的老年人也得不到专业照顾。由于无法负担老年人的护理费用，我国养老保障可以认为是短效性的、一次性的，无法体现长期性和持续性。
3.家庭重负化
受计划生育影响，近十余年我国家庭规模趋于小型化。1996年至2010年间我国的平均生育率低至 1.4 的水平④，在这样的超低生育率下，老年抚养比日益扩大，2013年我国老年抚养比为13.1⑤，意味着每10个劳动人口要供养1.3个老年人口，供养近4个非劳动人口，家庭养老压力过重，更别提为家中老人提供长期照护。二是女性不再全职家务，我国女性就业率达70%以上⑥，2013占全社会就业人员的比重的45%，女性需要工作，自然难以兼顾老人的照料。三是现代生活开支大，服务要求高，仅凭家庭负担难以满足失能老人的长期照护的开支和需求。
三、我国发展长期照护的困境
1.法律和制度不健全
（1）法律缺位。目前我国专门针对老年人保障的法律文书是《老年人权益保障法》，但是对于长期照护问题没有具体的、系统性的制度安排，而《宪法》《刑法》《婚姻法》和《民法通则》中有一些关于老年人照顾的条例，但都是十分零散的，各级地方政府和机构关于长期照护问题的具体制度安排更是处于普遍缺失状态。
（2）制度障碍。发达国家大多将长期照护与养老保险、医疗保险相结合，以保障老年人退休生活。而我国目前还没有针对这一问题的系统性安排，当前的养老保险和医疗保险制度也无法与长期照护相结合。就医疗保险来说，现行医疗保险明确指出不予支付特别护理和日常护理等服务性项目 ，由此可见，患病老人护理支出在大多数家庭都难以负担。
2.长期照护服务供给短缺
（1）市场制约。《社会养老服务体系建设规划（2011-2015年）》提出，2016年我国老年人护理服务和生活照料的潜在市场规模将超过 4500亿元，养老服务就业岗位潜在需求将超过500万个。目前中国长期照护服务的需求量巨大，又有政策支持，本应有很好的市场潜力，但由于市场不成熟，吸引不到更多的投资，所以长期照护服务的供给远远低于需求。中国老龄服务市场发展总体滞后，存在市场调查不足、市场细分不够、服务水平和质量不高等困境，导致很多盈利机构要么没有做充分的市场调查，要么一窝蜂对某一产品进行投资，导致市场回报率不高，既没有促进老龄服务业的发展，也没有满足老年人的服务需求。
（2）人才缺乏。2016年失能半失能老人将达4233万人，大约需要423万护理人员，而现在登记在册的从事长期照护的人员只有100万人，而且95%以上没有执业证书、缺乏专业护理知识，大多是下岗职工以及进城务工人员，只能满足简单的家政服务需求（荆涛、谢远涛，2014）。由于专业医疗护理人才和设施的短缺，失能老人无法在社区或机构中接受医疗护理服务，只能去医院长期占用床位，挤占资源，造成医疗资源的相对浪费。 （3）机构不足。截至2010年底，全国养老服务机构39904家，床位314.9万张⑦，刚刚超过老年人总数的1%，较之于国际社会通行的5% ～7%的比率相差甚远。贫困农村地区的情况则更为严重，农村失能老人长期照护基本为零。目前的养老服务机构多是日常照顾机构，例如日间照料中心、老干部活动中心等，只能服务于相对健康的老年人，服务内容比较简单，不能满足护理需求。
3.长期照护经济负担沉重
（1）财政负担重。受计划生育政策影响，我国劳动年龄人口规模逐渐缩小，加上医疗技术提高导致我国的老年人口的急速膨胀，我国长期照护的负担将会非常沉重。
如图1，我国老年抚养比从2010年开始，每十年增加约10个百分点，增速快，增量大，“未富先老”。这种困难是刚性的，来自抚养比的急速的大幅上升。预测到2050年，我国老年人照料费用会从989亿元增加到4374亿元，增长近3.42倍，如果考虑照护服务的价格及照护标准的提升，照护服务的费用还要更高（陈卫民，2010）。在GDP中加大照护费用的比重是世界趋势（如表2）。虽然我国，但是我国社会保障支出占GDP的比重仅为2.07%⑨，用于养老的资金数量更少。
数据来源：根据世界经合组织2006年工作公报整理而来。
（2）家庭负担重。失能老人的照护往往要持续多年，长时间的照护费用对于绝大多数家庭而言都是难以承担的。根据刘宇、郭桂芳等的测算（2011），约18%的老年人占用整个社会80%的医药费，而60 岁以上的老年人平均的医药费支出占到其一生医药费支出的80%以上。此外，保险也无法为家庭规避失能风险，进行经济补偿。我国的社会保险项目单一，而商业保险也只有少量保险公司有长期照护相关产品，类似于发达国家的护理保险，但这部分保险保费高昂，投保要求高，难以得到普及。
4.社会力量发展滞后
在发达国家，第三部门承担了部分失能老人的长期照护服务，社会慈善组织、宗教组织甚至个人等社会力量都对长期照护的推行发挥了重要的作用。目前我国鼓励第三部门参与到长期照护中来，例如中华慈善总会发起的“长期照护联盟”项目在老人日常护理、专业化救援照护等方面一直发挥着良好的作用，并且成立了“中华慈善总会长期照护专业委员会”，旨在提供专业化的服务，让受益的老年人过上有尊严、高质量的晚年生活。
但是相较于少数的规模较大、资金雄厚的社会慈善组织，更多的第三部门组织对解决失能老人在照护问题方面缺乏了解，没有意识到此类弱势群体的照护困境，这使得社会功能没有得到充分的发挥。从另一个方面上看，我国第三部门的发展本身就受到阻碍，资金链无法耦合，所以不可能有效发挥作用，也将会影响到长期照护的顺利、健康发展。
注释：
①根据美国康复机构专家Dorother Barthel等设计的《日常生活活动能力量表（ADLs）》划分。
②数据来源：《2014年中国统计年鉴》。
③数据援引自《中国老龄事业发展报告（2013）》。
④根据中国统计局各年人口统计数据计算得出。
⑤根据《2014年中国统计年鉴》整理得出。
⑥数据来源：《2013年中国妇女发展纲要》。
⑦数据来源：《2010年度中国老齡事业发展统计公报》。
⑧资料来源：美国普查局国际项目中心国际数据库（IDB）。
⑨数据来源：《2014年中国统计年鉴》。
参考文献：
[1]荆涛.长期护理保险：中国未来极富竞争力的险种[M]. 对外经济贸易大学出版社， 2006.
[2]张盈华.老年长期照护的风险属性与政府职能定位：国际的经验[J]. 西北大学学报（哲学社会科学版）， 2012， 42（5）：40-46.
[3]刘乃睿，于新循. 论我国孝道传统下老年人长期照护制度的构建[J]. 西南大学学报（社会科学版）， 2008，34（5）：106-110.
[4]原新. 我国人口老龄化面临的形势与问题[J]. 理论视野， 2007， 91（9）：14-16.
[5]陈锡文. 中国农村经济体制变革和农村卫生事业的发展[J]. 中国卫生经济， 2001， 20（1）：5-7.
[6]中国老龄科学研究中心课题组. 全国城乡失能老年人状况研究[J]. 残疾人研究， 2011（2）：11-16.
[7]吕国营， 韩丽. 中国长期护理保险的制度选择[J]. 财政研究， 2014（8）：69-71.
[8]荆涛， 谢远涛. 我国长期护理保险制度运行模式的微观分析[J]. 保险研究， 2014（5）：60-66.
[9]陈卫民. 积极应对人口老龄化的政策体系研究——人口发展战略与“十二五”规划研宄报告[M]. 北京：中国人口出版社，2010：18-20.
[10]OECD， OECD. Projecting OECD Health and Long-Term Care Expenditures： What Are the Main Drivers[J]. General Information， 2006
[11]刘宇， 郭桂芳. 我国老年护理需求状况及对老年护理人才培养的思考[J]. 中国护理管理， 2011， 11（4）：5-9.
作者简介：
苏姗（1993.6—），女，汉族，广西南宁人，中央民族大学管理学院，硕士研究生，研究方向：社会保障。