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【摘 要】 新医改提出要完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。作为城乡居民健康的“看门人”，社区公共卫生服务承担着公共卫生和基本医疗两个任务。本文基于基层调研的结果，初步探讨新医改背景下社区公共卫生安全中存在的问题以及如何初步建立覆盖城乡的疾病预防、健康教育、妇幼保健、应急救治、卫生监督等社区公共卫生安全服务体系。
【关键词】 社区公共卫生服务 改革 模式
一、我市公共卫生服务体系建设基本情况
公共卫生服务是由专业公共卫生服务机构以及医疗服务机构中承担公共卫生职能的部门提供的包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、卫生监督等在内的卫生服务。近年来，市卫生局及我市各级各类公共卫生服务机构通过不懈努力，不断加大公共卫生服务投入，有效加强疾病预防控制、突发公共卫生事件应急处理等服务能力，使全市人民群众的整体健康水平和公共卫生安全得到了可靠保障，公共卫生服务体系建设取得了显著成绩。
一是2004年以来，抓住国家加大卫生体系硬件建设投入的有利时机，积极争取到疾病预防控制、突发公共卫生事件医疗救治、基层卫生服务网络改造建设等项目资金和通过自筹资金，在全省率先建成了覆盖城乡的公共卫生新体系。
二是全部乡镇实现了疫情网络直报；重大传染病得到有效遏制，各类传染病处于全省最低水平；在非典防治、手足口病防治、问题奶粉事件、甲型H1N1流感防治中，采取有力措施，在第一时间启动了应急机制，严密监控疫情，确保不漏诊、不误诊，有效控制了疫情传播，受到了上级部门充分肯定；实施了扩大国家免疫规划；建立健全了采供血服务和监管体系，无偿献血各项指标处于全省领先地位。
三是乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务中心（站）承担着基层公共卫生网底保障作用。我市积极争取项目资金，通过乡镇卫生院、村卫生室的硬件改造建设，加强内部规范管理，利用新农合政策引导病人就诊等措施，有效提高了农村基层公共卫生服务能力。
四是我市的慢性病、职业病、精神病防治和妇幼保健、卫生监督等公共卫生服务工作也取得了新进展，在全省处于比较领先的地位。
二、存在的主要问题
1.宣传教育不够深入，全社会公共卫生安全意识有待进一步提高
公共卫生发展理念与方式仍停留在“以医疗为中心”上，“重医疗服务、轻公共卫生”“重治疗、轻预防”的现象还比较突出，忽视了其疾病预防、康复保健、健康教育等功能，没有将公共卫生服务和管理摆上应有的位置，尤其在未发生重大公共卫生事件时，公共卫生服务往往被忽视。社区公共卫生服务机构是以预防为主，实行防治结合，是基本医疗的公平底线。现实却是大多数群众缺乏正确的公共卫生保健常识和自我防范意识，注重疫情期间的防控，忽视经常性的卫生习惯养成，不良的卫生习惯还较为普遍，甚至对上门帮助建立健康档案的卫生服务人员有抵触情绪。各大媒体重视重大传染病流行等公共卫生事件的集中报道，宣传卫生健康知识还不够经常。基层部分公共卫生机构主动服务意识不强，敷衍应付现象还存在。
2.公共卫生安全服务保障乏力，服务体系和基础设施建设有待进一步加强
一是公共卫生服务体系建设存在薄弱环节。全市除疾病预防、妇幼保健两大体系比较健全外，职业病防治、应急救治、精神卫生等还没有形成有效的网络和运行机制。市急救中心因条件受限，应承担急救教育培训、院前救治、急救物资储备等工作存在困难。精神卫生服务发展不平衡，缺乏社区的精神卫生防治机构。职业病防治优势资源发挥作用不够明显，市县两级职业防工作信息不够灵敏，全市从业人员及外出打工人员职防情况不明，底数不清，工作难以到位。城区两级卫生监督管理体系不顺，职责不够清晰，张湾区和十堰经济开发区没有设立专业的卫生监督机构，监督工作出现空白。基层公共卫生服务体系比较脆弱，存在服务能力弱化、基础不牢等问题，特别城区社区的公共卫生服务机构，绝大部分是企业和民营资本举办，人员流动性较大，公共卫生服务存在着很大的不稳定性。
二是公共卫生服务部分基础设施建设相对滞后。由于公共卫生服务体系建设起步较晚，投入不足，公共卫生服务基础设施设备相对滞后的现象普遍存在。市疾控中心用房面积、实验室设施设备、人员编制结构均不符合国家卫生城市的硬件标准，作为全市唯一的“传染病医院”承担着全市重大传染病人收治的专门任务，因其业务限定和地理位置原因，其它医疗服务工作受限，业务收入少，还没足额享受到公共卫生机构的财政拨款政策，面临的困难较大。部分县市妇幼保健、疾病控制、卫生监督机构基础设施设备陈旧落后，公共卫生服务机构普遍存在利用医疗创收补贴公共卫生服务支出的问题，公共卫生服务的数量和质量受到影响，难以体现公共卫生的公益性和均等化。
3.社区卫生服务绩效考核机制还没有真正建立
目前，我国关于社区卫生服务的绩效考核已经开始受到广泛重视，但还没有形成合理有效的绩效考核机制。这主要体现在：一是绩效考核目标不明确，绩效考核的目标是要通过激励约束机制使得社区卫生服务人员更好地为社区居民服务形成良性循环机制，而不仅仅是为了规范社区卫生服务人员行为本身，更不是通过绩效考核激励社区卫生服务人员为社区居民服务；二是考核主体单一，与社区卫生服务密切相关的相关利益主体没有被纳入评价主体中，而仅仅由卫生行政部门单独对社区卫生服务人员进行绩效评价；三是绩效考核中缺乏对社区卫生服务人员的正向激励机制，社区技术进步可得性差，而且工资待遇、职称评定等政策尚不配套，影响工作人员的积极性，留住人才难，导致社区卫生服务技术上不能满足卫生需求。所有这些都严重制约了社区卫生服务中心的健康发展，挫伤了社区卫生服务人员的积极性。
4.现代化信息技术与信息共享平台缺失
医疗信息技术的运用和发展对于实现医疗卫生健康理念和方向的转变、深化医疗体制改革具有重大意义，它为我国构建基本医疗卫生制度和全民健康保障体系提供了信息化保障。我国的社区卫生服务信息管理系统的发展和利用情况远远落后于发达国家，首先，受各地原有医疗网络、医疗基础和社区卫生服务工作投入程度不同的影响，我国社区卫生服务信息化水平发展极不平衡，这严重制约了社区卫生服务信息共享全国化和标准化进程。其次，即便是信息化基础较好，已经建立信息化管理系统的社区，但由于缺乏统一的信息管理系统模式，标准不统一，很难形成互联网、开放式社区卫生服务与电子病案系统相结合，管理与服务相结合、记录与沟通共享并重，数据共享、决策支持与医疗实际相统一的数字化医疗服务。最后，数据资源利用和共享的观念落后。虽然各个社区卫生服务信息管理系统建立的初衷都包括数据资源共享，但事实上，真正意义的“共享”并不存在，跨机构、跨地区、跨行业、跨部门的信息共享平台没有建立，这严重制约了信息技术对医疗卫生服务积极作用的发挥。 三、几点建议
1.进一步对提高公共卫生安全服务体系重要性认识，强化公共卫生政府主导的地位，维护公共卫生服务的公益性，确实把公共卫生服务体系建设列入政府议事日程，采取强有力的措施，确保以公共卫生服务体系建设为基本内容的医药卫生体制改革今年内完成任务。要结合创建卫生文明城市的工作，加大对公共卫生知识、突发公共卫生事件应急条例相关法律法规的宣传，在机关、学校、社区、企业、乡村大力开展健康科普教育，不断增强广大人民群众的卫生保健意识和公共卫生道德，积极倡导健康文明、安全卫生的生活方式，努力在全社会营造有利于公共卫生建设的良好氛围。
2.进一步健全和完善公共卫生服务体系，增强服务保障能力。一是要进一步完善公共卫生安全专业性规划，大力整合优化配置全市特别是城区的公共卫生资源，着力消除因体制机制因素造成的资源不均衡甚至浪费。二是要进一步加强对公共卫生服务体系各有关部门和各方力量的统筹协调，强化政府主导、突出公益性质，加大财政投入力度，有重点、有计划地解决市级公共卫生服务中疾病防控、应急救治、职业病防治、精神卫生、传染病医院目前存在的场地、设备、经费、人员等方面困难。三是要明确建立市县区统一协调的职业病防治、卫生监督、精神卫生等公共卫生服务体系建设的政策措施，确保全市公共卫生安全和人民群众普遍享受到均等的公共卫生服务。四是要加强对城区公共卫生服务中心及服务站的监督和管理，认真研究解决好城区公共卫生管理体制不顺，服务职能弱化等问题，进一步明确市区两级卫生监督工作职能，实现卫生监督工作责权利相统一，形成卫生监督市、区联动的长效机制。
3.大力加强公共卫生服务体系人才队伍建设。提高公共卫生服务水平，人才是关键因素。一是要建立以服务质量为核心、以岗位责任与绩效为基础的社区卫生服务绩效考核机制，在绩效考核基础上，建立绩效激励分配机制，充分体现“按劳取酬”和“优劳优得”，激发医务人员的工作积极性，提高工作效率。二是在严格定岗、定编和保证效率的前提下，按照岗位标准择优竞争上岗，对业务素质不高、不符合条件的非专业人员进行逐步分流，建立能进能出的用人制度。三是对重要岗位上的专业技术骨干的待遇要优先予以考虑，并积极争取和吸收相关专业学科毕业的大学生充实进来，营造吸引人才、留住人才的良好氛围。
4.健全完善的居民电子健康档案？，居民电子健康档案记录居民从出生到死亡的生命指标、疾病史、免疫接种史、保健管理信息等健康信息的集合，是居民健康管理过程的规范和科学记录，健全完善的居民电子健康档案是推进社区健康管理和疾病管理相结合的新型现代社区卫生服务模式的基础内容。该系统不同于传统的健康档案，实行一点（源）采集，多点综合利用，形成以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和数据交换平台，实现对居民健康的在线、实时、连续、整体、便捷服务。健康完善的居民电子健康档案既包括对社区居民电子健康记录（包括基本医疗、健康档案、健康管理、慢性病管理与康复、预防与计划免疫、健康教育等）的索引，也包括利用数据交换平台实现了居民电子健康记录（如诊疗记录，检验单，处方，门诊病历，慢性病，计划免疫等）在区域大型医疗机构之间的共享与交换，实现了医院、社区服务中心，诊疗团队对辖区居民的全程医疗服务、医疗延伸服务和健康教育服务。还可以通过通过远程会诊，解决了疑难危重患者“看病难”的问题，为郊区百姓提供便利，而且实现了各级医院医学资源、专家资源、技术资源和科研成果的共享。
社区公共卫生服务能否持续健康发展，是新医改成功与否的关健所在。如何建立覆盖城乡的疾病预防、健康教育、妇幼保健、应急救治、卫生监督等社区公共卫生安全服务体系，使人群不得病、少得病、晚得病、不得大病，提高社会整体健康水平，提高居民生活质量上发挥健康教育应有的作用，希望通过本次调研的结果能对社区卫生安全改革提供一点思路。
参考文献
[1]李淮涌等.发展社区卫生服务缓解看病难看病贵[J].中国卫生事业管理，2007（5）
[2]孙永发，杨越涵，吴华章.我国社区卫生服务发展存在的主要问题[J].中国初级卫生保健， 2009（23）
[3]金国军.上海市社区卫生服务综合改革模式研究与绩效评价[D].上海社会科学院，2010
[4]鲁文勇.城市社区卫生服务发展障碍因素研究[D].浙江大学，2008
[5]朱金楠.城市社区卫生服务运行机制的研究综述[J].中国卫生事业管理，2009（9）
【关键词】 社区公共卫生服务 改革 模式
一、我市公共卫生服务体系建设基本情况
公共卫生服务是由专业公共卫生服务机构以及医疗服务机构中承担公共卫生职能的部门提供的包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、卫生监督等在内的卫生服务。近年来，市卫生局及我市各级各类公共卫生服务机构通过不懈努力，不断加大公共卫生服务投入，有效加强疾病预防控制、突发公共卫生事件应急处理等服务能力，使全市人民群众的整体健康水平和公共卫生安全得到了可靠保障，公共卫生服务体系建设取得了显著成绩。
一是2004年以来，抓住国家加大卫生体系硬件建设投入的有利时机，积极争取到疾病预防控制、突发公共卫生事件医疗救治、基层卫生服务网络改造建设等项目资金和通过自筹资金，在全省率先建成了覆盖城乡的公共卫生新体系。
二是全部乡镇实现了疫情网络直报；重大传染病得到有效遏制，各类传染病处于全省最低水平；在非典防治、手足口病防治、问题奶粉事件、甲型H1N1流感防治中，采取有力措施，在第一时间启动了应急机制，严密监控疫情，确保不漏诊、不误诊，有效控制了疫情传播，受到了上级部门充分肯定；实施了扩大国家免疫规划；建立健全了采供血服务和监管体系，无偿献血各项指标处于全省领先地位。
三是乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务中心（站）承担着基层公共卫生网底保障作用。我市积极争取项目资金，通过乡镇卫生院、村卫生室的硬件改造建设，加强内部规范管理，利用新农合政策引导病人就诊等措施，有效提高了农村基层公共卫生服务能力。
四是我市的慢性病、职业病、精神病防治和妇幼保健、卫生监督等公共卫生服务工作也取得了新进展，在全省处于比较领先的地位。
二、存在的主要问题
1.宣传教育不够深入，全社会公共卫生安全意识有待进一步提高
公共卫生发展理念与方式仍停留在“以医疗为中心”上，“重医疗服务、轻公共卫生”“重治疗、轻预防”的现象还比较突出，忽视了其疾病预防、康复保健、健康教育等功能，没有将公共卫生服务和管理摆上应有的位置，尤其在未发生重大公共卫生事件时，公共卫生服务往往被忽视。社区公共卫生服务机构是以预防为主，实行防治结合，是基本医疗的公平底线。现实却是大多数群众缺乏正确的公共卫生保健常识和自我防范意识，注重疫情期间的防控，忽视经常性的卫生习惯养成，不良的卫生习惯还较为普遍，甚至对上门帮助建立健康档案的卫生服务人员有抵触情绪。各大媒体重视重大传染病流行等公共卫生事件的集中报道，宣传卫生健康知识还不够经常。基层部分公共卫生机构主动服务意识不强，敷衍应付现象还存在。
2.公共卫生安全服务保障乏力，服务体系和基础设施建设有待进一步加强
一是公共卫生服务体系建设存在薄弱环节。全市除疾病预防、妇幼保健两大体系比较健全外，职业病防治、应急救治、精神卫生等还没有形成有效的网络和运行机制。市急救中心因条件受限，应承担急救教育培训、院前救治、急救物资储备等工作存在困难。精神卫生服务发展不平衡，缺乏社区的精神卫生防治机构。职业病防治优势资源发挥作用不够明显，市县两级职业防工作信息不够灵敏，全市从业人员及外出打工人员职防情况不明，底数不清，工作难以到位。城区两级卫生监督管理体系不顺，职责不够清晰，张湾区和十堰经济开发区没有设立专业的卫生监督机构，监督工作出现空白。基层公共卫生服务体系比较脆弱，存在服务能力弱化、基础不牢等问题，特别城区社区的公共卫生服务机构，绝大部分是企业和民营资本举办，人员流动性较大，公共卫生服务存在着很大的不稳定性。
二是公共卫生服务部分基础设施建设相对滞后。由于公共卫生服务体系建设起步较晚，投入不足，公共卫生服务基础设施设备相对滞后的现象普遍存在。市疾控中心用房面积、实验室设施设备、人员编制结构均不符合国家卫生城市的硬件标准，作为全市唯一的“传染病医院”承担着全市重大传染病人收治的专门任务，因其业务限定和地理位置原因，其它医疗服务工作受限，业务收入少，还没足额享受到公共卫生机构的财政拨款政策，面临的困难较大。部分县市妇幼保健、疾病控制、卫生监督机构基础设施设备陈旧落后，公共卫生服务机构普遍存在利用医疗创收补贴公共卫生服务支出的问题，公共卫生服务的数量和质量受到影响，难以体现公共卫生的公益性和均等化。
3.社区卫生服务绩效考核机制还没有真正建立
目前，我国关于社区卫生服务的绩效考核已经开始受到广泛重视，但还没有形成合理有效的绩效考核机制。这主要体现在：一是绩效考核目标不明确，绩效考核的目标是要通过激励约束机制使得社区卫生服务人员更好地为社区居民服务形成良性循环机制，而不仅仅是为了规范社区卫生服务人员行为本身，更不是通过绩效考核激励社区卫生服务人员为社区居民服务；二是考核主体单一，与社区卫生服务密切相关的相关利益主体没有被纳入评价主体中，而仅仅由卫生行政部门单独对社区卫生服务人员进行绩效评价；三是绩效考核中缺乏对社区卫生服务人员的正向激励机制，社区技术进步可得性差，而且工资待遇、职称评定等政策尚不配套，影响工作人员的积极性，留住人才难，导致社区卫生服务技术上不能满足卫生需求。所有这些都严重制约了社区卫生服务中心的健康发展，挫伤了社区卫生服务人员的积极性。
4.现代化信息技术与信息共享平台缺失
医疗信息技术的运用和发展对于实现医疗卫生健康理念和方向的转变、深化医疗体制改革具有重大意义，它为我国构建基本医疗卫生制度和全民健康保障体系提供了信息化保障。我国的社区卫生服务信息管理系统的发展和利用情况远远落后于发达国家，首先，受各地原有医疗网络、医疗基础和社区卫生服务工作投入程度不同的影响，我国社区卫生服务信息化水平发展极不平衡，这严重制约了社区卫生服务信息共享全国化和标准化进程。其次，即便是信息化基础较好，已经建立信息化管理系统的社区，但由于缺乏统一的信息管理系统模式，标准不统一，很难形成互联网、开放式社区卫生服务与电子病案系统相结合，管理与服务相结合、记录与沟通共享并重，数据共享、决策支持与医疗实际相统一的数字化医疗服务。最后，数据资源利用和共享的观念落后。虽然各个社区卫生服务信息管理系统建立的初衷都包括数据资源共享，但事实上，真正意义的“共享”并不存在，跨机构、跨地区、跨行业、跨部门的信息共享平台没有建立，这严重制约了信息技术对医疗卫生服务积极作用的发挥。 三、几点建议
1.进一步对提高公共卫生安全服务体系重要性认识，强化公共卫生政府主导的地位，维护公共卫生服务的公益性，确实把公共卫生服务体系建设列入政府议事日程，采取强有力的措施，确保以公共卫生服务体系建设为基本内容的医药卫生体制改革今年内完成任务。要结合创建卫生文明城市的工作，加大对公共卫生知识、突发公共卫生事件应急条例相关法律法规的宣传，在机关、学校、社区、企业、乡村大力开展健康科普教育，不断增强广大人民群众的卫生保健意识和公共卫生道德，积极倡导健康文明、安全卫生的生活方式，努力在全社会营造有利于公共卫生建设的良好氛围。
2.进一步健全和完善公共卫生服务体系，增强服务保障能力。一是要进一步完善公共卫生安全专业性规划，大力整合优化配置全市特别是城区的公共卫生资源，着力消除因体制机制因素造成的资源不均衡甚至浪费。二是要进一步加强对公共卫生服务体系各有关部门和各方力量的统筹协调，强化政府主导、突出公益性质，加大财政投入力度，有重点、有计划地解决市级公共卫生服务中疾病防控、应急救治、职业病防治、精神卫生、传染病医院目前存在的场地、设备、经费、人员等方面困难。三是要明确建立市县区统一协调的职业病防治、卫生监督、精神卫生等公共卫生服务体系建设的政策措施，确保全市公共卫生安全和人民群众普遍享受到均等的公共卫生服务。四是要加强对城区公共卫生服务中心及服务站的监督和管理，认真研究解决好城区公共卫生管理体制不顺，服务职能弱化等问题，进一步明确市区两级卫生监督工作职能，实现卫生监督工作责权利相统一，形成卫生监督市、区联动的长效机制。
3.大力加强公共卫生服务体系人才队伍建设。提高公共卫生服务水平，人才是关键因素。一是要建立以服务质量为核心、以岗位责任与绩效为基础的社区卫生服务绩效考核机制，在绩效考核基础上，建立绩效激励分配机制，充分体现“按劳取酬”和“优劳优得”，激发医务人员的工作积极性，提高工作效率。二是在严格定岗、定编和保证效率的前提下，按照岗位标准择优竞争上岗，对业务素质不高、不符合条件的非专业人员进行逐步分流，建立能进能出的用人制度。三是对重要岗位上的专业技术骨干的待遇要优先予以考虑，并积极争取和吸收相关专业学科毕业的大学生充实进来，营造吸引人才、留住人才的良好氛围。
4.健全完善的居民电子健康档案？，居民电子健康档案记录居民从出生到死亡的生命指标、疾病史、免疫接种史、保健管理信息等健康信息的集合，是居民健康管理过程的规范和科学记录，健全完善的居民电子健康档案是推进社区健康管理和疾病管理相结合的新型现代社区卫生服务模式的基础内容。该系统不同于传统的健康档案，实行一点（源）采集，多点综合利用，形成以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和数据交换平台，实现对居民健康的在线、实时、连续、整体、便捷服务。健康完善的居民电子健康档案既包括对社区居民电子健康记录（包括基本医疗、健康档案、健康管理、慢性病管理与康复、预防与计划免疫、健康教育等）的索引，也包括利用数据交换平台实现了居民电子健康记录（如诊疗记录，检验单，处方，门诊病历，慢性病，计划免疫等）在区域大型医疗机构之间的共享与交换，实现了医院、社区服务中心，诊疗团队对辖区居民的全程医疗服务、医疗延伸服务和健康教育服务。还可以通过通过远程会诊，解决了疑难危重患者“看病难”的问题，为郊区百姓提供便利，而且实现了各级医院医学资源、专家资源、技术资源和科研成果的共享。
社区公共卫生服务能否持续健康发展，是新医改成功与否的关健所在。如何建立覆盖城乡的疾病预防、健康教育、妇幼保健、应急救治、卫生监督等社区公共卫生安全服务体系，使人群不得病、少得病、晚得病、不得大病，提高社会整体健康水平，提高居民生活质量上发挥健康教育应有的作用，希望通过本次调研的结果能对社区卫生安全改革提供一点思路。
参考文献
[1]李淮涌等.发展社区卫生服务缓解看病难看病贵[J].中国卫生事业管理，2007（5）
[2]孙永发，杨越涵，吴华章.我国社区卫生服务发展存在的主要问题[J].中国初级卫生保健， 2009（23）
[3]金国军.上海市社区卫生服务综合改革模式研究与绩效评价[D].上海社会科学院，2010
[4]鲁文勇.城市社区卫生服务发展障碍因素研究[D].浙江大学，2008
[5]朱金楠.城市社区卫生服务运行机制的研究综述[J].中国卫生事业管理，2009（9）