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摘要：目的：探究拜阿司匹林联合氯吡格雷治疗急性冠脉综合征非血运重建患者的抗血小板临床疗效。方法：选择2010年至2012年我院收治的急性心肌梗死160例患者，将患者随机分为对照组与实验组，各80例。对照组患者给予拜阿司匹林肠溶片治疗，实验组患者入给予拜阿司匹林肠溶片联合氯吡咯雷治疗，再综合比较两组疗效。结果：对照组80例中，出院后1年再发心血管事件20例，6例发生卒中，死亡3例，皮肤黏膜出血0例，实验组80例中，出院后1年再发心血管事件5例，1例发生卒中，死亡0例，皮肤瘀斑2例。结论：急性冠脉综合征非血运重建的患者应考虑进行氯吡格雷加拜阿司匹林肠溶片联合抗血小板治疗，疗效良好。
关键词：拜阿司匹林；氯吡格雷；NSTEACS；血运重建
急性冠状动脉综合征（ACS）患者住院死亡率和远期死亡率分别为6%和12%。近年来，ACS治疗领域的临床研究和循证证据越来越丰富，指南摊陈出新。但是临床实践与指南仍然存在很大差距。受到多种因素的影响，并非所有患者均能接受指南推荐的最佳治疗策略。尽管血运重建治疗对高危ACS患者优于药物治疗，但由于各种原因，相当一部分患者没有接受血运重建。更糟的是，相对于介入治疗的患者，这些患者药物治疗更不充分。对于非介入治疗ACS患者，应该重视和加强循证用药，特别是抗血小板治疗，我院从2010年至2012年收治急性心肌梗死160例患者，对其中80例患者进行双抗血小板治疗，现将治疗效果报道如下。
1、临床资料
l.1 一般资料本组患者160例，男性l00例，女性60例，年龄42 —78岁，平均（60±4.3）岁，发病时间10分钟—20天，平均（6±2.0）天，将患者随机分为对照组与实验组，对照组80例，男性50例，女性30例，平均年龄（62±3.5）岁，30例为ST段抬高性心肌梗死，50例为非ST段抬高性心肌梗死，均使用拜阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司）抗血小板治疗，实验组80例男性50例，女性30例，平均年龄（62±3.5）岁，30例为ST段抬高性心肌梗死，50例为非ST段抬高性心肌梗死，均使用拜阿司匹林肠溶片及氯吡咯雷（深圳信立泰药业股份有限公司）双抗血小板治疗，临床表现为胸痛及劳力性胸悶，160例均为心电图及查血心肌酶及心肌标记物确诊。
1.2 方法 患者入院后均使用硝酸甘油静脉滴注，其他辅助治疗相同，对照组患者入院后立即给予拜阿司匹林肠溶片300mg嚼服，连用3天后改为100mg一日一次口服，实验组患者入院后立即使用拜阿司匹林肠溶片300mg嚼服连用3天后改为100mg一日一次口服及氯吡咯雷300mg口服l天后改为75mg一日一次维持。
2、结果
160例患者中，对照组80例中，出院后1年再发心血管事件20例，6例发生卒中，死亡3例，皮肤黏膜出血0例，实验组80例中，出院后1年再发心血管事件5例，1例发生卒中，死亡0例，皮肤瘀斑2例。
3、讨论
拜阿司匹林肠溶片不可逆性抑制向小板环氧化酶-1，从而阻止血栓烷A2的形成，拜阿司匹林对其他激动剂所引起的血小板聚集没有影响。氯吡格雷为噻蒽并吡啶类衍生物，不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷ADP受体，从而抑制活化血小扳释放ADP所诱导的血小板聚集。氯吡格雷为ADP拮抗剂，可抑制ADP介导的血小板聚集并能延长出血时间。氯吡格雷的耐受性更好，安全且服药方便，骨髓毒性较低。拜阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷治疗急性冠脉综合征非血运重建患者的双抗血小板能够使心血管死亡、心肌梗死和卒中降低，CURE研究：氯吡格雷加拜阿司匹林减少NSTEMI/UA病人的严重心血管事件，在拜阿司匹林肠溶片疗基础上加用氯吡格宙（负荷剂量300 mg，之后75 mg），NSTEMI/UA病人的累计心血管事件危险显著降低（P<0 0001），其中再发心梗事件减少25%（P<0.001）。治疗1个月内，拜阿司匹林肠溶片加氯吡格雷使心血管事件相对危险降低21%（P<0.003），治疗1个月至1年心血管事件相对危险降低18%（P<0.009）。而且负荷剂量的氯吡格雷可对血小板功能产生快速抑制作用，其作用在24小时内就显现，给予氯吡格雷后24小时内，患者心血管死亡、心梗、卒中或严重缺血事件发生率降低34%（P<0.003）。虽然氯吡格雷加拜阿司匹林组病人山血危险有轻度增加，但是临床净收益是显著的。氯吡格雷加拜阿司匹林肠溶片可以显著改善梗塞动脉的开通率，显著减少院内死亡和缺血性事件，氯吡格雷加拜阿司匹林双重抗血小板治疗组患者死亡、再发心梗或卒中发生率（9.3%对10.1%），以及住院期间死亡率（7.5%对8.1%）均显著低于拜阿司匹林肠溶片组。有关氯吡格雷对STEMI的疗效。我院研究比较了拜阿司匹林肠溶片（负荷剂量：300mg，连用3天后，以后每天100mg）基础上联合氯吡格雷（负荷剂量300 mg，以后每天75 mg）与单用阿司匹林的疗效。结果显示，联合组死亡、心肌梗死和卒中发生率明显下降，并且在不同危险分层和亚组患者中获益一致。24小时内即出现终点事件减少，并一直持续到12个月。由于阿司匹林和氯吡格雷抑制血小板激活的不同通路，两药具有潜在的协同作用。GPIIb/IIIa受体是纤维蛋白原的结合部位，ADP的结合对于GPIIb/IIIa受体激活是必需的，纤维蛋白原结合不同的血小板导致血小板聚集。氯吡格雷是一种有效的非竞争性ADP诱导的血小板聚集抑制剂，不可逆地抑制ADP与血小板膜上相应的受体结合，最终抑制纤维蛋白原受体（GP II b/IIIa）活化，进而抑制血小扳聚集。其抑制是特异性的，不会影响环氧合酶和花生四烯酸代谢。拜阿司匹林肠溶片是通过抑制环氧合酶，阻断花生四烯酸通过环氧合酶途径转变为前列腺素，进而减少血栓素A2（TXA2）生成来发挥抗血小板作用。
从我院研究中可以得到如下结论：①在拜阿司匹林肠溶片基础上加用氯吡格雷75mg/d，可显著降低住院期间各类严重血管事件，每治疗100例病人可减少约l例事件的发生；②在阿司匹林基础上加用氯吡格雷，并不显著增加严重出血的危险；因此对所有急性冠脉综合征非血运重建的患者应考虑进行氯吡格雷加拜阿司匹林肠溶片联合抗血小板治疗，如无特殊原因，应使用负荷剂量，并在出院后继续治疗。
参考文献：
[1]陈纪林，徐义枢，陈在嘉.不稳定心绞痛溶栓治疗的现状评述.中华心血管杂志 1997.25（6）：409-410
[2]徐大立，刘颖.急性心肌梗死研究进度.心血管病学进展，2005.26（增刑）：86-92
[3]李芳，余素翠，王琳.替罗非班对急性性冠脉综合征患者临床症状和心电图的影响.临床心血管病杂志.2004.20（8）：466-467
[4]黄峻.现代循证心脏病学.南京：江苏科学技术出版社.2002，283-350.
关键词：拜阿司匹林；氯吡格雷；NSTEACS；血运重建
急性冠状动脉综合征（ACS）患者住院死亡率和远期死亡率分别为6%和12%。近年来，ACS治疗领域的临床研究和循证证据越来越丰富，指南摊陈出新。但是临床实践与指南仍然存在很大差距。受到多种因素的影响，并非所有患者均能接受指南推荐的最佳治疗策略。尽管血运重建治疗对高危ACS患者优于药物治疗，但由于各种原因，相当一部分患者没有接受血运重建。更糟的是，相对于介入治疗的患者，这些患者药物治疗更不充分。对于非介入治疗ACS患者，应该重视和加强循证用药，特别是抗血小板治疗，我院从2010年至2012年收治急性心肌梗死160例患者，对其中80例患者进行双抗血小板治疗，现将治疗效果报道如下。
1、临床资料
l.1 一般资料本组患者160例，男性l00例，女性60例，年龄42 —78岁，平均（60±4.3）岁，发病时间10分钟—20天，平均（6±2.0）天，将患者随机分为对照组与实验组，对照组80例，男性50例，女性30例，平均年龄（62±3.5）岁，30例为ST段抬高性心肌梗死，50例为非ST段抬高性心肌梗死，均使用拜阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司）抗血小板治疗，实验组80例男性50例，女性30例，平均年龄（62±3.5）岁，30例为ST段抬高性心肌梗死，50例为非ST段抬高性心肌梗死，均使用拜阿司匹林肠溶片及氯吡咯雷（深圳信立泰药业股份有限公司）双抗血小板治疗，临床表现为胸痛及劳力性胸悶，160例均为心电图及查血心肌酶及心肌标记物确诊。
1.2 方法 患者入院后均使用硝酸甘油静脉滴注，其他辅助治疗相同，对照组患者入院后立即给予拜阿司匹林肠溶片300mg嚼服，连用3天后改为100mg一日一次口服，实验组患者入院后立即使用拜阿司匹林肠溶片300mg嚼服连用3天后改为100mg一日一次口服及氯吡咯雷300mg口服l天后改为75mg一日一次维持。
2、结果
160例患者中，对照组80例中，出院后1年再发心血管事件20例，6例发生卒中，死亡3例，皮肤黏膜出血0例，实验组80例中，出院后1年再发心血管事件5例，1例发生卒中，死亡0例，皮肤瘀斑2例。
3、讨论
拜阿司匹林肠溶片不可逆性抑制向小板环氧化酶-1，从而阻止血栓烷A2的形成，拜阿司匹林对其他激动剂所引起的血小板聚集没有影响。氯吡格雷为噻蒽并吡啶类衍生物，不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷ADP受体，从而抑制活化血小扳释放ADP所诱导的血小板聚集。氯吡格雷为ADP拮抗剂，可抑制ADP介导的血小板聚集并能延长出血时间。氯吡格雷的耐受性更好，安全且服药方便，骨髓毒性较低。拜阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷治疗急性冠脉综合征非血运重建患者的双抗血小板能够使心血管死亡、心肌梗死和卒中降低，CURE研究：氯吡格雷加拜阿司匹林减少NSTEMI/UA病人的严重心血管事件，在拜阿司匹林肠溶片疗基础上加用氯吡格宙（负荷剂量300 mg，之后75 mg），NSTEMI/UA病人的累计心血管事件危险显著降低（P<0 0001），其中再发心梗事件减少25%（P<0.001）。治疗1个月内，拜阿司匹林肠溶片加氯吡格雷使心血管事件相对危险降低21%（P<0.003），治疗1个月至1年心血管事件相对危险降低18%（P<0.009）。而且负荷剂量的氯吡格雷可对血小板功能产生快速抑制作用，其作用在24小时内就显现，给予氯吡格雷后24小时内，患者心血管死亡、心梗、卒中或严重缺血事件发生率降低34%（P<0.003）。虽然氯吡格雷加拜阿司匹林组病人山血危险有轻度增加，但是临床净收益是显著的。氯吡格雷加拜阿司匹林肠溶片可以显著改善梗塞动脉的开通率，显著减少院内死亡和缺血性事件，氯吡格雷加拜阿司匹林双重抗血小板治疗组患者死亡、再发心梗或卒中发生率（9.3%对10.1%），以及住院期间死亡率（7.5%对8.1%）均显著低于拜阿司匹林肠溶片组。有关氯吡格雷对STEMI的疗效。我院研究比较了拜阿司匹林肠溶片（负荷剂量：300mg，连用3天后，以后每天100mg）基础上联合氯吡格雷（负荷剂量300 mg，以后每天75 mg）与单用阿司匹林的疗效。结果显示，联合组死亡、心肌梗死和卒中发生率明显下降，并且在不同危险分层和亚组患者中获益一致。24小时内即出现终点事件减少，并一直持续到12个月。由于阿司匹林和氯吡格雷抑制血小板激活的不同通路，两药具有潜在的协同作用。GPIIb/IIIa受体是纤维蛋白原的结合部位，ADP的结合对于GPIIb/IIIa受体激活是必需的，纤维蛋白原结合不同的血小板导致血小板聚集。氯吡格雷是一种有效的非竞争性ADP诱导的血小板聚集抑制剂，不可逆地抑制ADP与血小板膜上相应的受体结合，最终抑制纤维蛋白原受体（GP II b/IIIa）活化，进而抑制血小扳聚集。其抑制是特异性的，不会影响环氧合酶和花生四烯酸代谢。拜阿司匹林肠溶片是通过抑制环氧合酶，阻断花生四烯酸通过环氧合酶途径转变为前列腺素，进而减少血栓素A2（TXA2）生成来发挥抗血小板作用。
从我院研究中可以得到如下结论：①在拜阿司匹林肠溶片基础上加用氯吡格雷75mg/d，可显著降低住院期间各类严重血管事件，每治疗100例病人可减少约l例事件的发生；②在阿司匹林基础上加用氯吡格雷，并不显著增加严重出血的危险；因此对所有急性冠脉综合征非血运重建的患者应考虑进行氯吡格雷加拜阿司匹林肠溶片联合抗血小板治疗，如无特殊原因，应使用负荷剂量，并在出院后继续治疗。
参考文献：
[1]陈纪林，徐义枢，陈在嘉.不稳定心绞痛溶栓治疗的现状评述.中华心血管杂志 1997.25（6）：409-410
[2]徐大立，刘颖.急性心肌梗死研究进度.心血管病学进展，2005.26（增刑）：86-92
[3]李芳，余素翠，王琳.替罗非班对急性性冠脉综合征患者临床症状和心电图的影响.临床心血管病杂志.2004.20（8）：466-467
[4]黄峻.现代循证心脏病学.南京：江苏科学技术出版社.2002，283-350.