论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨高渗性非酮症糖尿病昏迷的处理方法及措施。方法：选取22例高渗性非酮症糖尿病昏迷患者抢救资料进行分析。结果：22例经治疗，3～73小时苏醒20例实验室指标好转出院，死亡2例。结论：一旦诊断立即补液纠正脱水高渗状态。
关键词：高渗性非酮症；糖尿病昏迷；；抢救；
【中图分类号】R587.2【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）07-0100-01
高渗性非酮症糖尿病昏迷是糖尿病最严重的急性并发症，特点是血糖极高但没有酮症酸中毒，因高血糖引起血浆高渗性脱水和进行性意识障碍的临床综合征。多发生在中老年2型糖尿病患者，死亡率高达15%～20%。选取临床2012年3月～2014年6月收治的高渗性非酮症糖尿病昏迷抢救治疗方法分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料： 本组收治的22例高渗性非酮症糖尿病昏迷中，男性13例，女性9例，年龄44～77岁，平均68岁。所有患者均为Ⅱ型糖尿病患者，病史2～16年。共同症状有昏迷，其中深昏迷2例，浅昏迷20例，昏迷时间5～28小时。发热T38～39℃16例，抽搐6例，尿色深黄少尿16例。
1.2 方法
1.2.1补液： 一般先补等渗液。若血钠>160mmol/L可开始补充低渗液（0.45%NaCl）；若患者收缩压持续<10.7kPa（80mmHg）或休克，除补低渗液外应间断输血浆或全血。补液总量可按患者体重的12%估算。补液速度按先快后慢原则。前4h补总量的1/3，前8h补总量的1/2（含前4h补液量）加当天尿量，其余在24h内输入。注意心功能，对老年人、有心脏病者须作中心静脉压监测。输液4h后仍无尿者可静脉给予呋塞米（速尿）40mg。
1.2.2胰岛素治疗： 胰岛素（RI）首剂20～30U静脉注射，以后每小时5U持续静脉点滴，一日内总量宜<100U。尿毒症病人血中有大量胰岛素拮抗激素存在，胰岛素用量宜适当增加，且以间歇静脉注射为好。用胰岛素前应充分补足液体，纠正休克或低血压状态，用胰岛素期间应每隔2～4h监测1次血糖，以防血糖下降过速、血浆渗透压降低过快，水分渗入细胞内，引起低血容量休克，诱发继发性脑水肿及溶血反应。当血糖<13.9mmol/L时，应停用胰岛素，并开始酌补50g/L（5%）的葡萄糖液。
1.2.3改善血液高凝状态 当血浆渗透压>380mmol/L或低血压休克，尤其是并发 DIC时，应给予低分子右旋糖酐及肝素等，以改善血液高凝状态、疏通微循环、防止血栓形成。低分子右旋糖酐500～1 000mL/d。肝素用量根据血黏度及DIC相关指标而定，一般25～100mg/d。若有肝素禁忌证，可用藻酸双酯钠1～3mg/（kg·d），静脉点滴，或50～l00mg，3次/d，口服。
1.2.4补钾、磷及纠正酸中毒 除少尿、无尿和（或）血钾>5.5mmol/L外，应于开始补液时尽早补钾，补钾每小时不超过20mmol/L（相当于氯化钾1.5g），24h补氯化钾量一般应<15g，病人清醒后口服l00g/L（10%）的氯化钾，每次l0ml，3次/d，连用5～7d。补钾期间，应做好血钾和心电图监测，防止补钾过量。若CO2 CP<11.16mmol/L，应考虑是否合并有DLA或代谢性酸中毒，进行相应的检查及处理。若有明显的低磷血症，可谨慎地静脉滴注小剂量磷酸盐。其余电解质的丢失，可根据病情酌补。
2 结果
高渗性非酮症糖尿病昏迷患者22例经治疗，3～73小时苏醒20例实验室指标好转出院，死亡2例。
3 讨论
糖尿病患者高渗状态下可以存在意识障碍，但不一定表现为昏迷；高渗性高血糖状态可以伴随有不同程度的血酮升高。该症是糖尿病的急性代谢性并发症之一，是糖尿病昏迷中的一个特殊类型，特别是中老年糖尿病患者，易合并此严重并发症。本症和其他高渗综合征一样，主要是由于血糖过高超过33.3 mmol/L（600 mg/dl）及（或）血钠过高超过150 mmol/L，导致细胞外液高渗透压（>350 mOsm/L）及渗透性利尿，产生脱水、低血压、休克、电解质紊乱、肾功能衰竭、脑细胞功能紊乱以至昏迷等严重后果，但无明显酮症与酸中毒。本症病情严重，病死率高达50%以上，故必须及时诊断，积极抢救。
胰岛素治疗是高渗性高血糖状态治疗中有别于非糖尿病高渗性昏迷之处。后者高渗是由于高钠所致，因此单纯给予低渗盐水即可；而高渗性高血糖状态的高渗主要由高血糖所致，故需加用胰岛素。高渗性高血糖状态患者对胰岛素敏感，在使用胰岛素时必须很谨慎。对严重高血糖患者，最初用大剂量胰岛素可能有害，因患者有高血糖、休克、少尿，大剂量胰岛素使血糖迅速下降可造成血压更低，尿更少，因而加重病情，高血糖只有在再水化时才下降。这里部分是由于稀释，部分是由肾脏排出，部分是由于渗透压好转，胰岛素分泌增加，糖利用增加所致，因为高渗本身就抑制胰岛素释放。一般血糖每增高5.55 mmol/L（100 mg/dl）给予正规胰岛素10 U，如有严重失水、循环衰竭可经静脉滴注或每1～2小时静脉推注，或先给予负荷量静脉推注（10～20 U），继以肌注或皮下注射；但如循环衰竭、皮下吸收不良者应以静滴为妥。每小时剂量为5～10 U，较糖尿病酮症酸中毒用量为小。但高渗和酮症酸中毒同时并存者则需要剂量较大，但剂量过大，血糖下降太快、太多，可酿成脑水肿，提高病死率，必须防治。治疗过程中应积极监测血糖、血渗透压、血钾等，如血糖下降至13.88 mmol/L（250 mg/dl）而下降较快者，有时需暂停胰岛素，或将剂量减半，或延长注射期，渐过渡到常规胰岛素治疗。有相当部分Ⅱ型糖尿病患者，病情好转后可不用胰岛素。
参考文献：
[1] 黄卓，雷闽湘 . 63例高渗性非酮症糖尿昏迷临床分析 . 中国现代医学杂志 ， 2005年 15卷 第06期
[2] 童永红，王玉琳；高渗性非酮症性糖尿病昏迷的诊治[J]；临床医药实践杂志；2002年11期
关键词：高渗性非酮症；糖尿病昏迷；；抢救；
【中图分类号】R587.2【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）07-0100-01
高渗性非酮症糖尿病昏迷是糖尿病最严重的急性并发症，特点是血糖极高但没有酮症酸中毒，因高血糖引起血浆高渗性脱水和进行性意识障碍的临床综合征。多发生在中老年2型糖尿病患者，死亡率高达15%～20%。选取临床2012年3月～2014年6月收治的高渗性非酮症糖尿病昏迷抢救治疗方法分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料： 本组收治的22例高渗性非酮症糖尿病昏迷中，男性13例，女性9例，年龄44～77岁，平均68岁。所有患者均为Ⅱ型糖尿病患者，病史2～16年。共同症状有昏迷，其中深昏迷2例，浅昏迷20例，昏迷时间5～28小时。发热T38～39℃16例，抽搐6例，尿色深黄少尿16例。
1.2 方法
1.2.1补液： 一般先补等渗液。若血钠>160mmol/L可开始补充低渗液（0.45%NaCl）；若患者收缩压持续<10.7kPa（80mmHg）或休克，除补低渗液外应间断输血浆或全血。补液总量可按患者体重的12%估算。补液速度按先快后慢原则。前4h补总量的1/3，前8h补总量的1/2（含前4h补液量）加当天尿量，其余在24h内输入。注意心功能，对老年人、有心脏病者须作中心静脉压监测。输液4h后仍无尿者可静脉给予呋塞米（速尿）40mg。
1.2.2胰岛素治疗： 胰岛素（RI）首剂20～30U静脉注射，以后每小时5U持续静脉点滴，一日内总量宜<100U。尿毒症病人血中有大量胰岛素拮抗激素存在，胰岛素用量宜适当增加，且以间歇静脉注射为好。用胰岛素前应充分补足液体，纠正休克或低血压状态，用胰岛素期间应每隔2～4h监测1次血糖，以防血糖下降过速、血浆渗透压降低过快，水分渗入细胞内，引起低血容量休克，诱发继发性脑水肿及溶血反应。当血糖<13.9mmol/L时，应停用胰岛素，并开始酌补50g/L（5%）的葡萄糖液。
1.2.3改善血液高凝状态 当血浆渗透压>380mmol/L或低血压休克，尤其是并发 DIC时，应给予低分子右旋糖酐及肝素等，以改善血液高凝状态、疏通微循环、防止血栓形成。低分子右旋糖酐500～1 000mL/d。肝素用量根据血黏度及DIC相关指标而定，一般25～100mg/d。若有肝素禁忌证，可用藻酸双酯钠1～3mg/（kg·d），静脉点滴，或50～l00mg，3次/d，口服。
1.2.4补钾、磷及纠正酸中毒 除少尿、无尿和（或）血钾>5.5mmol/L外，应于开始补液时尽早补钾，补钾每小时不超过20mmol/L（相当于氯化钾1.5g），24h补氯化钾量一般应<15g，病人清醒后口服l00g/L（10%）的氯化钾，每次l0ml，3次/d，连用5～7d。补钾期间，应做好血钾和心电图监测，防止补钾过量。若CO2 CP<11.16mmol/L，应考虑是否合并有DLA或代谢性酸中毒，进行相应的检查及处理。若有明显的低磷血症，可谨慎地静脉滴注小剂量磷酸盐。其余电解质的丢失，可根据病情酌补。
2 结果
高渗性非酮症糖尿病昏迷患者22例经治疗，3～73小时苏醒20例实验室指标好转出院，死亡2例。
3 讨论
糖尿病患者高渗状态下可以存在意识障碍，但不一定表现为昏迷；高渗性高血糖状态可以伴随有不同程度的血酮升高。该症是糖尿病的急性代谢性并发症之一，是糖尿病昏迷中的一个特殊类型，特别是中老年糖尿病患者，易合并此严重并发症。本症和其他高渗综合征一样，主要是由于血糖过高超过33.3 mmol/L（600 mg/dl）及（或）血钠过高超过150 mmol/L，导致细胞外液高渗透压（>350 mOsm/L）及渗透性利尿，产生脱水、低血压、休克、电解质紊乱、肾功能衰竭、脑细胞功能紊乱以至昏迷等严重后果，但无明显酮症与酸中毒。本症病情严重，病死率高达50%以上，故必须及时诊断，积极抢救。
胰岛素治疗是高渗性高血糖状态治疗中有别于非糖尿病高渗性昏迷之处。后者高渗是由于高钠所致，因此单纯给予低渗盐水即可；而高渗性高血糖状态的高渗主要由高血糖所致，故需加用胰岛素。高渗性高血糖状态患者对胰岛素敏感，在使用胰岛素时必须很谨慎。对严重高血糖患者，最初用大剂量胰岛素可能有害，因患者有高血糖、休克、少尿，大剂量胰岛素使血糖迅速下降可造成血压更低，尿更少，因而加重病情，高血糖只有在再水化时才下降。这里部分是由于稀释，部分是由肾脏排出，部分是由于渗透压好转，胰岛素分泌增加，糖利用增加所致，因为高渗本身就抑制胰岛素释放。一般血糖每增高5.55 mmol/L（100 mg/dl）给予正规胰岛素10 U，如有严重失水、循环衰竭可经静脉滴注或每1～2小时静脉推注，或先给予负荷量静脉推注（10～20 U），继以肌注或皮下注射；但如循环衰竭、皮下吸收不良者应以静滴为妥。每小时剂量为5～10 U，较糖尿病酮症酸中毒用量为小。但高渗和酮症酸中毒同时并存者则需要剂量较大，但剂量过大，血糖下降太快、太多，可酿成脑水肿，提高病死率，必须防治。治疗过程中应积极监测血糖、血渗透压、血钾等，如血糖下降至13.88 mmol/L（250 mg/dl）而下降较快者，有时需暂停胰岛素，或将剂量减半，或延长注射期，渐过渡到常规胰岛素治疗。有相当部分Ⅱ型糖尿病患者，病情好转后可不用胰岛素。
参考文献：
[1] 黄卓，雷闽湘 . 63例高渗性非酮症糖尿昏迷临床分析 . 中国现代医学杂志 ， 2005年 15卷 第06期
[2] 童永红，王玉琳；高渗性非酮症性糖尿病昏迷的诊治[J]；临床医药实践杂志；2002年11期