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【摘 要】目的：观察肱骨近端板联合腓骨植骨行踝关节融合术治疗创伤性踝关节炎伴踝关节畸形的疗效。方法：对10例创伤性踝关节炎伴踝关节畸形的患者采用肱骨近端板联合腓骨植骨行踝关节融合术治疗。结果：10例患者均获得随访，随访时间6～12个月，平均（9.8±1.7）个月。术后1个月患者足踝部畸形有所纠正，疼痛得以缓解或消失，植骨均融合。按AOFAS足踝功能评价系统评分，术前平均（40.3±1.5）分，术后平均（73.6±2.1）分。结论：运用肱骨近端板联合腓骨植骨行踝关节融合术，能有效治疗患者病痛。
【关键词】 踝关节融合术；踝关节炎；肱骨近端板；植骨；踝关节畸形
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.06.007
踝关节融合术是一种治疗踝关节骨性强硬的手术[1]。当踝关节强直时，无疼痛及明显畸形，仍可步行和完成各种劳动，融合后丧失的功能可由跗中关节部分代偿，故术后效果多较满意，容易被患者接受。踝关节融合术是终止病变、解除疼痛、纠正畸形并提供关节稳定的有效手段。但传统的踝关节融合术创伤大，感染率较高，且并发症较多，如骨不愈合或延迟愈合等。采用肱骨近端板联合腓骨植骨行踝关节融合术治疗创伤性踝关节炎伴踝关节畸形10例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
选取2013年5月至2014年6月在本院行肱骨近端板联合腓骨植骨行踝关节融合术治疗的创伤性踝关节炎伴踝关节畸形10例，男6例，女4例；年龄26～70岁，平均（43.5±2.4）岁；有严重关节功能障碍或顽固性疼痛的踝关节炎5例，距骨坏死1例，马蹄足畸形2例，神经损伤所致肌肉瘫痪的踝关节不稳2例。10例均存在不同程度的踝关节疼痛或畸形，外侧皮肤软组织条件均良好，无感染。
2 方 法
2.1 手术方法 麻醉成功后，患者取侧卧位（患足在上），大腿根部上气囊止血带，常规消毒、铺巾，驱血上止血带。沿腓骨下段外缘向下作弧形切口，长约12 cm；逐层切开皮肤、皮下及筋膜，保护腓长短肌腱及腓肠神经，切开外踝关节囊，显露外踝并在外踝上约4 cm处切断腓骨；后翻距骨显露胫距关节，见关节软骨面磨损明显；彻底清除胫距、内踝的关节软骨面致渗血，并使胫距和内踝关节充分吻合，在各个关节面用2.0克氏针钻孔致关节面渗血以有利于术后关节面骨的愈合；将患足维持背伸90°功能位，用2根2.0克氏针从跟骨打入胫距关节以固定牢固；修补胫骨及距骨的外侧皮质使二者在一平面，沿截下的腓骨中部纵行劈开，将内侧较平整的一半贴附在胫距关节的外侧，使之相融合，在腓骨的外侧加肱骨近端锁定板并拧入长短、数量均合适的螺钉，使胫距关节固定牢固；把另一半腓骨的松质骨填塞关节面内，若不够，在胫骨上端约1.5 cm处取少量的松质骨或再取腓骨植骨；活动踝关节，见踝关节稳定性好剪断突出的克氏针（皮外保留1 cm左右的长度），1.5个月后拔出克氏针，功能位石膏外固定患肢1个月。
2.2 术中注意事项 固定胫距关节时始终保持背伸90°，若误差较大，日常行走时会出现足部疼痛；打磨关节面时注意厚度，以利于植骨，减小双下肢长度的误差；植骨不够时也可取髂骨进行植骨，松质骨利于术后关节面间的融合；术后观察踝关节融合的程度，必要时可延迟拔出克氏针。
2.3 疗效评定标准 依照美国足踝矫形外科学会标准（AOFAS）进行评估[2]。观察患者术后临床疗效及术后各个阶段的影像学资料。定期拍摄X线
片以了解踝关节融合的情况，并记录融合时间。
3 结 果
10例患者均获得随访，随访时间6～12个月，平均（9.8±1.7）个月。AOFAS评分术前平均（40.3±1.5）分，术后平均（73.6±2.1）分。术后2周手术切口均愈合良好，无感染，无渗出，予以拆线。术后1个月去除石膏，患者疼痛基本消失，指导患者进行康复功能锻炼。影像学资料显示，
10例患者术后3～6个月植骨均融合。
4 讨 论
4.1 外固定架 外固定支架是最早用于踝关节融合的技术。20世纪50年代，苏联不断发展的Ilizarov技术在80年代传入了美国，使得Ilizarov支架用途更加广泛，其中包括应用于踝关节融合[3]。此后至今，Hoffman外固定架、Hybrid外固定架和Talar外固定架都被用于踝关节融合。Ilizarov技术的优点在于，在生物力学方面具有抗弯曲和扭转能力，术后可早期功能锻炼，减少并发症，适用于存在感染、骨缺损或骨短缩的病例；缺点是适应症较少，不能广泛应用于临床。
4.2 螺钉固定 传统的交叉骨螺钉固定技术在与胫骨长轴各成30°的方向由前向融合部位交叉置入2个螺钉，第3个螺钉由后侧打入，从而实现加压固定，对骨与软组织损伤小。但对于存在明显内外翻或跖屈畸形及骨缺损而需行植骨的骨折，则不适用。再则易出现螺钉的松动或断裂，影响植骨的愈合，增加手术失败的风险。
4.3 髓内钉 Marc等[4]认为，髓内钉的优势在于它更加符合生物力学原理。逆行髓内钉可使踝关节融合更加稳定，最大程度地减少软组织的损伤，减少伤口不愈合及感染的风险。Eralp等[5]报道，运用髓内钉结合外固定的方法进行踝关节融合，减少了外固定的时间，提高了患者的耐受力，同时降低了并发症的发生率。但是采用髓内钉进行踝关节融合是以牺牲胫距及距下关节的活动度为前提的，因此对于距下关节正常及骨骺未闭的患者则不适用。
4.4 关节镜融合术 关节镜融合术一般采用松质骨加压螺钉经胫骨远端加压交叉固定胫距关节，减少关节之间的微动，防止骨不愈合的发生。Nielsen等[6]认为，关节镜下行踝关节融合术能够减少关节病残，缩短住院时间。其优点为减少出血量，缩短住院时间，不会有危及肢体安全的合并症，骨愈合时间短；缺点为不能应用于有骨质缺损或骨质破坏及踝关节内外翻角度超过15°的患者。 综上所述，成功的踝关节融合术可使患者减轻疼痛，并获得有部分功能、能满足日常生活的踝关节[7-8]。踝关节融合术成功的最直接标准就是踝关节获得骨性融合，这需要术中良好可靠的固定[9-10]。肱骨近端板联合腓骨植骨行踝关节融合术可以有效缓解症状、提高植骨融合效果，且手术创伤小，术后恢复较快，是值得推广的手术方式。
5 参考文献
[1] Rockett MS，Ng A，Guimet M.Posttraumatic ankle arthrosis[J].Clin Podiatr Med Surg，2001，18（3）：515-535.
[2] Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al.Clinical rating systems for the ankle hindfoot，midfoot，hallux and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15（7）：349-353.
[3] El-Alfy B.Arthrodesis of the ankle joint by Ilizarov external fixator in patients with infection or poor bone stock[J].Foot Ankle Surg，2010，16（2）：96-100.
[4] Marc M，Andre L，Beat H.Tibiotalocalcaneal fusion with retrograde locked intramedullary nailing[J].Tech Foot Ankle Surg，2007，6（1）：62-68.
[5] Eralp L，Kocaoglu M，Yusof NM.Distal tibial reconstruction with use of a circular external fixator and an intramedullary nail.The combined technique[J].J Bone Joint Surg Am，2007，89（10）：2218-2224.
[6] Nielsen KK，Linde F，Jensen NC.The outcome of arthroscopic and open surgery ankle arthrodesis：a comparative retrospective study on 107 patients[J].Foot Ankle Surg，2008，14（3）：153-157.
[7] 王帅，张宏军，范克杰，等.踝关节融合术治疗终末期踝关节创伤性关节炎疗效观察[J].风湿病与关节炎，2015，4（4）：25-27.
[8] 张涛，庞桂根，马宝通，等.踝关节融合的治疗进
展[J].中国矫形外科杂志，2012，20（18）：1681-1683.
[9] 张博，王志为，任世祥，等.踝关节融合术治疗踝创伤性关节炎的短期疗效观察[J].中国现代医学杂志，2015，25（4）：56-60.
[10] 江曦，陈爱民，张志凌，等.锁定钢板结合腓骨植骨行踝关节融合术（附六例报告）[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（12）：1128-1129.
收稿日期：2015-03-13；修回日期：2015-04-01
【关键词】 踝关节融合术；踝关节炎；肱骨近端板；植骨；踝关节畸形
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.06.007
踝关节融合术是一种治疗踝关节骨性强硬的手术[1]。当踝关节强直时，无疼痛及明显畸形，仍可步行和完成各种劳动，融合后丧失的功能可由跗中关节部分代偿，故术后效果多较满意，容易被患者接受。踝关节融合术是终止病变、解除疼痛、纠正畸形并提供关节稳定的有效手段。但传统的踝关节融合术创伤大，感染率较高，且并发症较多，如骨不愈合或延迟愈合等。采用肱骨近端板联合腓骨植骨行踝关节融合术治疗创伤性踝关节炎伴踝关节畸形10例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
选取2013年5月至2014年6月在本院行肱骨近端板联合腓骨植骨行踝关节融合术治疗的创伤性踝关节炎伴踝关节畸形10例，男6例，女4例；年龄26～70岁，平均（43.5±2.4）岁；有严重关节功能障碍或顽固性疼痛的踝关节炎5例，距骨坏死1例，马蹄足畸形2例，神经损伤所致肌肉瘫痪的踝关节不稳2例。10例均存在不同程度的踝关节疼痛或畸形，外侧皮肤软组织条件均良好，无感染。
2 方 法
2.1 手术方法 麻醉成功后，患者取侧卧位（患足在上），大腿根部上气囊止血带，常规消毒、铺巾，驱血上止血带。沿腓骨下段外缘向下作弧形切口，长约12 cm；逐层切开皮肤、皮下及筋膜，保护腓长短肌腱及腓肠神经，切开外踝关节囊，显露外踝并在外踝上约4 cm处切断腓骨；后翻距骨显露胫距关节，见关节软骨面磨损明显；彻底清除胫距、内踝的关节软骨面致渗血，并使胫距和内踝关节充分吻合，在各个关节面用2.0克氏针钻孔致关节面渗血以有利于术后关节面骨的愈合；将患足维持背伸90°功能位，用2根2.0克氏针从跟骨打入胫距关节以固定牢固；修补胫骨及距骨的外侧皮质使二者在一平面，沿截下的腓骨中部纵行劈开，将内侧较平整的一半贴附在胫距关节的外侧，使之相融合，在腓骨的外侧加肱骨近端锁定板并拧入长短、数量均合适的螺钉，使胫距关节固定牢固；把另一半腓骨的松质骨填塞关节面内，若不够，在胫骨上端约1.5 cm处取少量的松质骨或再取腓骨植骨；活动踝关节，见踝关节稳定性好剪断突出的克氏针（皮外保留1 cm左右的长度），1.5个月后拔出克氏针，功能位石膏外固定患肢1个月。
2.2 术中注意事项 固定胫距关节时始终保持背伸90°，若误差较大，日常行走时会出现足部疼痛；打磨关节面时注意厚度，以利于植骨，减小双下肢长度的误差；植骨不够时也可取髂骨进行植骨，松质骨利于术后关节面间的融合；术后观察踝关节融合的程度，必要时可延迟拔出克氏针。
2.3 疗效评定标准 依照美国足踝矫形外科学会标准（AOFAS）进行评估[2]。观察患者术后临床疗效及术后各个阶段的影像学资料。定期拍摄X线
片以了解踝关节融合的情况，并记录融合时间。
3 结 果
10例患者均获得随访，随访时间6～12个月，平均（9.8±1.7）个月。AOFAS评分术前平均（40.3±1.5）分，术后平均（73.6±2.1）分。术后2周手术切口均愈合良好，无感染，无渗出，予以拆线。术后1个月去除石膏，患者疼痛基本消失，指导患者进行康复功能锻炼。影像学资料显示，
10例患者术后3～6个月植骨均融合。
4 讨 论
4.1 外固定架 外固定支架是最早用于踝关节融合的技术。20世纪50年代，苏联不断发展的Ilizarov技术在80年代传入了美国，使得Ilizarov支架用途更加广泛，其中包括应用于踝关节融合[3]。此后至今，Hoffman外固定架、Hybrid外固定架和Talar外固定架都被用于踝关节融合。Ilizarov技术的优点在于，在生物力学方面具有抗弯曲和扭转能力，术后可早期功能锻炼，减少并发症，适用于存在感染、骨缺损或骨短缩的病例；缺点是适应症较少，不能广泛应用于临床。
4.2 螺钉固定 传统的交叉骨螺钉固定技术在与胫骨长轴各成30°的方向由前向融合部位交叉置入2个螺钉，第3个螺钉由后侧打入，从而实现加压固定，对骨与软组织损伤小。但对于存在明显内外翻或跖屈畸形及骨缺损而需行植骨的骨折，则不适用。再则易出现螺钉的松动或断裂，影响植骨的愈合，增加手术失败的风险。
4.3 髓内钉 Marc等[4]认为，髓内钉的优势在于它更加符合生物力学原理。逆行髓内钉可使踝关节融合更加稳定，最大程度地减少软组织的损伤，减少伤口不愈合及感染的风险。Eralp等[5]报道，运用髓内钉结合外固定的方法进行踝关节融合，减少了外固定的时间，提高了患者的耐受力，同时降低了并发症的发生率。但是采用髓内钉进行踝关节融合是以牺牲胫距及距下关节的活动度为前提的，因此对于距下关节正常及骨骺未闭的患者则不适用。
4.4 关节镜融合术 关节镜融合术一般采用松质骨加压螺钉经胫骨远端加压交叉固定胫距关节，减少关节之间的微动，防止骨不愈合的发生。Nielsen等[6]认为，关节镜下行踝关节融合术能够减少关节病残，缩短住院时间。其优点为减少出血量，缩短住院时间，不会有危及肢体安全的合并症，骨愈合时间短；缺点为不能应用于有骨质缺损或骨质破坏及踝关节内外翻角度超过15°的患者。 综上所述，成功的踝关节融合术可使患者减轻疼痛，并获得有部分功能、能满足日常生活的踝关节[7-8]。踝关节融合术成功的最直接标准就是踝关节获得骨性融合，这需要术中良好可靠的固定[9-10]。肱骨近端板联合腓骨植骨行踝关节融合术可以有效缓解症状、提高植骨融合效果，且手术创伤小，术后恢复较快，是值得推广的手术方式。
5 参考文献
[1] Rockett MS，Ng A，Guimet M.Posttraumatic ankle arthrosis[J].Clin Podiatr Med Surg，2001，18（3）：515-535.
[2] Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al.Clinical rating systems for the ankle hindfoot，midfoot，hallux and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15（7）：349-353.
[3] El-Alfy B.Arthrodesis of the ankle joint by Ilizarov external fixator in patients with infection or poor bone stock[J].Foot Ankle Surg，2010，16（2）：96-100.
[4] Marc M，Andre L，Beat H.Tibiotalocalcaneal fusion with retrograde locked intramedullary nailing[J].Tech Foot Ankle Surg，2007，6（1）：62-68.
[5] Eralp L，Kocaoglu M，Yusof NM.Distal tibial reconstruction with use of a circular external fixator and an intramedullary nail.The combined technique[J].J Bone Joint Surg Am，2007，89（10）：2218-2224.
[6] Nielsen KK，Linde F，Jensen NC.The outcome of arthroscopic and open surgery ankle arthrodesis：a comparative retrospective study on 107 patients[J].Foot Ankle Surg，2008，14（3）：153-157.
[7] 王帅，张宏军，范克杰，等.踝关节融合术治疗终末期踝关节创伤性关节炎疗效观察[J].风湿病与关节炎，2015，4（4）：25-27.
[8] 张涛，庞桂根，马宝通，等.踝关节融合的治疗进
展[J].中国矫形外科杂志，2012，20（18）：1681-1683.
[9] 张博，王志为，任世祥，等.踝关节融合术治疗踝创伤性关节炎的短期疗效观察[J].中国现代医学杂志，2015，25（4）：56-60.
[10] 江曦，陈爱民，张志凌，等.锁定钢板结合腓骨植骨行踝关节融合术（附六例报告）[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（12）：1128-1129.
收稿日期：2015-03-13；修回日期：2015-04-01