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关键词：肝癌；立体定向放疗；三维适形放射治疗
我国属肝癌的高发地区，尤其东南沿海多见[1]。肝癌的早期病人仍以手术为首选治疗方法，中晚期病人以综合治疗为主，其中放射治疗在肝癌的综合治疗中起到了越来越重要的作用。肝癌的常规放射治疗由于肝脏对放疗敏感而肿瘤对放疗不敏感导致疗效很差。近些年由于影像和电脑技术的飞速发展，立体定向放疗、三维适形放射治疗和逆向计划调强放射治疗技术的临床应用，使在近一个世纪中一直处于肿瘤治疗辅助地位的放疗手段在肝脏肿瘤治疗中的作用和地位发生了根本性的转变。
三维适形与立体定向的技术逐渐成熟，为放射治疗肝癌掀开了崭新的一页。笔者仅从三维适形放疗、立体定向放疗及放疗综合治疗等方面做一总结。
一、三维适形放射治疗（3DCRT）为达到剂量分布的三维适形必须具备两个条件：（1）在照射方向上，照射野的形状必须与病变的形状一致；（2）要使耙区内及表面的剂量处处相等，必须要求每个射野内诸点的输出剂量率能按要求的方式进行调整。满足第一个条件的称之为经典三维适形治疗；同时满足两个条件的称为调强适形放射治疗[2]。
肝癌三适形放疗（3-CDRT）的临床疗效我国不少同仁已做过分析。李东石[3]三维适形放疗的临床分析，方法：肝癌65例设置靶区81个，原发肝癌43例，转移性肝癌22例，采用三维适形放疗技术（3D-CRT）治疗，每个病灶靶区设野5～7个，每日照射1次，每次治疗剂量2.3～2.8Gy，90%等剂量曲线包饶靶区，同时应用保肝药及免疫增强剂.结果：治疗后根椐CT或MRI及B超复查肿瘤退缩情况，确定为完全缓解率（CR）18个病灶靶区18/81（22.2%），部分缓解率（PR）52个52/81（64.1%），无变化（NC）7个7/81（8.6%），加重（PD）4个4/81（4.9%），总有效率为（CR+PR）达86.3%.芦东徽，钱立庭等[4]对41例巨大型原发性肝癌采用3D—CRT治疗，每次照射剂量为200cGy，总剂量为3500～5000 cGy（中位剂量为3960cGy），随访时间为6—40（21±5）个月。结果在41例患者中，在最后一次随访时，部分缓解（PR）16例（39.O%），稳定（SD）13例（31.7%），进展（PD）或死亡12例（29.3%）。在治疗结束6个月生存率为68.3%，1年和2年生存率分别为29.3%和19.5%；3D～CRT对巨大型原发性肝癌有一定的姑息治疗作用，能够适当延长患者生存期。
结论：三维适性放射治疗肝癌安全，副作用小且近期疗效确切，能使大多数患者尤其老年患者所耐受。肝癌是开展适形放射治疗的理想器官，这是因为肝癌常规放疗法疗效欠佳，还因为它是一个再生能力极强的大器官，小的局部高剂量聚焦照射能有效摧毁肝癌病灶，而肝功能不受明显影响[5][6]。可见3-CDRT治疗肝癌的总有效率比较高，效果较稳定，副作用比较小是一种比较可靠，应该大力推广的治疗方法。IMRT目前技术已经成熟，IMRT作为一种新兴的放疗技术，能够在确保靶区放射剂量的同时有效地降低OAR的照射剂量[7-8]。
二、立体定向放疗（Stereotactic Radiotherapy SRT）俗称X-刀是利用立体定向技术进行病变定位，用小野大剂量分次非共面固定野照射靶区的一种新技术[9]。
董桂兰等[10]采用立体定向放射治疗肝癌14例，采用立体定向放射治疗系统和直线加速器治疗。联合治疗：治疗前后静脉化疗5例，介入化疗6例，单独行X 刀治疗3例。疗后按（WHO疗效评价标准），治疗结束后3个月，通过复查CT观察大小和密度变化。肿瘤直径<5cm者3例，CR率达100%；肿瘤直径5-10cm者10例，CR为0，PR8例，MR1例，PD1例，CR+PR为80%；肿瘤直径>10cm者3例，CR为0，PR 3例，PR率100%。16个病灶总有效率为87.5%，其中12个病灶于治疗后呈现不同程度的密度减低。SRT疗效确切当肿瘤直径<5cm CR率达100%，X-刀在治疗小肿瘤时效果更为突出肿瘤所受剂量较高，疗程短，治愈率高。陈龙华等[11]研究 对中晚期肝癌患者分两个组分别行立体定向放疗和肝动脉栓塞化疗（TAE）后癌块最大直径、血清甲胎蛋白（AFP）及血白细胞、肝功能的变化情况进行对比分析。立体定向放疗组（A组）21例，其中肝功能Child A级13例、B级8例，癌块直径小于5cm2例、大于10cm6例、5-10cm13例。TAE组（B组）20例，Child A级12例、B级8例，癌块直径小于5cm5例、大于10cm10例、5-10cm12例。结果 两组瘤体平均直径缩小值、瘤体直径缩小率、血AFP降低率、白细胞减少发生率及肝功能改变发生率分别为，A组：（2.58±1.80）cm、66.67%、86.6%、19.05%和9.52%；B组：（1.20±0.68）cm、30%、43.75%、50%和60%。两组差异有显著性意义。
结论：立体定向适形放疗是早期治疗病灶较小或不能耐受手術的中晚期肝癌较好的方法之一。单独SRT、单独TACE对中晚期肝癌的疗效比较，SRT治疗效果明显高于TACE组，肝癌的放射治疗已经在某些方面优于TACE。
三、因我国肝癌确诊多为中晚期，已经错失了手术的最佳时机，再加肝移植技术要求较高，存在一定风险，费用高这都是不争的事实，鉴于此放疗、化疗、生物治疗、中医药、射频消融、热疗等综合治疗更为适用。
Zeng等[12]回顾性研究203例不能手术的PHC患者，对其进行TACE治疗，其中54例联合应用外照射放疗，发现联合应用放疗的有效率为76%（41/54），而单纯应用TACE的有效率是31%（46/149）。联合放疗组1年、2年和3年生存率分别为71.5%、42.3%和24.0%，而单纯应用TACE组的1年、2年和3年生存率分别为59.6%、26.5%和11.1%。联合TACE可以有效提高患者的生存期。Li等[13]报道用局部3DCRT结合肝动脉化疗栓塞治疗45例Ⅲ期肝癌，患者的1，2，3年生存率分别为68.5%、48.3%、22.6%。Robertson等[14][15]采用SCRT结合肝动脉灌注氟脱氧尿苷和溴脱氧尿苷治疗肝脏恶性肿瘤，平均生存率16个月，4年生存率20%，未发现肝远期并发症。 結论
综合治疗可以进一步提高肝癌的疗效，提高生活质量，延长生存期。肝癌合并门静脉癌栓的患者行3DCRT联合TACE治疗肝内肿瘤已被肯定。
综上当肿瘤直径小于5cm，病灶较为孤立且较为规则立体定向治疗效果较为显著。三维适形放疗在设备限制的情况下用于治疗小于5cm的肿瘤效果也很显著，再者三维适性放射治疗肝癌安全，副作用小且近期疗效确切所以三维适形放疗更为广泛和适用。以上也可以看到放疗在对患者进行治疗时或多或少都配合TACE，生物治疗等其他治疗手段。我们既要认识到放射治疗在肝癌治疗中的作用逐渐提高，又要清醒的意识到对中晚期肝癌综合治疗更关键。我们有理由相信放射治疗在肝癌的综合治疗中的作用必将越来越重要。
参考文献：
[1]周际昌，实用肿瘤内科治疗[M]，第1版.北京科学技术出版社，2010：279.
[2]古铣之，殷蔚伯等，肿瘤放射治疗学[M]，第4版.北京：中国协和医科大学出版社，2007：149.
[3]李东石，程惠华，原锦等，立体三维适形放射治疗肝癌65例分析 第四军医大学学报[J] 1000-2790（2005）15-1421-02.
[4]芦东徽，钱立庭，费振乐等，41例巨大原发性肝癌三维适形放射治疗临床观察 实用肝脏病杂志[J]2013，16（3）：245-247.
[5]殷蔚伯，古铣之，肿瘤放射治疗学[M]，第3版.北京：中国协和医科大学出版社，2002：783-784.
[6]Park W，Lim do H，Paik SW，et al Local radiotherapy for patients with unresectable hepatocellular carcinoma[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2005：61（4）：1143-1150.
[7]Yu JI，Kim JS，Park HC，et al.Evaluation of anatomical landmark position differences between respiration-gated MRI and four-dimensional CT for radiation therapy in patients with hepatocellular carcinoma[J].BrJRadiol，2013，86（1021）：20120-20221.
[8]Raoul JL，Gilabert M，Oziel-Taieb S，et al.Palliative treatment for hepatocellular carcinoma[J].Rev Prat，2013，63（2）：233-236.
[9]胡逸民，X-（r）–刀）治疗的物理原理和生物学基础。中华放射肿瘤学杂志[J]，1996，5（2），91.
[10]董桂兰 王秀敏 刘建平等，肝脏肿瘤立体定向适形放疗的近期疗效分析，华北煤炭医学院学报[J]1991，7（1）：15.
[11]黄频，陈龙华，候淑琴等，立体定向适形放疗对中晚期肝癌的疗效观察，，第一军医大学（J First Mil Med Univ）2001，21（1）：37-39.
[12]Zeng ZC，Tang ZY，Fan J，et al. A comparison of chemoembolization combination with and without radiotherapy for unresectable hepatocellular carcinoma.Cancer [J]，2004.10（5）：307-316.
[13]Li B，Yu J，Wang L，et al Study of local three-dimensional conformal radiotherapy combined with transcatheter arterial chemoembolization for patients with stage Ⅲ hepatocellular carcinoma[J].Am J Clin Oncol，2003，26（4）：92 99.
[14]Robertson JM，Lawrence TS，Andrews Jc，et al.Longerm results of hepatic artery fluorobeoxyuriding and comformal radiation therapy for primary hepatobiliary cancers[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，1997，37（2）：325-30.
[15]Robertson JM，McGinn CT，Walker S，et al.A phase I trial of hepatic arterial bromodcoxyurine and comformal radiation therapy for patients with primary hepatobiliary cancers or colorectal liver metastases [J]Int J Radiat Oncol Biol Phys，1997，39（5）：1080-92.
我国属肝癌的高发地区，尤其东南沿海多见[1]。肝癌的早期病人仍以手术为首选治疗方法，中晚期病人以综合治疗为主，其中放射治疗在肝癌的综合治疗中起到了越来越重要的作用。肝癌的常规放射治疗由于肝脏对放疗敏感而肿瘤对放疗不敏感导致疗效很差。近些年由于影像和电脑技术的飞速发展，立体定向放疗、三维适形放射治疗和逆向计划调强放射治疗技术的临床应用，使在近一个世纪中一直处于肿瘤治疗辅助地位的放疗手段在肝脏肿瘤治疗中的作用和地位发生了根本性的转变。
三维适形与立体定向的技术逐渐成熟，为放射治疗肝癌掀开了崭新的一页。笔者仅从三维适形放疗、立体定向放疗及放疗综合治疗等方面做一总结。
一、三维适形放射治疗（3DCRT）为达到剂量分布的三维适形必须具备两个条件：（1）在照射方向上，照射野的形状必须与病变的形状一致；（2）要使耙区内及表面的剂量处处相等，必须要求每个射野内诸点的输出剂量率能按要求的方式进行调整。满足第一个条件的称之为经典三维适形治疗；同时满足两个条件的称为调强适形放射治疗[2]。
肝癌三适形放疗（3-CDRT）的临床疗效我国不少同仁已做过分析。李东石[3]三维适形放疗的临床分析，方法：肝癌65例设置靶区81个，原发肝癌43例，转移性肝癌22例，采用三维适形放疗技术（3D-CRT）治疗，每个病灶靶区设野5～7个，每日照射1次，每次治疗剂量2.3～2.8Gy，90%等剂量曲线包饶靶区，同时应用保肝药及免疫增强剂.结果：治疗后根椐CT或MRI及B超复查肿瘤退缩情况，确定为完全缓解率（CR）18个病灶靶区18/81（22.2%），部分缓解率（PR）52个52/81（64.1%），无变化（NC）7个7/81（8.6%），加重（PD）4个4/81（4.9%），总有效率为（CR+PR）达86.3%.芦东徽，钱立庭等[4]对41例巨大型原发性肝癌采用3D—CRT治疗，每次照射剂量为200cGy，总剂量为3500～5000 cGy（中位剂量为3960cGy），随访时间为6—40（21±5）个月。结果在41例患者中，在最后一次随访时，部分缓解（PR）16例（39.O%），稳定（SD）13例（31.7%），进展（PD）或死亡12例（29.3%）。在治疗结束6个月生存率为68.3%，1年和2年生存率分别为29.3%和19.5%；3D～CRT对巨大型原发性肝癌有一定的姑息治疗作用，能够适当延长患者生存期。
结论：三维适性放射治疗肝癌安全，副作用小且近期疗效确切，能使大多数患者尤其老年患者所耐受。肝癌是开展适形放射治疗的理想器官，这是因为肝癌常规放疗法疗效欠佳，还因为它是一个再生能力极强的大器官，小的局部高剂量聚焦照射能有效摧毁肝癌病灶，而肝功能不受明显影响[5][6]。可见3-CDRT治疗肝癌的总有效率比较高，效果较稳定，副作用比较小是一种比较可靠，应该大力推广的治疗方法。IMRT目前技术已经成熟，IMRT作为一种新兴的放疗技术，能够在确保靶区放射剂量的同时有效地降低OAR的照射剂量[7-8]。
二、立体定向放疗（Stereotactic Radiotherapy SRT）俗称X-刀是利用立体定向技术进行病变定位，用小野大剂量分次非共面固定野照射靶区的一种新技术[9]。
董桂兰等[10]采用立体定向放射治疗肝癌14例，采用立体定向放射治疗系统和直线加速器治疗。联合治疗：治疗前后静脉化疗5例，介入化疗6例，单独行X 刀治疗3例。疗后按（WHO疗效评价标准），治疗结束后3个月，通过复查CT观察大小和密度变化。肿瘤直径<5cm者3例，CR率达100%；肿瘤直径5-10cm者10例，CR为0，PR8例，MR1例，PD1例，CR+PR为80%；肿瘤直径>10cm者3例，CR为0，PR 3例，PR率100%。16个病灶总有效率为87.5%，其中12个病灶于治疗后呈现不同程度的密度减低。SRT疗效确切当肿瘤直径<5cm CR率达100%，X-刀在治疗小肿瘤时效果更为突出肿瘤所受剂量较高，疗程短，治愈率高。陈龙华等[11]研究 对中晚期肝癌患者分两个组分别行立体定向放疗和肝动脉栓塞化疗（TAE）后癌块最大直径、血清甲胎蛋白（AFP）及血白细胞、肝功能的变化情况进行对比分析。立体定向放疗组（A组）21例，其中肝功能Child A级13例、B级8例，癌块直径小于5cm2例、大于10cm6例、5-10cm13例。TAE组（B组）20例，Child A级12例、B级8例，癌块直径小于5cm5例、大于10cm10例、5-10cm12例。结果 两组瘤体平均直径缩小值、瘤体直径缩小率、血AFP降低率、白细胞减少发生率及肝功能改变发生率分别为，A组：（2.58±1.80）cm、66.67%、86.6%、19.05%和9.52%；B组：（1.20±0.68）cm、30%、43.75%、50%和60%。两组差异有显著性意义。
结论：立体定向适形放疗是早期治疗病灶较小或不能耐受手術的中晚期肝癌较好的方法之一。单独SRT、单独TACE对中晚期肝癌的疗效比较，SRT治疗效果明显高于TACE组，肝癌的放射治疗已经在某些方面优于TACE。
三、因我国肝癌确诊多为中晚期，已经错失了手术的最佳时机，再加肝移植技术要求较高，存在一定风险，费用高这都是不争的事实，鉴于此放疗、化疗、生物治疗、中医药、射频消融、热疗等综合治疗更为适用。
Zeng等[12]回顾性研究203例不能手术的PHC患者，对其进行TACE治疗，其中54例联合应用外照射放疗，发现联合应用放疗的有效率为76%（41/54），而单纯应用TACE的有效率是31%（46/149）。联合放疗组1年、2年和3年生存率分别为71.5%、42.3%和24.0%，而单纯应用TACE组的1年、2年和3年生存率分别为59.6%、26.5%和11.1%。联合TACE可以有效提高患者的生存期。Li等[13]报道用局部3DCRT结合肝动脉化疗栓塞治疗45例Ⅲ期肝癌，患者的1，2，3年生存率分别为68.5%、48.3%、22.6%。Robertson等[14][15]采用SCRT结合肝动脉灌注氟脱氧尿苷和溴脱氧尿苷治疗肝脏恶性肿瘤，平均生存率16个月，4年生存率20%，未发现肝远期并发症。 結论
综合治疗可以进一步提高肝癌的疗效，提高生活质量，延长生存期。肝癌合并门静脉癌栓的患者行3DCRT联合TACE治疗肝内肿瘤已被肯定。
综上当肿瘤直径小于5cm，病灶较为孤立且较为规则立体定向治疗效果较为显著。三维适形放疗在设备限制的情况下用于治疗小于5cm的肿瘤效果也很显著，再者三维适性放射治疗肝癌安全，副作用小且近期疗效确切所以三维适形放疗更为广泛和适用。以上也可以看到放疗在对患者进行治疗时或多或少都配合TACE，生物治疗等其他治疗手段。我们既要认识到放射治疗在肝癌治疗中的作用逐渐提高，又要清醒的意识到对中晚期肝癌综合治疗更关键。我们有理由相信放射治疗在肝癌的综合治疗中的作用必将越来越重要。
参考文献：
[1]周际昌，实用肿瘤内科治疗[M]，第1版.北京科学技术出版社，2010：279.
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[3]李东石，程惠华，原锦等，立体三维适形放射治疗肝癌65例分析 第四军医大学学报[J] 1000-2790（2005）15-1421-02.
[4]芦东徽，钱立庭，费振乐等，41例巨大原发性肝癌三维适形放射治疗临床观察 实用肝脏病杂志[J]2013，16（3）：245-247.
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[6]Park W，Lim do H，Paik SW，et al Local radiotherapy for patients with unresectable hepatocellular carcinoma[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2005：61（4）：1143-1150.
[7]Yu JI，Kim JS，Park HC，et al.Evaluation of anatomical landmark position differences between respiration-gated MRI and four-dimensional CT for radiation therapy in patients with hepatocellular carcinoma[J].BrJRadiol，2013，86（1021）：20120-20221.
[8]Raoul JL，Gilabert M，Oziel-Taieb S，et al.Palliative treatment for hepatocellular carcinoma[J].Rev Prat，2013，63（2）：233-236.
[9]胡逸民，X-（r）–刀）治疗的物理原理和生物学基础。中华放射肿瘤学杂志[J]，1996，5（2），91.
[10]董桂兰 王秀敏 刘建平等，肝脏肿瘤立体定向适形放疗的近期疗效分析，华北煤炭医学院学报[J]1991，7（1）：15.
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[12]Zeng ZC，Tang ZY，Fan J，et al. A comparison of chemoembolization combination with and without radiotherapy for unresectable hepatocellular carcinoma.Cancer [J]，2004.10（5）：307-316.
[13]Li B，Yu J，Wang L，et al Study of local three-dimensional conformal radiotherapy combined with transcatheter arterial chemoembolization for patients with stage Ⅲ hepatocellular carcinoma[J].Am J Clin Oncol，2003，26（4）：92 99.
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[15]Robertson JM，McGinn CT，Walker S，et al.A phase I trial of hepatic arterial bromodcoxyurine and comformal radiation therapy for patients with primary hepatobiliary cancers or colorectal liver metastases [J]Int J Radiat Oncol Biol Phys，1997，39（5）：1080-92.