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中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）05-0215-02
断指再植的能否成功关键在血管能否接通1965年Kleinert应用放大镜接通手指血管和Buncke等用显微外科技术成功地进行兔耳再植与猴拇再植的动物实验后。1966年我国医务人员与日本学者Komatsu(1968年)等相继报告完全离断的拇指再植成功。目前小儿断指再植术手指未节再植术，十指离断再植术等高难度手术的成功，标志着显微外科已经发展到了新的高度。断指再植是显微外科的高难度手术，成功的再植不仅可使离断肢体保持良好的外形，还可以恢复其原有的功能，为提高再植指的成活率，增加手的功能，我们认真观察，耐心护理。
1临床资料
98例患者中男70例，女28例，年龄8-53岁，离断时间为35min-360min，其中5例为4指离断，11例为3指离断，25例为2指离断，58例为单指离断，共再植161指，术后存活155指，按再植指计算，存活率为96.3%。
2观察与护理
2.1术前护理
2.1.1 心理支持断指患者均为外伤后急诊入院，求治心切，由于指体残缺、流血、疼痛以及担心以后影响外观和功能。常有恐惧、焦虑、愤恨的心理，患者的疼痛、烦燥和代谢紊乱因素可诱发血管危象[1]，所以我们要耐心地做好心理护理，恰如其分地解释手术的必要性、手术方法、预后及可能遇到的不适，使患者有思想准备，主动配合治疗和护理。
2.1.2术前准备常规备皮、抽血、输液、皮试，妥善保存断指：用塑料袋包好断指，塑料袋周围放冰块。
2.2 术后护理
2.2.1一般护理术后将患者置于安静整洁、舒适、空气新鲜的病室中，室温在25℃左右，患者平卧，患肢制动抬高于心脏10cm，以利静脉回流，用60-100u的烤灯局部持续照射，灯距30-40cm，患者绝对卧床休息7-15天，避免侧卧于患侧。强调患者及陪人绝对禁烟，因尼古丁可引起血管痉挛，遵医嘱使用抗凝药，抗血管药及抗生素，嘱患者进食营养丰富的食物，保持大便通畅，避免辛辣等刺激性食物，注意观察伤口敷料渗血情况，渗血多时及时更换。
2.2.2 断指血液循环的观察患者血管条件、术后患者的心情变化及合作程度均影响术后血管危象的发生，术后1-3天是血管危象的高发期，因此3天内应每半小时观察一次，3天后以每1小时观察一次，观察的重疑皮肤色泽、温度、毛细血管充盈时间，指腹张力，指端侧方切开放血情况。正常时患指肤色红润，皮温与健侧相似或略高于健侧，毛细血管充温时间为1-2s，指腹饱满，张力正常，指端侧方切开放血立即流出鲜红色血液。如果患指皮肤颜色苍白，皮温比健侧低4℃～5℃，毛细血管充盈消失，指腹张力低，指端侧方切开放血未见立即流出鲜细色血液则为动脉危象，如指体颜色发紫，毛细血管充盈加快，指腹张力明显增高，指端侧方切开放血后流出暗紫色血液则为静脉危象；
2.2.3 血管危象的处理动脉危象有2种：一种为动脉痉挛，常因寒冷、疼痛、精神紧张等因素所致。可提高室温，使止痛剂，对哭闹不安的小儿可用镇静剂，另一种为动脉栓塞，大部分发生在术后1-3天，术后24小时内最多见，临床表现与动脉痉挛相同，最初二者很难鉴别，只有解痉处理后血液循环仍未改善，说明有动脉栓塞的可能[2]，此时立即手术探查，本组98例中有7例发生动脉危象的，经手术探查后有3例血运未恢复。静脉危象2天内发生者应手术探查，本组98例患者均采用了指股侧方切开放血，故未出现静脉危象。
2.2.4 疼痛的护理 疼痛刺激机体引起生理变化可诱发血管痉挛，同时可影响睡眠，加重紧张、焦虑等不良情绪，影响手术成功率。对于疼痛性质明显，原因清楚的手术后疼痛应给予预防性用药而不是待疼痛难以忍受时再给药[3]。疼痛严重不能缓解并出现血管危象先兆时，应采用神经阻滞麻醉镇痛，由于精神紧张、焦虑或抑郁可降低机体对疼痛的耐受性，所以要加强心理镇痛。本组有40例对疼痛特别敏感，术后预防性用双氯酚酸钠栓剂塞肛，有效地预防了剧烈疼痛的发生。
2.2.5 康复护理断指成活不等再植成功，使成活的手指获得正常或接近正常 的功能才是成功的再植，这就需要术后加强功能锻炼，术后3周即可开始再植手指的关节主动或被动功能練习，练习的幅度由小到大，次数由少到多，每次以感疲劳为度，待指骨拨除克氏针后练习3-5次/d，20min/次。并逐渐加大活动量，要求患者用伤手做握、抓、捏练习，如捏皮球、捏火柴干、解纽扣、系鞋带等练习，术后6-8w应加强受累关节的主动活动，配合理疗，中药熏洗等，促进肢体运动和感觉功能的恢复。出院后继续加强患指功能锻炼，同时注意保护手指，防止意外伤害，并定期复查，通常术后3个月患者生活可自理，伤手功能恢复满意。
3 讨论
随着显微外科技术的不断发展和完善，对断指再植手术适应症的认识也不断提高，过去认为小儿断指，末节断指成活率低不宜再植的病例，现在也尽量再植。通过对本组98例中95例断指再植成功，说明断指再植术的开展除需医生有精湛的显微外科技术外，护理人员术后密切观察，发现问题及时处理，提供良好的医疗环境，注重心理护理，消除患者焦虑的情绪及指导患者正确的功能锻炼也是手术成功的重要保证。
参考文献
[1]许丽娟.5例手毁损伤再植术后精神障碍并血管危象的护理[J].中华护理杂志.2000.35(3):150-151.
[2]王爱兰.现代创伤显微外科学[M].北京:人民卫生出版社.2001.200-201.
[3]王燕.从断指再植术后发生血管危象原因谈夜间护理对策【J】.实用护理杂志.2000.16(1):27-29.
断指再植的能否成功关键在血管能否接通1965年Kleinert应用放大镜接通手指血管和Buncke等用显微外科技术成功地进行兔耳再植与猴拇再植的动物实验后。1966年我国医务人员与日本学者Komatsu(1968年)等相继报告完全离断的拇指再植成功。目前小儿断指再植术手指未节再植术，十指离断再植术等高难度手术的成功，标志着显微外科已经发展到了新的高度。断指再植是显微外科的高难度手术，成功的再植不仅可使离断肢体保持良好的外形，还可以恢复其原有的功能，为提高再植指的成活率，增加手的功能，我们认真观察，耐心护理。
1临床资料
98例患者中男70例，女28例，年龄8-53岁，离断时间为35min-360min，其中5例为4指离断，11例为3指离断，25例为2指离断，58例为单指离断，共再植161指，术后存活155指，按再植指计算，存活率为96.3%。
2观察与护理
2.1术前护理
2.1.1 心理支持断指患者均为外伤后急诊入院，求治心切，由于指体残缺、流血、疼痛以及担心以后影响外观和功能。常有恐惧、焦虑、愤恨的心理，患者的疼痛、烦燥和代谢紊乱因素可诱发血管危象[1]，所以我们要耐心地做好心理护理，恰如其分地解释手术的必要性、手术方法、预后及可能遇到的不适，使患者有思想准备，主动配合治疗和护理。
2.1.2术前准备常规备皮、抽血、输液、皮试，妥善保存断指：用塑料袋包好断指，塑料袋周围放冰块。
2.2 术后护理
2.2.1一般护理术后将患者置于安静整洁、舒适、空气新鲜的病室中，室温在25℃左右，患者平卧，患肢制动抬高于心脏10cm，以利静脉回流，用60-100u的烤灯局部持续照射，灯距30-40cm，患者绝对卧床休息7-15天，避免侧卧于患侧。强调患者及陪人绝对禁烟，因尼古丁可引起血管痉挛，遵医嘱使用抗凝药，抗血管药及抗生素，嘱患者进食营养丰富的食物，保持大便通畅，避免辛辣等刺激性食物，注意观察伤口敷料渗血情况，渗血多时及时更换。
2.2.2 断指血液循环的观察患者血管条件、术后患者的心情变化及合作程度均影响术后血管危象的发生，术后1-3天是血管危象的高发期，因此3天内应每半小时观察一次，3天后以每1小时观察一次，观察的重疑皮肤色泽、温度、毛细血管充盈时间，指腹张力，指端侧方切开放血情况。正常时患指肤色红润，皮温与健侧相似或略高于健侧，毛细血管充温时间为1-2s，指腹饱满，张力正常，指端侧方切开放血立即流出鲜红色血液。如果患指皮肤颜色苍白，皮温比健侧低4℃～5℃，毛细血管充盈消失，指腹张力低，指端侧方切开放血未见立即流出鲜细色血液则为动脉危象，如指体颜色发紫，毛细血管充盈加快，指腹张力明显增高，指端侧方切开放血后流出暗紫色血液则为静脉危象；
2.2.3 血管危象的处理动脉危象有2种：一种为动脉痉挛，常因寒冷、疼痛、精神紧张等因素所致。可提高室温，使止痛剂，对哭闹不安的小儿可用镇静剂，另一种为动脉栓塞，大部分发生在术后1-3天，术后24小时内最多见，临床表现与动脉痉挛相同，最初二者很难鉴别，只有解痉处理后血液循环仍未改善，说明有动脉栓塞的可能[2]，此时立即手术探查，本组98例中有7例发生动脉危象的，经手术探查后有3例血运未恢复。静脉危象2天内发生者应手术探查，本组98例患者均采用了指股侧方切开放血，故未出现静脉危象。
2.2.4 疼痛的护理 疼痛刺激机体引起生理变化可诱发血管痉挛，同时可影响睡眠，加重紧张、焦虑等不良情绪，影响手术成功率。对于疼痛性质明显，原因清楚的手术后疼痛应给予预防性用药而不是待疼痛难以忍受时再给药[3]。疼痛严重不能缓解并出现血管危象先兆时，应采用神经阻滞麻醉镇痛，由于精神紧张、焦虑或抑郁可降低机体对疼痛的耐受性，所以要加强心理镇痛。本组有40例对疼痛特别敏感，术后预防性用双氯酚酸钠栓剂塞肛，有效地预防了剧烈疼痛的发生。
2.2.5 康复护理断指成活不等再植成功，使成活的手指获得正常或接近正常 的功能才是成功的再植，这就需要术后加强功能锻炼，术后3周即可开始再植手指的关节主动或被动功能練习，练习的幅度由小到大，次数由少到多，每次以感疲劳为度，待指骨拨除克氏针后练习3-5次/d，20min/次。并逐渐加大活动量，要求患者用伤手做握、抓、捏练习，如捏皮球、捏火柴干、解纽扣、系鞋带等练习，术后6-8w应加强受累关节的主动活动，配合理疗，中药熏洗等，促进肢体运动和感觉功能的恢复。出院后继续加强患指功能锻炼，同时注意保护手指，防止意外伤害，并定期复查，通常术后3个月患者生活可自理，伤手功能恢复满意。
3 讨论
随着显微外科技术的不断发展和完善，对断指再植手术适应症的认识也不断提高，过去认为小儿断指，末节断指成活率低不宜再植的病例，现在也尽量再植。通过对本组98例中95例断指再植成功，说明断指再植术的开展除需医生有精湛的显微外科技术外，护理人员术后密切观察，发现问题及时处理，提供良好的医疗环境，注重心理护理，消除患者焦虑的情绪及指导患者正确的功能锻炼也是手术成功的重要保证。
参考文献
[1]许丽娟.5例手毁损伤再植术后精神障碍并血管危象的护理[J].中华护理杂志.2000.35(3):150-151.
[2]王爱兰.现代创伤显微外科学[M].北京:人民卫生出版社.2001.200-201.
[3]王燕.从断指再植术后发生血管危象原因谈夜间护理对策【J】.实用护理杂志.2000.16(1):27-29.