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【中图分类号】R952 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0645—02
甲状腺手术、乳腺手术、疝气修补术为外科常见的3种清洁手术（简称“3种清洁手术”），如果不是高危人群，通常无需预防性应用抗菌药物。但目前，在清洁手术预防性应用抗菌药物过程中不合理应用现象较普遍[1]。为了解外科3种清洁手术预防性应用抗菌药物情况，笔者对其2012年1～3月103例患者出院病历进行回顾性调查与分析，以期为医院加强抗菌药物应用管理，规范围手术期预防性应用抗菌药物和建立有效的干预机制提供参考。
1 资料与方法
1.1调查内容
调查某院2012年1～3月出院的Ⅰ类切口手术（甲状腺、乳腺、疝气修补术）病历共103份，男性48例，女性55例，年龄最大67岁，最小3岁，其中，甲状腺手术患者46份，乳腺手术患者33份，疝气修补术24份，最短住院时间3天，最长14天
1.2入选标准 所有入选病例的药敏细菌培养及药敏试验送检率为0，切口愈合及疾病转归情况，全部为甲级愈合；无感染发生。
1.3数据处理
设计预防性应用抗菌药物调查表，主要内容有：（1）患者基本情况：病历号、性别、年龄、入院时间、出院时间、疾病诊断、抗菌药物过敏史、手术名称、手术日期、手术持续时间等；（2）用药情况：用药时间、抗菌药物名称、剂型、单次用量、用法、给药途径、总用量、给药阶段、起始时间等；（3）术后情况：手术愈合、预防结果、用药前后相关实验室检查等。每份病历逐项填写调查表，并汇总、归类、分析。
2 结果
2.1抗菌药物使用
103例手术患者中，使用抗菌药物有103例，使用率100%，共涉及抗菌药物5类。其中，第二代头孢居首位，有39例次，占总使用抗菌药物例次的29.77%；其次为注射用氯唑西林钠25例，占总使用抗菌药物例次的19.08%；再次为第三代头孢菌素24例，占18.32%，这3种药物的合计占67.17%，（例次：指每位手术患者使用抗菌药物次数，除了单一用药，还包括二联使用的次数，因此大于103次；比率：指抗菌药物使用例次/总例次）
2.2抗菌药物的使用时间 在103例患者中，术前均未使用预防性抗菌药物。术后48h用药的有7例，占6.79%；术后72h用药的有16例，占15.53%；72h以上用药80例，占77.63%，说明大部分患者存在用药时间过长的现象。
2.3抗菌药物的联用情况
在调查的103例病历中，单一用药77份，占74.75%；二联用药28份，占27.18%。Ⅰ类切口手术没有联合使用抗菌药物的指征；但有近1/3的患者，采用了二联的联合用药。
2.4预防性应用抗菌药物的给药时机
在所调查的103份病历中，抗菌药物的给药时机均为术后，无一例是按照《抗菌药物临床应用指导原则》中要求在术前0.5～2小时给药，错过了杀灭手术过程入侵切口细菌的最佳有效时机。
3 讨论
3.1预防性应用抗菌药物范围
3.1 3种清洁手术均为Ⅰ类切口手术。卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》明确规定[2]，Ⅰ类切口手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，通常不需要预防性应用抗菌药物。仅在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、时间长、污染机会增加；②手術涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；③异物植入术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④高龄或免疫缺陷者等高危人群[3]。在本次调查中，全部未涉及上述因素均应用了抗菌药物，术后用药最长时间9天，有的甚至出院带药3-7天，最短为5天，说明大部分医生对卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》无掌握好，且用药的时间远远超出要求（标准），这样不仅会增加患者不必要的经济负担，也易导致细菌耐药的产生，应引起高度重视。
3.2 联合用药指征
3.2.1在选择抗菌药物进行围手术期预防时，应考虑该手术的常见感染病源菌、抗菌药物的抗菌谱、不良反应、抗菌药物的药代动力学特点[4]。3种清洁手术感染的病源菌，为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，药物的选择应以第一代头孢菌素头孢唑啉或头孢拉定为主；而对青霉素过敏者，可选用克林霉素[5]。在调查的103例病历中，单一用药77份，占74.75%；二联用药28份，占27.18%。Ⅰ类切口手术没有联合使用抗菌药物的指征；但有近1/3的患者，采用了二联的联合用药，说明临床医生存在过度用药情况，根据卫生部第48号文的要求，联合用药只有在以下4种手术部位可以应用，且只限于二联用药：①经口咽部粘膜切口的大手术，选择第一代头孢菌素+甲哨唑；②阑尾手术，选择第二代头孢菌素或头孢噻肟+甲哨唑；③结、直肠手术，选择第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟+甲哨唑；④妇产科手术，选择第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟+甲哨唑。联合用药只有在可能出现混合性感染的机会下，方可选用适当的联合方式预防应用。联合用药的结果，首先，不但不能降低切口感染率，还会破坏人体内原有的定植菌的平衡状态，大量杀灭敏感菌，使耐药菌过度繁殖，导致抗菌药物滥用及细菌耐药的发生。
3.2.2第三代头孢菌素和氟喹诺酮类的使用 从表1中可见，第三代头孢菌素和氟喹诺酮类的使用分别位列第3位（18.32%）及第4位（9.92%）。根据卫生部第48号文的要求，氟喹诺酮类除了泌尿系统外，不得作为其它系统的外科围手术预防用药。本次调查的患者使用氟喹诺酮类药物，超出了它的应用指征。第三代头孢菌素对Ⅰ类切口的手术常见的致病菌与第一代头孢菌素相比并不具备优势，而且费用较高，通常不作为手术的推荐用药。
3.3预防用药的最佳时机
有效预防用药的关键时期，是致病菌侵入伤口后4h内，在整个手术期间，血液和组织中的抗菌药物必须保持有效的杀菌浓度，因此最佳给药时机是术前0.5～2h或麻醉诱导时开始时，静脉给药，若手术时间长（>3h）或手术时间超过该药的2倍半衰期时以及术中失血量多时，应于术中追加用药1次。过早给药，会造成术中体内药物浓度不足，而达不到预防感染的目的；术后给药，由于错过了细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预期的效果[6]本次调查分析显示，术前0.5～2h静脉给药，“3种清洁手术”均为0例，说明临床医生对最佳给药时机认识严重不足，今后需加强学习，提高认识。
本次调查分析显示，围手术期预防性应用抗菌药物，存在用药指征把握不严、用药种类不当、时机不佳、及疗程不准确等不合理现象，直接的效果是抗菌药物的滥用及细菌耐药株的增加，导致药品费用上涨。药学部门应定期检查，及时反馈存在问题，提出整改意见，并有计划、有针对性地进行跟踪，督促临床医生对此3种清洁手术抗菌药物规范使用，改变给药时机、次数及疗程过长等不合理现象，为群众长远健康着想，真正解决群众看病难、看病贵的社会热点、焦点问题。
参考文献：
[1] 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部，抗菌药物临床应用指导原则[s].卫医发[2004]285号
[2] 卫生部办公厅，关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知，卫医发[2008]48号，2008年4月15日
[3] 夏国俊，抗菌药物临床应用指导原则宣贯手册[M].北京：中国中医药出版社，2004.1-61
[4] 黎沾良，围手术期抗菌药物合理应用[J].临床外科杂志，2006.14.546
[5] 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协助组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）Ⅱ[J].中华外科杂志，2003.41：552-554
[6] 张鑫奎，张延霞，袁康.围手术期应用抗菌药物预防切口感染[J].腹部外科，2003，13：141
甲状腺手术、乳腺手术、疝气修补术为外科常见的3种清洁手术（简称“3种清洁手术”），如果不是高危人群，通常无需预防性应用抗菌药物。但目前，在清洁手术预防性应用抗菌药物过程中不合理应用现象较普遍[1]。为了解外科3种清洁手术预防性应用抗菌药物情况，笔者对其2012年1～3月103例患者出院病历进行回顾性调查与分析，以期为医院加强抗菌药物应用管理，规范围手术期预防性应用抗菌药物和建立有效的干预机制提供参考。
1 资料与方法
1.1调查内容
调查某院2012年1～3月出院的Ⅰ类切口手术（甲状腺、乳腺、疝气修补术）病历共103份，男性48例，女性55例，年龄最大67岁，最小3岁，其中，甲状腺手术患者46份，乳腺手术患者33份，疝气修补术24份，最短住院时间3天，最长14天
1.2入选标准 所有入选病例的药敏细菌培养及药敏试验送检率为0，切口愈合及疾病转归情况，全部为甲级愈合；无感染发生。
1.3数据处理
设计预防性应用抗菌药物调查表，主要内容有：（1）患者基本情况：病历号、性别、年龄、入院时间、出院时间、疾病诊断、抗菌药物过敏史、手术名称、手术日期、手术持续时间等；（2）用药情况：用药时间、抗菌药物名称、剂型、单次用量、用法、给药途径、总用量、给药阶段、起始时间等；（3）术后情况：手术愈合、预防结果、用药前后相关实验室检查等。每份病历逐项填写调查表，并汇总、归类、分析。
2 结果
2.1抗菌药物使用
103例手术患者中，使用抗菌药物有103例，使用率100%，共涉及抗菌药物5类。其中，第二代头孢居首位，有39例次，占总使用抗菌药物例次的29.77%；其次为注射用氯唑西林钠25例，占总使用抗菌药物例次的19.08%；再次为第三代头孢菌素24例，占18.32%，这3种药物的合计占67.17%，（例次：指每位手术患者使用抗菌药物次数，除了单一用药，还包括二联使用的次数，因此大于103次；比率：指抗菌药物使用例次/总例次）
2.2抗菌药物的使用时间 在103例患者中，术前均未使用预防性抗菌药物。术后48h用药的有7例，占6.79%；术后72h用药的有16例，占15.53%；72h以上用药80例，占77.63%，说明大部分患者存在用药时间过长的现象。
2.3抗菌药物的联用情况
在调查的103例病历中，单一用药77份，占74.75%；二联用药28份，占27.18%。Ⅰ类切口手术没有联合使用抗菌药物的指征；但有近1/3的患者，采用了二联的联合用药。
2.4预防性应用抗菌药物的给药时机
在所调查的103份病历中，抗菌药物的给药时机均为术后，无一例是按照《抗菌药物临床应用指导原则》中要求在术前0.5～2小时给药，错过了杀灭手术过程入侵切口细菌的最佳有效时机。
3 讨论
3.1预防性应用抗菌药物范围
3.1 3种清洁手术均为Ⅰ类切口手术。卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》明确规定[2]，Ⅰ类切口手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，通常不需要预防性应用抗菌药物。仅在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、时间长、污染机会增加；②手術涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；③异物植入术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④高龄或免疫缺陷者等高危人群[3]。在本次调查中，全部未涉及上述因素均应用了抗菌药物，术后用药最长时间9天，有的甚至出院带药3-7天，最短为5天，说明大部分医生对卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》无掌握好，且用药的时间远远超出要求（标准），这样不仅会增加患者不必要的经济负担，也易导致细菌耐药的产生，应引起高度重视。
3.2 联合用药指征
3.2.1在选择抗菌药物进行围手术期预防时，应考虑该手术的常见感染病源菌、抗菌药物的抗菌谱、不良反应、抗菌药物的药代动力学特点[4]。3种清洁手术感染的病源菌，为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，药物的选择应以第一代头孢菌素头孢唑啉或头孢拉定为主；而对青霉素过敏者，可选用克林霉素[5]。在调查的103例病历中，单一用药77份，占74.75%；二联用药28份，占27.18%。Ⅰ类切口手术没有联合使用抗菌药物的指征；但有近1/3的患者，采用了二联的联合用药，说明临床医生存在过度用药情况，根据卫生部第48号文的要求，联合用药只有在以下4种手术部位可以应用，且只限于二联用药：①经口咽部粘膜切口的大手术，选择第一代头孢菌素+甲哨唑；②阑尾手术，选择第二代头孢菌素或头孢噻肟+甲哨唑；③结、直肠手术，选择第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟+甲哨唑；④妇产科手术，选择第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟+甲哨唑。联合用药只有在可能出现混合性感染的机会下，方可选用适当的联合方式预防应用。联合用药的结果，首先，不但不能降低切口感染率，还会破坏人体内原有的定植菌的平衡状态，大量杀灭敏感菌，使耐药菌过度繁殖，导致抗菌药物滥用及细菌耐药的发生。
3.2.2第三代头孢菌素和氟喹诺酮类的使用 从表1中可见，第三代头孢菌素和氟喹诺酮类的使用分别位列第3位（18.32%）及第4位（9.92%）。根据卫生部第48号文的要求，氟喹诺酮类除了泌尿系统外，不得作为其它系统的外科围手术预防用药。本次调查的患者使用氟喹诺酮类药物，超出了它的应用指征。第三代头孢菌素对Ⅰ类切口的手术常见的致病菌与第一代头孢菌素相比并不具备优势，而且费用较高，通常不作为手术的推荐用药。
3.3预防用药的最佳时机
有效预防用药的关键时期，是致病菌侵入伤口后4h内，在整个手术期间，血液和组织中的抗菌药物必须保持有效的杀菌浓度，因此最佳给药时机是术前0.5～2h或麻醉诱导时开始时，静脉给药，若手术时间长（>3h）或手术时间超过该药的2倍半衰期时以及术中失血量多时，应于术中追加用药1次。过早给药，会造成术中体内药物浓度不足，而达不到预防感染的目的；术后给药，由于错过了细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预期的效果[6]本次调查分析显示，术前0.5～2h静脉给药，“3种清洁手术”均为0例，说明临床医生对最佳给药时机认识严重不足，今后需加强学习，提高认识。
本次调查分析显示，围手术期预防性应用抗菌药物，存在用药指征把握不严、用药种类不当、时机不佳、及疗程不准确等不合理现象，直接的效果是抗菌药物的滥用及细菌耐药株的增加，导致药品费用上涨。药学部门应定期检查，及时反馈存在问题，提出整改意见，并有计划、有针对性地进行跟踪，督促临床医生对此3种清洁手术抗菌药物规范使用，改变给药时机、次数及疗程过长等不合理现象，为群众长远健康着想，真正解决群众看病难、看病贵的社会热点、焦点问题。
参考文献：
[1] 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部，抗菌药物临床应用指导原则[s].卫医发[2004]285号
[2] 卫生部办公厅，关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知，卫医发[2008]48号，2008年4月15日
[3] 夏国俊，抗菌药物临床应用指导原则宣贯手册[M].北京：中国中医药出版社，2004.1-61
[4] 黎沾良，围手术期抗菌药物合理应用[J].临床外科杂志，2006.14.546
[5] 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协助组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）Ⅱ[J].中华外科杂志，2003.41：552-554
[6] 张鑫奎，张延霞，袁康.围手术期应用抗菌药物预防切口感染[J].腹部外科，2003，13：141