论文部分内容阅读
【中图分类号】R654.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）12-0009-01
【摘要】目的：探讨二尖瓣关闭不全（MR）手术治疗方法及疗效。方法：回顾分析2011年6月至2013年6月收治的行外科治疗的二尖瓣关闭不全患者34例，术中进一步探查后，最后决定手术术式。结果：行二尖瓣成形术20例，瓣膜置换术14例， 所有患者均痊愈出院，术后随访3～10月，生存者远期心功能Ⅰ～Ⅱ级32例，Ⅲ～Ⅳ级2例。结论：急性关闭不全一旦确诊应及时施行人工瓣膜替换术，因为急性者多较快死于急性左心衰竭。二尖瓣脱垂或腱索断裂，宜施行瓣膜修复术，保存瓣膜，长期存活率较高。
【关键词】二尖瓣关闭不全；外科治疗；
二尖瓣关闭不全可只是由于瓣环扩张以及二尖瓣装置结构上的缺陷，诸如腱索断裂或延长；心室乳头肌功能不良，如乳头肌缺血或梗死；或以上这些缺陷各种不同组合所造成。主要病理生理改变是收缩期左心室血液反流至左心房，使其充盈增加，压力增高，舒张期左心室容量负荷增大，继而扩张[1]。由于二尖瓣反流的出现，使心排血量减低。选取回顾分析2011年6月至2013年6月收治的行外科治疗的缺血性二尖瓣关闭不全患者34例手术治疗疗效满意，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组34例患者中，男14例，女20例，年龄5～68岁，平均40岁。二尖瓣腱索断裂15例，二尖瓣黏液变性伴瓣叶脱垂12例，单纯二尖瓣瓣环扩大3例，合并房间隔缺损3例，二尖瓣乳头肌功能不全1例。超声心动图示返流程度：中度14例，重度20例。术前心功能 （NYHA）：Ⅱ级10例，Ⅲ级22例，Ⅳ级2例。
1.2 方法 一般采用全麻，气管插管，按常规建立体外循环。用心脏停跳液使心脏停跳后，在房间沟后方纵行切开左心房，并将切口向下腔静脉后方延长以增加暴露。当左心房较小时，经右上肺静脉跨过右心房壁和房间隔的横行切口通常可确保二尖瓣极佳的暴露。经左房切口显露二尖瓣，术中进一步探查后，最后决定手术术式。
1.2.1二尖瓣环成形术 切除腱索断裂的瓣叶并修补缺损。同时，还使用几针8字缝合将二尖瓣环适当缩小。上环前首先要找出二尖瓣两个交界向瓣环延伸的交点，测量这两点间的距离，并结合前瓣叶面积，确定所需环号。上环时应用2-0双头针涤纶缝线先穿过前瓣环，一般仅需4或5个褥式缝合，这些缝线分别穿过人工瓣环相应部位。该部位在房室环和人工瓣环上的进出针间距应一致，不应缩窄该部位的房室环[2]。在后瓣环的间断褥式缝合，进出针间距应大于人工瓣环上的间距，并应注意两交界扩大程度是否对称，在扩大严重的一侧褥式缝线针距应更宽些，使该侧房室环得到更多的缩窄，以利瓣叶复原和对合。后瓣环一般需7或8个褥式缝线，结扎全部缝线，二尖瓣环恢复自然形态，达到瓣叶满意对合为度。
1.2.2 乳头肌修复术 二尖瓣关闭不全若由于乳头肌延长，特别伴后乳头肌断裂时，一般主张经左室后壁心肌梗死区做切口修复。先将心尖向上提起，后降支旁开2cm处切开左室壁，即可显露出二尖瓣装置。然后根据病变情况，将延长或断裂后乳头肌用带小垫片褥式缝线缝于邻近正常乳头肌上，或固定于左室后壁上。若伴有二尖瓣环扩大，可同时应用两针带小垫片褥式缝合，进行二尖瓣环交界处缝缩术。
1.2.3 经室壁瘤切口二尖瓣置换术 必须对可以施行旁路移植的血管进行冠状动脉旁路移植手术，以尽可能使有活力的心肌得到完全的再血管化。在经选择的患者中可有指征施行室壁瘤和心内膜切除手术。通过心室切口施行瓣膜置换。用2-0带垫片Ticron缝线将人工瓣膜固定到位。严重二尖瓣关闭不全合并下壁或前外侧壁室壁瘤时，可将受累的乳头肌和室壁瘤一同切除，需同时置换二尖瓣。手术可通过室壁瘤切口进行，经室壁瘤切口切除乳头肌及二尖瓣瓣叶；有可能时尽量保存部分瓣下结构。应用2-0双头针聚丙烯线从左室腔穿过二尖瓣环，先缝好一圈带小垫片的褥式缝线，缝线穿过人工瓣缝合环相应部位，送下人工瓣膜，结扎缝线并将人工瓣固定于二尖瓣环上，然后修整瘤壁切缘，应用三角形补片闭合室壁缺损，底部缝线穿越二尖瓣人工瓣环，两侧分别缝于室壁瘤切缘的健康组织上。外面再以剩余瘤壁覆盖。若心肌梗死范围小，对切口周围坏死心肌经清理修剪后，切口两侧对合无张力，可采用两条长垫片对室壁切口做线形缝合。
2 结果
行二尖瓣成形术20例，瓣膜置换术14例， 所有患者均痊愈出院，术后随访3～10月，生存者远期心功能Ⅰ～Ⅱ级32例，Ⅲ～Ⅳ级2例。
3 讨论
二尖瓣关闭不全的主要症状是心悸、气急和乏力等。慢性者出现甚晚。体征是二尖瓣区收缩期杂音，风心病所致者为全收缩期杂音，二尖瓣脱垂所致者为收缩中或晚期杂音。杂音强度在3级或3～4级，前瓣损害为主者传向左腋下，后瓣损害为主者传向胸骨左缘第3肋间。前瓣损害时第一心音减弱[3]。二尖瓣脱垂时还可听及收缩中、晚期喀喇音。重度关闭不全时反流量特大可致二尖瓣相对性狭窄，出现心尖区低调、短促舒张中期杂音。中晚期病人可有左室增大。左心衰竭时杂音可暂时减弱。
90%患者的心脏中，右冠状动脉占优势，并且供应后内侧乳头肌。在余下的10%的患者中，后内侧乳头肌的血液供应由左冠状动脉系统提供。因此，左心室后壁的梗死常常造成后内侧乳头肌的坏死。乳头肌断裂通常在梗死后第1周内发生或在稍后再梗死时发生。由于二尖瓣的两个瓣叶通过腱索附着于各个乳头肌，它们中任何一个的完全断裂，通常为后内侧乳头肌。如果不进行迅速的手术治疗，可造成显著的二尖瓣反流、急性肺水肿和死亡。只支持二尖瓣叶之一的一小部分区域的乳头肌尖端的撕裂可造成较轻微的二尖瓣反流。乳头肌功能不良可能更为常见。如果心肌梗死范围不大，且左心室功能未严重受损，这一组患者可代偿足够长的时间以进行检查，并施行半紧急的手术治疗。
二尖瓣关闭不全可只是由于瓣环扩张以及二尖瓣装置结构上的缺陷，诸如腱索断裂或延长；心室乳头肌功能不良，如乳头肌缺血或梗死；或以上这些缺陷各种不同组合所造成。心肌梗死后患者的临床表现可随新出现的心脏杂音而改变，应在冠心病监护室中对这些杂音进行非常严密的随诊观察[4]。当二尖瓣关闭不全的诊断确立后，建议立即进行手术，除非二尖瓣关闭不全的程度轻微，持续时间短暂，且患者的病情稳定。在对手术作准备时，常常使用主动脉内囊泵和降低后负荷的药物以改善患者的病情。
二尖瓣和瓣环未增厚，组织比正常脆弱，用换瓣缝线时一定要穿过瓣环组织，送下人工瓣时缝线不可过度牵拉以防组织割裂。假如要做冠状动脉旁路移植术，必须在换瓣前进行，因为换瓣后再做冠状动脉旁路移植手术，搬动和牵拉心脏有造成左室破裂危险。手术后处理见室壁瘤切除及二尖瓣置换术有关内容。这类病人术后容易出现低心排出量综合征，因此常需应用儿茶酚胺类药物和主动脉内球囊反搏支持循环功能。
参考文献
[1]胡盛寿，黄方炯. 冠心病外科治疗学[M]. 北京：科学技术出版社， 2003：482485.
[2]吴清玉. 冠状动脉外科学[M]. 北京：人民卫生出版社， 2004：261-263.
[3]蒋振斌；；二尖瓣换置术的外科指征[J]；国际心血管病杂志；1980年03期
[4]万士杰，姚松朝.实用心脏外科手册[M].北京：人民军医出版社，2001：528541.
【摘要】目的：探讨二尖瓣关闭不全（MR）手术治疗方法及疗效。方法：回顾分析2011年6月至2013年6月收治的行外科治疗的二尖瓣关闭不全患者34例，术中进一步探查后，最后决定手术术式。结果：行二尖瓣成形术20例，瓣膜置换术14例， 所有患者均痊愈出院，术后随访3～10月，生存者远期心功能Ⅰ～Ⅱ级32例，Ⅲ～Ⅳ级2例。结论：急性关闭不全一旦确诊应及时施行人工瓣膜替换术，因为急性者多较快死于急性左心衰竭。二尖瓣脱垂或腱索断裂，宜施行瓣膜修复术，保存瓣膜，长期存活率较高。
【关键词】二尖瓣关闭不全；外科治疗；
二尖瓣关闭不全可只是由于瓣环扩张以及二尖瓣装置结构上的缺陷，诸如腱索断裂或延长；心室乳头肌功能不良，如乳头肌缺血或梗死；或以上这些缺陷各种不同组合所造成。主要病理生理改变是收缩期左心室血液反流至左心房，使其充盈增加，压力增高，舒张期左心室容量负荷增大，继而扩张[1]。由于二尖瓣反流的出现，使心排血量减低。选取回顾分析2011年6月至2013年6月收治的行外科治疗的缺血性二尖瓣关闭不全患者34例手术治疗疗效满意，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组34例患者中，男14例，女20例，年龄5～68岁，平均40岁。二尖瓣腱索断裂15例，二尖瓣黏液变性伴瓣叶脱垂12例，单纯二尖瓣瓣环扩大3例，合并房间隔缺损3例，二尖瓣乳头肌功能不全1例。超声心动图示返流程度：中度14例，重度20例。术前心功能 （NYHA）：Ⅱ级10例，Ⅲ级22例，Ⅳ级2例。
1.2 方法 一般采用全麻，气管插管，按常规建立体外循环。用心脏停跳液使心脏停跳后，在房间沟后方纵行切开左心房，并将切口向下腔静脉后方延长以增加暴露。当左心房较小时，经右上肺静脉跨过右心房壁和房间隔的横行切口通常可确保二尖瓣极佳的暴露。经左房切口显露二尖瓣，术中进一步探查后，最后决定手术术式。
1.2.1二尖瓣环成形术 切除腱索断裂的瓣叶并修补缺损。同时，还使用几针8字缝合将二尖瓣环适当缩小。上环前首先要找出二尖瓣两个交界向瓣环延伸的交点，测量这两点间的距离，并结合前瓣叶面积，确定所需环号。上环时应用2-0双头针涤纶缝线先穿过前瓣环，一般仅需4或5个褥式缝合，这些缝线分别穿过人工瓣环相应部位。该部位在房室环和人工瓣环上的进出针间距应一致，不应缩窄该部位的房室环[2]。在后瓣环的间断褥式缝合，进出针间距应大于人工瓣环上的间距，并应注意两交界扩大程度是否对称，在扩大严重的一侧褥式缝线针距应更宽些，使该侧房室环得到更多的缩窄，以利瓣叶复原和对合。后瓣环一般需7或8个褥式缝线，结扎全部缝线，二尖瓣环恢复自然形态，达到瓣叶满意对合为度。
1.2.2 乳头肌修复术 二尖瓣关闭不全若由于乳头肌延长，特别伴后乳头肌断裂时，一般主张经左室后壁心肌梗死区做切口修复。先将心尖向上提起，后降支旁开2cm处切开左室壁，即可显露出二尖瓣装置。然后根据病变情况，将延长或断裂后乳头肌用带小垫片褥式缝线缝于邻近正常乳头肌上，或固定于左室后壁上。若伴有二尖瓣环扩大，可同时应用两针带小垫片褥式缝合，进行二尖瓣环交界处缝缩术。
1.2.3 经室壁瘤切口二尖瓣置换术 必须对可以施行旁路移植的血管进行冠状动脉旁路移植手术，以尽可能使有活力的心肌得到完全的再血管化。在经选择的患者中可有指征施行室壁瘤和心内膜切除手术。通过心室切口施行瓣膜置换。用2-0带垫片Ticron缝线将人工瓣膜固定到位。严重二尖瓣关闭不全合并下壁或前外侧壁室壁瘤时，可将受累的乳头肌和室壁瘤一同切除，需同时置换二尖瓣。手术可通过室壁瘤切口进行，经室壁瘤切口切除乳头肌及二尖瓣瓣叶；有可能时尽量保存部分瓣下结构。应用2-0双头针聚丙烯线从左室腔穿过二尖瓣环，先缝好一圈带小垫片的褥式缝线，缝线穿过人工瓣缝合环相应部位，送下人工瓣膜，结扎缝线并将人工瓣固定于二尖瓣环上，然后修整瘤壁切缘，应用三角形补片闭合室壁缺损，底部缝线穿越二尖瓣人工瓣环，两侧分别缝于室壁瘤切缘的健康组织上。外面再以剩余瘤壁覆盖。若心肌梗死范围小，对切口周围坏死心肌经清理修剪后，切口两侧对合无张力，可采用两条长垫片对室壁切口做线形缝合。
2 结果
行二尖瓣成形术20例，瓣膜置换术14例， 所有患者均痊愈出院，术后随访3～10月，生存者远期心功能Ⅰ～Ⅱ级32例，Ⅲ～Ⅳ级2例。
3 讨论
二尖瓣关闭不全的主要症状是心悸、气急和乏力等。慢性者出现甚晚。体征是二尖瓣区收缩期杂音，风心病所致者为全收缩期杂音，二尖瓣脱垂所致者为收缩中或晚期杂音。杂音强度在3级或3～4级，前瓣损害为主者传向左腋下，后瓣损害为主者传向胸骨左缘第3肋间。前瓣损害时第一心音减弱[3]。二尖瓣脱垂时还可听及收缩中、晚期喀喇音。重度关闭不全时反流量特大可致二尖瓣相对性狭窄，出现心尖区低调、短促舒张中期杂音。中晚期病人可有左室增大。左心衰竭时杂音可暂时减弱。
90%患者的心脏中，右冠状动脉占优势，并且供应后内侧乳头肌。在余下的10%的患者中，后内侧乳头肌的血液供应由左冠状动脉系统提供。因此，左心室后壁的梗死常常造成后内侧乳头肌的坏死。乳头肌断裂通常在梗死后第1周内发生或在稍后再梗死时发生。由于二尖瓣的两个瓣叶通过腱索附着于各个乳头肌，它们中任何一个的完全断裂，通常为后内侧乳头肌。如果不进行迅速的手术治疗，可造成显著的二尖瓣反流、急性肺水肿和死亡。只支持二尖瓣叶之一的一小部分区域的乳头肌尖端的撕裂可造成较轻微的二尖瓣反流。乳头肌功能不良可能更为常见。如果心肌梗死范围不大，且左心室功能未严重受损，这一组患者可代偿足够长的时间以进行检查，并施行半紧急的手术治疗。
二尖瓣关闭不全可只是由于瓣环扩张以及二尖瓣装置结构上的缺陷，诸如腱索断裂或延长；心室乳头肌功能不良，如乳头肌缺血或梗死；或以上这些缺陷各种不同组合所造成。心肌梗死后患者的临床表现可随新出现的心脏杂音而改变，应在冠心病监护室中对这些杂音进行非常严密的随诊观察[4]。当二尖瓣关闭不全的诊断确立后，建议立即进行手术，除非二尖瓣关闭不全的程度轻微，持续时间短暂，且患者的病情稳定。在对手术作准备时，常常使用主动脉内囊泵和降低后负荷的药物以改善患者的病情。
二尖瓣和瓣环未增厚，组织比正常脆弱，用换瓣缝线时一定要穿过瓣环组织，送下人工瓣时缝线不可过度牵拉以防组织割裂。假如要做冠状动脉旁路移植术，必须在换瓣前进行，因为换瓣后再做冠状动脉旁路移植手术，搬动和牵拉心脏有造成左室破裂危险。手术后处理见室壁瘤切除及二尖瓣置换术有关内容。这类病人术后容易出现低心排出量综合征，因此常需应用儿茶酚胺类药物和主动脉内球囊反搏支持循环功能。
参考文献
[1]胡盛寿，黄方炯. 冠心病外科治疗学[M]. 北京：科学技术出版社， 2003：482485.
[2]吴清玉. 冠状动脉外科学[M]. 北京：人民卫生出版社， 2004：261-263.
[3]蒋振斌；；二尖瓣换置术的外科指征[J]；国际心血管病杂志；1980年03期
[4]万士杰，姚松朝.实用心脏外科手册[M].北京：人民军医出版社，2001：528541.