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【摘要】目的：分析老年急性肺血栓栓塞的临床特点。方法：对2008年7月至2011年3月在我科治疗的老年急性肺血栓栓塞患者的诊治进行回顾分析。结果：最初诊断中误诊率达45.71%，抗凝和溶栓治疗中死亡6人，病死率达17.14%（6/35）。结论：老年急性肺血栓栓塞临床表现复杂多样且具有非特异性的特点，需要结合其临床特征和多种检查手段进行确诊。
【关键词】老年急性肺血栓栓塞；诊断
肺血栓栓塞多发于老年存在心肺疾患人群中，预后差且病死率高，临床特征缺乏特异性，容易发生漏诊、误诊现象，贻误治疗，准确及时的诊治是减少老年血栓栓塞的病死率有效措施，并且及时的治疗也有利于患者预后生存质量的提高。为了了解并掌握老年急性肺血栓栓塞的临床特点，现对2008年7月至2011年3月在我院治疗的老年急性肺血栓栓塞患者的资料进行回顾分析，报告如下。
1资料和方法
1.1研究对象
2008年7月至2011年3月我科共收治35例年龄超过60岁的急性肺血栓栓塞患者，其中男性25例，女性10例，年龄60至86岁，平均（70.6+5.9）岁。35例患者中34例呼吸困难，8例非神经系统昏厥，14例咳嗽或咳痰，5例胸痛，4例咳血；16例患者同时出现以上2种症状，2例出现3中及以上症状。下肢水肿18例，呼吸急促4例，心跳过速4例，低血压5例，肺部出现湿啰音21例，颈筋脉发生怒张3例，胸腔有积液7例。
1.2临床诊断
所有患者入院均依据《肺栓塞的诊断与治疗指南》[1]（中华医学会呼吸学分会2001年制定）标准：出现胸痛、呼吸频速、困难或昏厥等临床症状；存在诱发老年急性肺血栓栓塞的危险因素；核素肺灌注现象/通气、肺动脉照影（螺旋CTPA、PAA）等其中一项为阳性即确诊。各类危险因素中高血压19例、恶性肿瘤11例、糖尿病8例、高血脂7例、肥胖7例、心房持续性颤动5例、吸烟4例、下肢静脉曲张5例、重症感染4例、骨折4例、近期外科手术史3例、肺部慢性阻塞3例。其中只有单一危险因素存在的患者17例，两个及以上的患者13例，5例患者未发现年龄外的危险因素。
35例患者中16例患者在最初被误诊为冠心病6例、肺炎4例、肺部慢性阻塞2例、胸膜炎2例、急性COPD加重2例，误诊率达45.71%，误诊时间为2天至半月，最终经螺旋CT肺动脉再次照影确诊。
1.3治疗
35例患者根据具体情况进行治疗，共31例实施了抗凝治疗，其中27例行低分子肝素抗凝、4例行普通肝素抗凝，抗凝中1例患者发生消化道少量出血；3例实施了溶栓治疗，1例出现牙龈出血、皮肤瘀斑，停药后自行恢复；3例行下腔静脉过滤器放置。
2结果
抗凝治疗中26例好转、5例死亡；溶栓治疗中好转2例，死亡1例。共死亡6人，病死率达17.14%（6/35）。死亡患者均为急性肺血栓大面积或次大面积栓塞。
3讨论
急性肺血栓栓塞是最严重的静脉血栓性并发症，以老年急性肺血栓栓塞具多，并且误诊、漏诊率高，相关尸检表明老年急性肺血栓栓塞发病率约12.8%，且大约2/3生前漏诊[2]，这与老年患者临床特征表现无特异性，其急性肺血栓栓塞的症状常被合并存的其他基础性心肺疾病掩盖，而使其在诊断中被忽略，造成误诊，本组研究中除5例患者未发现年龄外的危险因素外，其他症状均比较常见，存在典型的急性肺血栓栓塞咳血、呼吸困难症状、胸痛症状的仅2例，而以上的临床常见症状常会被当成心肺基础性疾病加重的表现，本组研究中16例患者在最初被误诊为冠心病、肺炎、肺部慢性阻塞、胸膜炎、急性COPD加重，误诊率达45.71%，也证实了这点。因此，在老年患者出现与原有疾病症状不符或不能解释的胸痛、呼吸困难、下肢不对称水肿、昏厥、休克、低血氧等症状时，应考虑到急性肺血栓栓塞的可能性，特别是手术后或恶性肿瘤患者，以免延误治疗时机。
临床检查方法中肺灌注现象/通气主要是检查患者的肺血流变化的功能显象，重度吸烟或心肺基础性疾病均可导致假阳性显像，特异性差，因此仅在x胸片正常且无心肺既往病史的患者中适用，并应结合临床评估使其正确性提高；CTPA则是解剖显像结合CT静脉造影，具有较高的特异度和敏感度，并且安全方便、受其它心肺疾病和年龄影响小，是临床首选；而对于低血压及休克老年患者则应实施超声下肢静脉和心电图检查，并实施常规救治，病情稳定后再实施CTPA检查；而对于上述检查不能确诊或排除老年急性肺血栓栓塞的高度怀疑者，则采用肺动脉照影的有创检查、确诊。
综上所述，老年急性肺血栓栓塞具有高病死率（本组病死率达17.14%）、临床表现复杂多样且具有非特异性的特点，临床诊断中需要结合其临床特征和多种检查手段进行确诊，以进行及时救治，减少病死率。
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病学会．肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南(草案)．中华结核和呼吸杂志，2001，24：259-264．
[2] Taubman LB，Silverstone FA．Autopsy proven pulmonary embolism among institutionalized elderly．J Am Geriutr Soe，1986，34：752-756
【关键词】老年急性肺血栓栓塞；诊断
肺血栓栓塞多发于老年存在心肺疾患人群中，预后差且病死率高，临床特征缺乏特异性，容易发生漏诊、误诊现象，贻误治疗，准确及时的诊治是减少老年血栓栓塞的病死率有效措施，并且及时的治疗也有利于患者预后生存质量的提高。为了了解并掌握老年急性肺血栓栓塞的临床特点，现对2008年7月至2011年3月在我院治疗的老年急性肺血栓栓塞患者的资料进行回顾分析，报告如下。
1资料和方法
1.1研究对象
2008年7月至2011年3月我科共收治35例年龄超过60岁的急性肺血栓栓塞患者，其中男性25例，女性10例，年龄60至86岁，平均（70.6+5.9）岁。35例患者中34例呼吸困难，8例非神经系统昏厥，14例咳嗽或咳痰，5例胸痛，4例咳血；16例患者同时出现以上2种症状，2例出现3中及以上症状。下肢水肿18例，呼吸急促4例，心跳过速4例，低血压5例，肺部出现湿啰音21例，颈筋脉发生怒张3例，胸腔有积液7例。
1.2临床诊断
所有患者入院均依据《肺栓塞的诊断与治疗指南》[1]（中华医学会呼吸学分会2001年制定）标准：出现胸痛、呼吸频速、困难或昏厥等临床症状；存在诱发老年急性肺血栓栓塞的危险因素；核素肺灌注现象/通气、肺动脉照影（螺旋CTPA、PAA）等其中一项为阳性即确诊。各类危险因素中高血压19例、恶性肿瘤11例、糖尿病8例、高血脂7例、肥胖7例、心房持续性颤动5例、吸烟4例、下肢静脉曲张5例、重症感染4例、骨折4例、近期外科手术史3例、肺部慢性阻塞3例。其中只有单一危险因素存在的患者17例，两个及以上的患者13例，5例患者未发现年龄外的危险因素。
35例患者中16例患者在最初被误诊为冠心病6例、肺炎4例、肺部慢性阻塞2例、胸膜炎2例、急性COPD加重2例，误诊率达45.71%，误诊时间为2天至半月，最终经螺旋CT肺动脉再次照影确诊。
1.3治疗
35例患者根据具体情况进行治疗，共31例实施了抗凝治疗，其中27例行低分子肝素抗凝、4例行普通肝素抗凝，抗凝中1例患者发生消化道少量出血；3例实施了溶栓治疗，1例出现牙龈出血、皮肤瘀斑，停药后自行恢复；3例行下腔静脉过滤器放置。
2结果
抗凝治疗中26例好转、5例死亡；溶栓治疗中好转2例，死亡1例。共死亡6人，病死率达17.14%（6/35）。死亡患者均为急性肺血栓大面积或次大面积栓塞。
3讨论
急性肺血栓栓塞是最严重的静脉血栓性并发症，以老年急性肺血栓栓塞具多，并且误诊、漏诊率高，相关尸检表明老年急性肺血栓栓塞发病率约12.8%，且大约2/3生前漏诊[2]，这与老年患者临床特征表现无特异性，其急性肺血栓栓塞的症状常被合并存的其他基础性心肺疾病掩盖，而使其在诊断中被忽略，造成误诊，本组研究中除5例患者未发现年龄外的危险因素外，其他症状均比较常见，存在典型的急性肺血栓栓塞咳血、呼吸困难症状、胸痛症状的仅2例，而以上的临床常见症状常会被当成心肺基础性疾病加重的表现，本组研究中16例患者在最初被误诊为冠心病、肺炎、肺部慢性阻塞、胸膜炎、急性COPD加重，误诊率达45.71%，也证实了这点。因此，在老年患者出现与原有疾病症状不符或不能解释的胸痛、呼吸困难、下肢不对称水肿、昏厥、休克、低血氧等症状时，应考虑到急性肺血栓栓塞的可能性，特别是手术后或恶性肿瘤患者，以免延误治疗时机。
临床检查方法中肺灌注现象/通气主要是检查患者的肺血流变化的功能显象，重度吸烟或心肺基础性疾病均可导致假阳性显像，特异性差，因此仅在x胸片正常且无心肺既往病史的患者中适用，并应结合临床评估使其正确性提高；CTPA则是解剖显像结合CT静脉造影，具有较高的特异度和敏感度，并且安全方便、受其它心肺疾病和年龄影响小，是临床首选；而对于低血压及休克老年患者则应实施超声下肢静脉和心电图检查，并实施常规救治，病情稳定后再实施CTPA检查；而对于上述检查不能确诊或排除老年急性肺血栓栓塞的高度怀疑者，则采用肺动脉照影的有创检查、确诊。
综上所述，老年急性肺血栓栓塞具有高病死率（本组病死率达17.14%）、临床表现复杂多样且具有非特异性的特点，临床诊断中需要结合其临床特征和多种检查手段进行确诊，以进行及时救治，减少病死率。
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病学会．肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南(草案)．中华结核和呼吸杂志，2001，24：259-264．
[2] Taubman LB，Silverstone FA．Autopsy proven pulmonary embolism among institutionalized elderly．J Am Geriutr Soe，1986，34：752-756