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摘要：目的：髓內钉被广泛应用于长骨骨折的治疗，但是一些患者髓内钉固定后有骨不连的发生。本研究分析辅助锁定加压钢板内固定治疗髓内钉术后骨不连的疗效。方法：5例（男性2例，女性3例）长管状骨骨不连患者接受锁定加压钢板内固定治疗，并行自体骨移植，所有这些患者曾行髓内钉固定骨折（股骨2、胫骨3），平均治疗时间是损伤后13.1月。结果：六例患者随访13.2月（11-16月），影像学愈合平均时间是5月（3-7月）所有患者未出现任何并发症如感染，断裂或松动等。结论：LCP可用于交锁髓内钉后骨不连的治疗，而且治疗效果显著。
关键词：骨不连；锁定加压钢板内固定；疗效
1.序言
髓内钉被广泛的应用于长骨骨折的治疗，尽管大部分的骨折经髓内钉治疗后都能愈合，但是，骨折骨不连仍时有发生。目前治疗长骨骨折不愈合的方法较多，包括髓内钉动力化，接骨板，外固定，更换钢板，辅助治疗措施，如电或超声刺激，自体骨或异体骨植骨，BMP。在伴有节段性骨缺损的病人中，带血管蒂植骨可以成为一个选择。虽各有适应证及优点，均存在费用高、损伤大和疗效不确切等问题。骨折时不合适的机械动力学环境（如不充分的骨折稳定性），不充足的血流供应，骨折碎块的丢失，或者存在感染等诸多情况是骨折不愈合的主要原因。骨折内固定术后的不稳定是导致骨不连的一个原因，因此，增加内固定的稳定性对治疗骨不连很有必要。本文拟利用锁定加压钢板治疗髓内钉术后的长骨骨不连。
2. 材料和方法
从2007-2012年，5例患者（经髓内钉治疗后胫骨或股骨骨不连）接受了锁定加压钢板治疗。2男3女，平均年龄43岁（24-46岁），髓内钉术后平均13.1月（11-19月）进行锁定加压钢板固定和自体骨移植。术后骨折部位持续疼痛和每隔1月连续3次X线显示骨折愈合无进展或6月后骨折不愈合被认为是骨不连。所有病例都是闭合性骨折，其中2例是肥大性骨不连，3例是萎缩性骨不连（见表1）。根据影像学显示，肥大性骨不连是骨折部位有大量骨痂伴有不稳定及持续的骨折线存在；而萎缩性骨不连是无骨痂形成及骨折部位没有形成桥接。由于骨不连部位是横向的，因此，每个患者的骨折端都可以旋转运动。髓内钉用于维持骨折端的整齐，锁定钢板固定骨的横断面，并通过其锁定螺钉固定对侧骨皮质。本操作不需要进行额外的骨的血管化。从自体髂骨来源的松质骨移植予于骨折部位。经锁定钢板固定后，骨折端达到坚强固定，先前的骨折端的旋转消失。术后，病人即可进行功能锻炼及在拐杖帮助下部分或完全负重。患者通过门诊随访直至骨折痊愈。
A一个65岁男性股骨远端骨折不愈合，股骨带锁髓内钉固定；B辅助LCP固定后X线图片；C 3个月后，X线显示在骨折端有大量骨痂形成。
结果、
平均手术时间120分钟（100-135分钟），平均失血量200ml（100-450ml）没有手术并发症，平均随访时间是13.2月（11-16月）。所有患者达到骨折愈合，影像学愈合平均时间是5月（3-7月），在随访期间没有感染、内固定失败等并发症，所有患者均在术后11～ 16个月取出附加钢板和交锁钉，未出现感染、脂肪栓塞、深静脉血栓及内固定松动或断裂等并发症发生。
讨论
髓内钉已普遍的用于长骨骨折的治疗，虽然大多数骨折可经髓内钉固定治愈，但骨不连有时会发生。当前，对股骨、胫骨骨折髓内钉固定后的骨不连的治疗后没有标准的指南。髓内钉固定后股骨骨不连治疗的方法包括扩髓更换粗的髓内钉、附加钢板技术等，选择时应考虑到骨折部位、原始骨折类型、骨不连透亮线的数目以及是否合并肢体畸形、缺损、感染等。对于下肢骨折，更换髓内钉是治疗下肢长骨骨不连的一种选择，文献报告愈合率很高。然而，2000年Weresh等人报道了更换钉固定治疗19例股骨骨不连的结果，只有10例（55%）有骨愈合，而其余的仍为骨不连。研究表明：广泛粉碎骨折部位、大段骨缺损易导致更换髓内钉失败，更换髓内钉并不能有效改善骨不连区域的稳定性，局部仍然存在旋转异常活动，从而导致了骨折部位旋转不稳定，影响骨折愈合。
保留髓内钉附加钢板固定，兼具髓内钉的轴向稳定性和钢板的抗扭转性能，增加骨不连局部力学稳定性，纠正骨不连的发生原因，同时可以进行有效植骨，重新启动生物学成骨，加速骨不连的愈合。Muller 和 Rosen 首次描述了在治疗股骨干骨折不愈合时的钢板加压内固定原则。尽管钢板在治疗骨折不愈合时有失血较多，感染率较高，骨折不愈合治疗成功率较更换髓内钉低等缺点，但目前已经明确钢板治疗骨折不愈合仍是一个有效的方法。应用钢板治疗骨折不愈合的适应症包括肥厚性骨折不愈合，近远端骨骺骨折不愈合而使用髓内钉治疗较为困难时。而在萎缩型骨折不愈合治疗中，钢板内固定可以和植骨相结合。
在我们的系列中，包括5例骨折股骨（2）和胫骨（3），采用先植骨后置入LCP 固定的方法，对骨折断端进行切新后，用松质骨对断端间隙进行填充，然后将取下的髂骨皮质骨块跨越骨折处固定于骨折端表面，形成桥状植骨后，选取合适的LCP进行固定，达到了固定骨折的同时促进骨折愈合的目的，我们在术中保留原髓内钉，只穿一侧骨皮质锁定LCP，有效去除局部旋转的不稳定，减少术中软组织剥离，减少对骨折周围的血液循环破坏。同时，手术时间较短，术后可早期进行功能锻炼。采用LCP单骨皮质固定，通过改善骨折局部的稳定性，可稳定骨不连区域，为纤维软骨的钙化提供必要的力学稳定环境，同时采用自体骨植骨，增加了骨的愈合率。经11-19月的随访，我们观察到2种内固定物之间无相互反应，骨折均愈合。此外，无感染并发症或植入失败等。
附加LCP单骨皮质固定加自体骨移植治疗。该手术方法创伤小，在原切口进入，清创的同时做固定植骨。其操作简单且固定牢稳，单皮质固定，对髓内主钉没有影响，可使患者早期功能锻炼，避免了动力化后肢体短缩之虑，将在治疗髓内钉固定后骨不连方面有很好的应用空间。
参考文献：
[1] Nonunion following intramedullary nailing of the femur with and without reaming. Results of a multicenter randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am，2003. 85-A（11）：p. 2093-6.
[2] Lynch，J.R.，et al.，Femoral nonunion：risk factors and treatment options. J Am Acad Orthop Surg，2008. 16（2）：p. 88-97.
关键词：骨不连；锁定加压钢板内固定；疗效
1.序言
髓内钉被广泛的应用于长骨骨折的治疗，尽管大部分的骨折经髓内钉治疗后都能愈合，但是，骨折骨不连仍时有发生。目前治疗长骨骨折不愈合的方法较多，包括髓内钉动力化，接骨板，外固定，更换钢板，辅助治疗措施，如电或超声刺激，自体骨或异体骨植骨，BMP。在伴有节段性骨缺损的病人中，带血管蒂植骨可以成为一个选择。虽各有适应证及优点，均存在费用高、损伤大和疗效不确切等问题。骨折时不合适的机械动力学环境（如不充分的骨折稳定性），不充足的血流供应，骨折碎块的丢失，或者存在感染等诸多情况是骨折不愈合的主要原因。骨折内固定术后的不稳定是导致骨不连的一个原因，因此，增加内固定的稳定性对治疗骨不连很有必要。本文拟利用锁定加压钢板治疗髓内钉术后的长骨骨不连。
2. 材料和方法
从2007-2012年，5例患者（经髓内钉治疗后胫骨或股骨骨不连）接受了锁定加压钢板治疗。2男3女，平均年龄43岁（24-46岁），髓内钉术后平均13.1月（11-19月）进行锁定加压钢板固定和自体骨移植。术后骨折部位持续疼痛和每隔1月连续3次X线显示骨折愈合无进展或6月后骨折不愈合被认为是骨不连。所有病例都是闭合性骨折，其中2例是肥大性骨不连，3例是萎缩性骨不连（见表1）。根据影像学显示，肥大性骨不连是骨折部位有大量骨痂伴有不稳定及持续的骨折线存在；而萎缩性骨不连是无骨痂形成及骨折部位没有形成桥接。由于骨不连部位是横向的，因此，每个患者的骨折端都可以旋转运动。髓内钉用于维持骨折端的整齐，锁定钢板固定骨的横断面，并通过其锁定螺钉固定对侧骨皮质。本操作不需要进行额外的骨的血管化。从自体髂骨来源的松质骨移植予于骨折部位。经锁定钢板固定后，骨折端达到坚强固定，先前的骨折端的旋转消失。术后，病人即可进行功能锻炼及在拐杖帮助下部分或完全负重。患者通过门诊随访直至骨折痊愈。
A一个65岁男性股骨远端骨折不愈合，股骨带锁髓内钉固定；B辅助LCP固定后X线图片；C 3个月后，X线显示在骨折端有大量骨痂形成。
结果、
平均手术时间120分钟（100-135分钟），平均失血量200ml（100-450ml）没有手术并发症，平均随访时间是13.2月（11-16月）。所有患者达到骨折愈合，影像学愈合平均时间是5月（3-7月），在随访期间没有感染、内固定失败等并发症，所有患者均在术后11～ 16个月取出附加钢板和交锁钉，未出现感染、脂肪栓塞、深静脉血栓及内固定松动或断裂等并发症发生。
讨论
髓内钉已普遍的用于长骨骨折的治疗，虽然大多数骨折可经髓内钉固定治愈，但骨不连有时会发生。当前，对股骨、胫骨骨折髓内钉固定后的骨不连的治疗后没有标准的指南。髓内钉固定后股骨骨不连治疗的方法包括扩髓更换粗的髓内钉、附加钢板技术等，选择时应考虑到骨折部位、原始骨折类型、骨不连透亮线的数目以及是否合并肢体畸形、缺损、感染等。对于下肢骨折，更换髓内钉是治疗下肢长骨骨不连的一种选择，文献报告愈合率很高。然而，2000年Weresh等人报道了更换钉固定治疗19例股骨骨不连的结果，只有10例（55%）有骨愈合，而其余的仍为骨不连。研究表明：广泛粉碎骨折部位、大段骨缺损易导致更换髓内钉失败，更换髓内钉并不能有效改善骨不连区域的稳定性，局部仍然存在旋转异常活动，从而导致了骨折部位旋转不稳定，影响骨折愈合。
保留髓内钉附加钢板固定，兼具髓内钉的轴向稳定性和钢板的抗扭转性能，增加骨不连局部力学稳定性，纠正骨不连的发生原因，同时可以进行有效植骨，重新启动生物学成骨，加速骨不连的愈合。Muller 和 Rosen 首次描述了在治疗股骨干骨折不愈合时的钢板加压内固定原则。尽管钢板在治疗骨折不愈合时有失血较多，感染率较高，骨折不愈合治疗成功率较更换髓内钉低等缺点，但目前已经明确钢板治疗骨折不愈合仍是一个有效的方法。应用钢板治疗骨折不愈合的适应症包括肥厚性骨折不愈合，近远端骨骺骨折不愈合而使用髓内钉治疗较为困难时。而在萎缩型骨折不愈合治疗中，钢板内固定可以和植骨相结合。
在我们的系列中，包括5例骨折股骨（2）和胫骨（3），采用先植骨后置入LCP 固定的方法，对骨折断端进行切新后，用松质骨对断端间隙进行填充，然后将取下的髂骨皮质骨块跨越骨折处固定于骨折端表面，形成桥状植骨后，选取合适的LCP进行固定，达到了固定骨折的同时促进骨折愈合的目的，我们在术中保留原髓内钉，只穿一侧骨皮质锁定LCP，有效去除局部旋转的不稳定，减少术中软组织剥离，减少对骨折周围的血液循环破坏。同时，手术时间较短，术后可早期进行功能锻炼。采用LCP单骨皮质固定，通过改善骨折局部的稳定性，可稳定骨不连区域，为纤维软骨的钙化提供必要的力学稳定环境，同时采用自体骨植骨，增加了骨的愈合率。经11-19月的随访，我们观察到2种内固定物之间无相互反应，骨折均愈合。此外，无感染并发症或植入失败等。
附加LCP单骨皮质固定加自体骨移植治疗。该手术方法创伤小，在原切口进入，清创的同时做固定植骨。其操作简单且固定牢稳，单皮质固定，对髓内主钉没有影响，可使患者早期功能锻炼，避免了动力化后肢体短缩之虑，将在治疗髓内钉固定后骨不连方面有很好的应用空间。
参考文献：
[1] Nonunion following intramedullary nailing of the femur with and without reaming. Results of a multicenter randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am，2003. 85-A（11）：p. 2093-6.
[2] Lynch，J.R.，et al.，Femoral nonunion：risk factors and treatment options. J Am Acad Orthop Surg，2008. 16（2）：p. 88-97.