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【中图分类号】R683【文献标识码】B【文章编号】1550-1868（2014）11
【摘要】跟骨作为跗骨中最大一块，在人体行走环节发挥着重要的作用，是人体中较为重要的承载骨。临床研究发现，跟骨关节内骨折行保守治疗具有较高的致残率，手术治疗已经成为跟关节内骨折临床治疗的重要一环。本文选取我院收治的70例跟关节内骨折患者作为研究对象，着重分析探讨手术治疗的临床效果。
【关键词】跟骨关节；手术治疗；临床
1目的与方法
目的：探讨切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。方法跟骨外侧L形切口显露跟骨，按后关节面和距下关节跟骨的长度、宽度和高度的顺序整复跟骨关节内骨折和邻近关节；并用可塑型跟骨钛钢板内固定治疗跟骨关节内骨折共70例80侧，按Maryland足部评分系统评价术后功能，其中优40侧，良30侧，可10侧，优良率为87.5%。结论切开复位和可塑型跟骨钛钢板内固定治疗跟骨关节内骨折可获得满意的临床疗效。
2临床资料
2.1一般资料
选取我院2012年6月至2014年7月收治的70例中，男性50例，女性20例，年龄15～60岁，平均35.8岁。受伤至手术时间3～22d，平均7.5d。其中单侧跟骨关节内骨折60例，双侧6例，所有患者术前均行双侧跟骨的侧位、轴位X线摄片，50例另行Broden位X线摄片，以及水平位和冠状位CT扫描。骨折分型：按Sander's分型Ⅱ型16侧，Ⅲ型28侧，Ⅳ型32侧。均行手术治疗，在Ⅳ型骨折中，2例行自体骼骨植骨，6例采用磷酸钙人工骨填充。
2.2手术方法
健侧在下侧卧位，患肢上止血带。作跟骨外侧L形切口，皮肤切开后仔细解剖确定腓肠皮神经并加以保护。然后向下切到跟骨外侧辟的骨皮质，在骨皮质表而锐性分离皮瓣。胖骨肌腱的腱鞘从跟骨上锐性剥离。切断跟胖韧带，进入距下关节。按后关节面和距下关节一Bohlcr角和Gissan。角-跟骨的长度、宽度和高度顺序跟骨关节内骨折和邻近关节。于跟骨的外侧壁上安放一块可塑型跟骨钛钢板，并用钛螺钉固定，分层关闭创口。常规置皮片引流。术后应用抗生素预防感染。术后48h始行趾和踝关节主动活动，术后2周开始距下关节主动活动。完全负重需在术后2～3个月开始。
3结果分析
本组术后切口渗血均较多，持续5～10d。有4例发生切口裂开钢板外露，经换药后创口均愈合。术后出现腓肠皮神经损伤症状6例，未行特别处理，以后随访时症状基本消失。术后X线片显示骨折愈合时间为5～12周（平均7.1周）。有60侧术后随访6～22个月（平均12.3个月）。
4讨论
4.1手术治疗的优势
手术治疗跟骨关节内骨折的有关问题讨论已久。对跟骨关节内骨折采用保守方法治疗时跟骨常出现内翻畸形愈合，足部力线发生移位，距下关节活动度减小甚至消失。最初，手术目的仅是恢复关节的形状。手术治疗跟骨骨折患者，56%获得好或非常好的效果，47%获得健侧50%以上的距下关节活动度。这些疗效较差的患者均为跟骨的3个面未能正确排列，或者跟骨丘部未获理想复位，说明手术疗效要优于非手术治疗。要获得跟骨形态的满意恢复，需要对骨关节内骨折有全面的了解，熟悉跟骨关节内骨折的影像学特点、与预后有关的分类、手术切口选择，各种内固定技术和正确的术后处理。
本组患者术后的跟骨X线片均显示Bohler角、Gissane角正常，跟骨的长度、宽度及高度接近个人应用解剖测量正常值，载距突移位不明显，距下关节面基本平整，足外形与健侧相仿。认为，有移位的跟骨关节内骨折通过手术切开复位内固定能够获得满意复位和理想固定。可塑型跟骨钛钢板能满足对Sander's分型中各型跟骨关节内骨折的内固定需求。
4.2手术适应证
—般认为，具有明显移位的跟骨关节内骨折和具有严重塌陷、短缩和增宽的跟骨关节外骨折，都是切开复位内固定的适应证。但是，有周围血管疾病、全身和局部情况不适宜手术，年龄超过65岁、患有神经疾病肢体感觉消失，不能或不愿配合手术者、局部皮肤和软组织条件差或有感染存在者，均应考虑为手术禁忌证。
4.3手术要点
对跟骨关节内骨折进行准确复位并使用可塑型跟骨钛钢板固定，绝大部分不需植骨。对部分Ⅳ型骨折，跟骨骨缺损较多，估计固定强度存在明显问题者，则可行自体骨植骨、异体骨植骨，骨水泥填充或磷酸钙人造骨填充。术后患者多有较长时间创口渗血，可能由于跟骨为松质骨，尤其复位后存在较多骨缺损的情况，则渗血量更多且时间长，如果处理不当，可影响创口愈合。跟骨内骨缺损处填塞止血纱布或明胶海绵可减少渗血。
跟骨关节内骨折应用手术复位内固定，切口选择和术中的无创伤操作技术是防止术后切口裂开、切缘坏死和感染的关键。作如下切口：在外踝后缘与跟骨间的中线，自外踝尖近端2cm处起向远端延伸，达足背与趾底皮肤交界处，沿皮肤交界向前，至第五趾骨基近侧1.5cm转向足背前力一延伸2～3cm。注意切口的水平部分一定要在皮肤交界线上，且在近第五趾骨基附近，注意保护腓肠皮神经。手术过程中，应防止损伤腓动脉穿支和腓骨长短肌腱，要避免牵开器损伤皮肤，用3枚克氏针分别插入骰骨，距骨颈和腓骨以牵开皮肤。跟部创面较难愈合，本组2例切口裂開钢板外露的患者经换汤不换药后刨口愈合，是否仅得益于钛钢板较好的生物相容性，有待进一步的研究。
5结语
跟骨关节内骨折以往多作保守治疗。临床疗效不够理想，患者常留有严重畸形和跟痛。在应用解剖研究的基础上，近年来，采用切开复位和可塑型跟骨钛钢板内固定方法，治疗了70例跟骨关节内骨折，获得满意疗效。
参考文献[1]俞光荣，梅炯，朱辉，等.有关跟骨骨折复位与内固定的应用解剖[J].
[2]周仁实.跟骨钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的临床分析[J].
[3]贾兆松.跟骨关节内骨折手术治疗的进展[J].
【摘要】跟骨作为跗骨中最大一块，在人体行走环节发挥着重要的作用，是人体中较为重要的承载骨。临床研究发现，跟骨关节内骨折行保守治疗具有较高的致残率，手术治疗已经成为跟关节内骨折临床治疗的重要一环。本文选取我院收治的70例跟关节内骨折患者作为研究对象，着重分析探讨手术治疗的临床效果。
【关键词】跟骨关节；手术治疗；临床
1目的与方法
目的：探讨切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。方法跟骨外侧L形切口显露跟骨，按后关节面和距下关节跟骨的长度、宽度和高度的顺序整复跟骨关节内骨折和邻近关节；并用可塑型跟骨钛钢板内固定治疗跟骨关节内骨折共70例80侧，按Maryland足部评分系统评价术后功能，其中优40侧，良30侧，可10侧，优良率为87.5%。结论切开复位和可塑型跟骨钛钢板内固定治疗跟骨关节内骨折可获得满意的临床疗效。
2临床资料
2.1一般资料
选取我院2012年6月至2014年7月收治的70例中，男性50例，女性20例，年龄15～60岁，平均35.8岁。受伤至手术时间3～22d，平均7.5d。其中单侧跟骨关节内骨折60例，双侧6例，所有患者术前均行双侧跟骨的侧位、轴位X线摄片，50例另行Broden位X线摄片，以及水平位和冠状位CT扫描。骨折分型：按Sander's分型Ⅱ型16侧，Ⅲ型28侧，Ⅳ型32侧。均行手术治疗，在Ⅳ型骨折中，2例行自体骼骨植骨，6例采用磷酸钙人工骨填充。
2.2手术方法
健侧在下侧卧位，患肢上止血带。作跟骨外侧L形切口，皮肤切开后仔细解剖确定腓肠皮神经并加以保护。然后向下切到跟骨外侧辟的骨皮质，在骨皮质表而锐性分离皮瓣。胖骨肌腱的腱鞘从跟骨上锐性剥离。切断跟胖韧带，进入距下关节。按后关节面和距下关节一Bohlcr角和Gissan。角-跟骨的长度、宽度和高度顺序跟骨关节内骨折和邻近关节。于跟骨的外侧壁上安放一块可塑型跟骨钛钢板，并用钛螺钉固定，分层关闭创口。常规置皮片引流。术后应用抗生素预防感染。术后48h始行趾和踝关节主动活动，术后2周开始距下关节主动活动。完全负重需在术后2～3个月开始。
3结果分析
本组术后切口渗血均较多，持续5～10d。有4例发生切口裂开钢板外露，经换药后创口均愈合。术后出现腓肠皮神经损伤症状6例，未行特别处理，以后随访时症状基本消失。术后X线片显示骨折愈合时间为5～12周（平均7.1周）。有60侧术后随访6～22个月（平均12.3个月）。
4讨论
4.1手术治疗的优势
手术治疗跟骨关节内骨折的有关问题讨论已久。对跟骨关节内骨折采用保守方法治疗时跟骨常出现内翻畸形愈合，足部力线发生移位，距下关节活动度减小甚至消失。最初，手术目的仅是恢复关节的形状。手术治疗跟骨骨折患者，56%获得好或非常好的效果，47%获得健侧50%以上的距下关节活动度。这些疗效较差的患者均为跟骨的3个面未能正确排列，或者跟骨丘部未获理想复位，说明手术疗效要优于非手术治疗。要获得跟骨形态的满意恢复，需要对骨关节内骨折有全面的了解，熟悉跟骨关节内骨折的影像学特点、与预后有关的分类、手术切口选择，各种内固定技术和正确的术后处理。
本组患者术后的跟骨X线片均显示Bohler角、Gissane角正常，跟骨的长度、宽度及高度接近个人应用解剖测量正常值，载距突移位不明显，距下关节面基本平整，足外形与健侧相仿。认为，有移位的跟骨关节内骨折通过手术切开复位内固定能够获得满意复位和理想固定。可塑型跟骨钛钢板能满足对Sander's分型中各型跟骨关节内骨折的内固定需求。
4.2手术适应证
—般认为，具有明显移位的跟骨关节内骨折和具有严重塌陷、短缩和增宽的跟骨关节外骨折，都是切开复位内固定的适应证。但是，有周围血管疾病、全身和局部情况不适宜手术，年龄超过65岁、患有神经疾病肢体感觉消失，不能或不愿配合手术者、局部皮肤和软组织条件差或有感染存在者，均应考虑为手术禁忌证。
4.3手术要点
对跟骨关节内骨折进行准确复位并使用可塑型跟骨钛钢板固定，绝大部分不需植骨。对部分Ⅳ型骨折，跟骨骨缺损较多，估计固定强度存在明显问题者，则可行自体骨植骨、异体骨植骨，骨水泥填充或磷酸钙人造骨填充。术后患者多有较长时间创口渗血，可能由于跟骨为松质骨，尤其复位后存在较多骨缺损的情况，则渗血量更多且时间长，如果处理不当，可影响创口愈合。跟骨内骨缺损处填塞止血纱布或明胶海绵可减少渗血。
跟骨关节内骨折应用手术复位内固定，切口选择和术中的无创伤操作技术是防止术后切口裂开、切缘坏死和感染的关键。作如下切口：在外踝后缘与跟骨间的中线，自外踝尖近端2cm处起向远端延伸，达足背与趾底皮肤交界处，沿皮肤交界向前，至第五趾骨基近侧1.5cm转向足背前力一延伸2～3cm。注意切口的水平部分一定要在皮肤交界线上，且在近第五趾骨基附近，注意保护腓肠皮神经。手术过程中，应防止损伤腓动脉穿支和腓骨长短肌腱，要避免牵开器损伤皮肤，用3枚克氏针分别插入骰骨，距骨颈和腓骨以牵开皮肤。跟部创面较难愈合，本组2例切口裂開钢板外露的患者经换汤不换药后刨口愈合，是否仅得益于钛钢板较好的生物相容性，有待进一步的研究。
5结语
跟骨关节内骨折以往多作保守治疗。临床疗效不够理想，患者常留有严重畸形和跟痛。在应用解剖研究的基础上，近年来，采用切开复位和可塑型跟骨钛钢板内固定方法，治疗了70例跟骨关节内骨折，获得满意疗效。
参考文献[1]俞光荣，梅炯，朱辉，等.有关跟骨骨折复位与内固定的应用解剖[J].
[2]周仁实.跟骨钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的临床分析[J].
[3]贾兆松.跟骨关节内骨折手术治疗的进展[J].