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【摘 要】目的：观察踝关节融合术治疗终末期踝关节创伤性关节炎的临床疗效。方法：选取终末期踝关节创伤性关节炎患者13例，采用踝关节融合术治疗。结果：所有患者均获得随访，随访时间12～18个月，平均14.5个月。所有患者均于术后3～6个月骨性愈合，平均4.5个月。术后患者踝关节稳定性显著提高，疼痛消失或明显缓解。患者AOFAS总评分由术前（42.38±4.52）分提升至末次随访时（81.35±3.12）分，手术前后比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。根据AOFAS髋关节评分标准，良11髋，可2髋，优良率为84.62%。结论：采用踝关节融合术治疗终末期踝关节创伤性关节炎可以明显缓解患者疼痛症状，纠正畸形，改善功能，是一种有效的治疗方法。
【关键词】 创伤性关节炎；踝关节融合术；终末期
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.04.007
疼痛、患肢畸形、功能受限是踝关节创伤性关节炎患者就诊的主要原因。终末期踝关节炎患者跖屈、背伸活动范围明显减小，甚至完全僵硬，同时伴有内、外翻畸形和步态的改变，关节功能严重受限。疼痛、畸形、功能受限导致患者的生活质量明显下降，严重影响患者的生活和工作[1]。目前关节融合术仍是终末期踝关节疾病的有效治疗方式，它能够有效终止病变、纠正畸形、缓解疼痛、稳定关节及改善功能，从而提高患者生活质量。笔者观察采用踝关节融合术治疗的终末期踝关节创伤性关节炎患者13例，现总结报告如下。
1 临床资料
选取2011年1月至2013年6月在河南省洛阳正骨医院住院的终末期踝关节创伤性关节炎患者
13例。男9例，女4例；年龄25～54岁，中位数37岁。病程1～5年，中位数3年；右足8例，左足5例；均有踝关节创伤史，其中9例继发于踝关节骨折，4例继发于距骨骨折；均伴有踝关节压痛、肿胀、背伸和跖屈受限，行走距离受限；影像学表现可见关节间隙狭窄或接近消失，关节面破坏严重并伴有大量骨质增生。
2 方 法
2.1 踝关节融合术 患者均采取腰硬联合麻醉，取仰卧位，大腿根部扎止血带，常规消毒铺巾后驱血带驱血，止血带气囊充气。根据患者关节炎病变及畸形程度选择手术入路及固定方式。7例病变主要集中于胫距关节，内侧无病变或较轻，外侧皮肤条件良好，整体力线尚可，采用外侧入路。4例内、外侧均需要手术处理，采用前方入路；2例前方皮肤条件不理想，采用小切口内侧加外侧入路。术中均仔细清理关节周围增生骨赘，行内、外侧软组织松解，纠正足内、外翻畸形，清理关节面至新鲜松质骨后再行接骨板或空心钉固定。踝关节均融合在背伸中立位，0°～5°外翻，0°～10°外旋，并以支具固定。
2.2 术后处理及随访 术后常规应用抗生素预防感染，抬高患肢利于消肿，患肢支具固定4～6周，指导其行足趾、膝、髋关节屈伸等功能锻炼。术后1，2，3，6，12个月拍摄踝关节正、侧位X线片，根据术后复查X线关节融合情况决定负重行走时间。
2.3 疗效评定标准 参照美国矫形外科足踝协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝与后足评分系统[2]对手术前后踝关节情况进行评估。该评分包括疼痛、功能和对线3个方面，满分为100分。优，90～100分；良，80～89分；可，70～79分；差，< 70分。定期X线复查观察骨性融合时间。
2.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用配对t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
本组13例患者均获得随访，随访时间12～18个
月，平均14.5个月。所有患者切口均Ⅰ期愈合，至末次随访，无感染，无钢板、螺钉断裂等并发症发生。患者均于术后3～6个月骨性愈合，平均
4.5个月。13例患者外观无明显畸形，基本正常。术后患者踝关节稳定性得到显著提高，疼痛消失或明显缓解，1例患者术后6个月行走时感到踝关节疼痛，经制动休息、中药熏洗后疼痛缓解，不影响日常生活。
末次随访时，患者疼痛、功能、对线各项评分较术前均有显著改善。手术前后比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。按照AOFAS踝关节评分标准评定，结果良11例，可2例，优良率为84.62%。
4 讨 论
踝关节创伤性关节炎由于创伤后折端对位对线不良，关节承重面倾斜或关节面不平整，致使关节活动承重应力集中于某点，引起关节面磨损、关节软骨损害等导致软骨下骨硬化、坏死、增生，滑膜及关节囊炎症滑液渗出引起疼痛进而导致关节肌肉痉挛、关节僵硬的炎症性疾病[3]，进入终末期，保守治疗很难取得较好的临床效果，常用治疗方案为踝关节融合术和人工全踝关节置换术。
人工全踝关节置换术作为一种治疗踝关节创伤性关节炎的有效方法，可以缓解疼痛，且能恢复患者的运动功能，有着较为广阔的应用前景[4]。2012年AOFAS年会颁布的一项研究表明，在治疗终末期踝关节炎时，全踝关节置换和踝关节融合手术具有同等疗效。但由于全踝关节置换有严格的适应症、禁忌症，且存在神经损伤、骨折、假体松动、脱位等较多并发症[5]，翻修率相对较高。针对终末期创伤性关节炎存在的畸形、下肢严重的对位对线不良等和年轻的创伤性关节炎患者，疗效确切、技术成熟的踝关节融合术仍是目前治疗创伤性关节炎的首选。
踝关节融合术作为治疗创伤性关节炎的金标准，融合术式多样，有外固定架固定、髓内钉固定、骨螺钉固定、关节镜下融合、钢板固定等[6]。内固定融合术融合率高且并发症低，患者更易于耐受。关节镜下微创踝关节融合术具有创伤小，住院时间短，骨性融合时间短，可早期活动等特点，对早中期创伤性关节炎有确切疗效，是目前发展趋势[7]。而本组13例患者均采用开放性手术融合治疗，考虑到患者均为终末期关节炎，踝关节存在大量骨质增生，且存在畸形及严重对线不良，根据患者具体情况采用不同切口，便于纠正畸形，彻底清理踝关节，提高融合效果。孟庆阳等[1]对8例创伤性关节炎患者行微创踝关节融合术，并与开放性切口治疗11例患者比较，发现两组之间在术后1年骨性融合率差异无统计学意义（P > 0.05）。邱桂斌等[8] 采用前路切口融合术治疗踝关节严重病损患者
37例，患者AOFAS评分由术前（27.95±17.94）分
提高至术后（86.43±5.83）分。武勇等[9]根据患者情况采用不同入路对47例创伤性关节炎患者行关节融合术，术后随访患者AOFAS总评分由术前（53.38±5.52）分提高至术后（82.21±4.26）分，认为踝关节融合是治疗创伤性关节炎的良好选择。本组患者治疗效果与以上文献研究结果基本一致，患者均于术后3～6个月骨性融合，疼痛症状明显改善，AOFAS总评分由术前（42.38±4.52）分提升至术后（81.35±3.12）分，差异有统计学意义
（P < 0.05）。
本组患者在行踝关节融合术时，均彻底清理胫距关节面和内外踝区域残留的关节软骨，胫骨和距骨松质骨接触面要相互匹配，交界面适当加压，维持最佳的融合位置，螺钉或钢板牢固固定[10]。关于融合位置，目前推荐的是：①踝关节背屈中立
位；②外翻0～5°；③外旋5～10°；④距骨后移0～1 cm；⑤尽量避免内翻。这样可以让距下关节和跗中关节的代偿潜能充分发挥，使患肢关节达到最接近正常的步态。
综上所述，踝关节融合术可以明显缓解患者疼痛症状，纠正畸形，改善功能，虽有报道称融合会导致出现邻近关节退行性变、步态紊乱等并发
症[9]，但仍是治疗终末期踝关节创伤性关节炎的一种有效方法。
5 参考文献
[1] 孟庆阳，戚超，刘凯，等.微创踝关节融合术治疗创伤性踝关节炎的临床疗效分析[J].中华临床医师杂志：电子版，2013，7（4）：1591-1593.
[2] Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et a1.Clinical rating systems for the ankle hindfoot，midfoot，hallux，
and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15（7）：
349-353.
[3] 王翔宇，董辉，郭亮兵，等.Philos钢板内固定踝关节融合治疗踝创伤性关节炎的近期临床观察[J].医药论坛杂志，2013，34（4）：109-110.
[4] 张华峰，李稚君，马信龙.人工全踝关节置换术[J].中华关节外科杂志：电子版，2013，7（2）：250-253.
[5] Henricson A，Nilsson JA，Carlsson A.10-year survival of total ankle arthroplasties：a report on 780 cases from the Swedish Ankle Register[J].Acta Orthop，2011，82（6）：655-659.
[6] 杨坤芳，俞光荣.踝关节融合术的治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2008，16（24）：1871-1873.
[7] Cottion U，Collo G，Morino L，et al.Arthroscopic ankle arthrodesis：a review[J].Curr Rev Musculoskelte Med，2012，5（2）：151-155.
[8] 邱桂斌，周春晖，赵金伟，等.前路踝关节融合术治疗踝关节严重病损的临床研究[J].中国矫形外科杂志，2010，18（17）：1416-1418.
[9] 武勇，王岩，王金辉，等.踝关节融合治疗创伤后踝关节炎[J].中华骨科杂，2013，33（4）：409-413.
[10] 王双利，熊高鑫，陈光，等.改进Blair术治疗终末期踝关节炎的临床观察[J].安徽医药，2014，18（3）：
493-495.
收稿日期：2014-12-28；修回日期：2015-02-09
【关键词】 创伤性关节炎；踝关节融合术；终末期
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.04.007
疼痛、患肢畸形、功能受限是踝关节创伤性关节炎患者就诊的主要原因。终末期踝关节炎患者跖屈、背伸活动范围明显减小，甚至完全僵硬，同时伴有内、外翻畸形和步态的改变，关节功能严重受限。疼痛、畸形、功能受限导致患者的生活质量明显下降，严重影响患者的生活和工作[1]。目前关节融合术仍是终末期踝关节疾病的有效治疗方式，它能够有效终止病变、纠正畸形、缓解疼痛、稳定关节及改善功能，从而提高患者生活质量。笔者观察采用踝关节融合术治疗的终末期踝关节创伤性关节炎患者13例，现总结报告如下。
1 临床资料
选取2011年1月至2013年6月在河南省洛阳正骨医院住院的终末期踝关节创伤性关节炎患者
13例。男9例，女4例；年龄25～54岁，中位数37岁。病程1～5年，中位数3年；右足8例，左足5例；均有踝关节创伤史，其中9例继发于踝关节骨折，4例继发于距骨骨折；均伴有踝关节压痛、肿胀、背伸和跖屈受限，行走距离受限；影像学表现可见关节间隙狭窄或接近消失，关节面破坏严重并伴有大量骨质增生。
2 方 法
2.1 踝关节融合术 患者均采取腰硬联合麻醉，取仰卧位，大腿根部扎止血带，常规消毒铺巾后驱血带驱血，止血带气囊充气。根据患者关节炎病变及畸形程度选择手术入路及固定方式。7例病变主要集中于胫距关节，内侧无病变或较轻，外侧皮肤条件良好，整体力线尚可，采用外侧入路。4例内、外侧均需要手术处理，采用前方入路；2例前方皮肤条件不理想，采用小切口内侧加外侧入路。术中均仔细清理关节周围增生骨赘，行内、外侧软组织松解，纠正足内、外翻畸形，清理关节面至新鲜松质骨后再行接骨板或空心钉固定。踝关节均融合在背伸中立位，0°～5°外翻，0°～10°外旋，并以支具固定。
2.2 术后处理及随访 术后常规应用抗生素预防感染，抬高患肢利于消肿，患肢支具固定4～6周，指导其行足趾、膝、髋关节屈伸等功能锻炼。术后1，2，3，6，12个月拍摄踝关节正、侧位X线片，根据术后复查X线关节融合情况决定负重行走时间。
2.3 疗效评定标准 参照美国矫形外科足踝协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝与后足评分系统[2]对手术前后踝关节情况进行评估。该评分包括疼痛、功能和对线3个方面，满分为100分。优，90～100分；良，80～89分；可，70～79分；差，< 70分。定期X线复查观察骨性融合时间。
2.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用配对t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
本组13例患者均获得随访，随访时间12～18个
月，平均14.5个月。所有患者切口均Ⅰ期愈合，至末次随访，无感染，无钢板、螺钉断裂等并发症发生。患者均于术后3～6个月骨性愈合，平均
4.5个月。13例患者外观无明显畸形，基本正常。术后患者踝关节稳定性得到显著提高，疼痛消失或明显缓解，1例患者术后6个月行走时感到踝关节疼痛，经制动休息、中药熏洗后疼痛缓解，不影响日常生活。
末次随访时，患者疼痛、功能、对线各项评分较术前均有显著改善。手术前后比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。按照AOFAS踝关节评分标准评定，结果良11例，可2例，优良率为84.62%。
4 讨 论
踝关节创伤性关节炎由于创伤后折端对位对线不良，关节承重面倾斜或关节面不平整，致使关节活动承重应力集中于某点，引起关节面磨损、关节软骨损害等导致软骨下骨硬化、坏死、增生，滑膜及关节囊炎症滑液渗出引起疼痛进而导致关节肌肉痉挛、关节僵硬的炎症性疾病[3]，进入终末期，保守治疗很难取得较好的临床效果，常用治疗方案为踝关节融合术和人工全踝关节置换术。
人工全踝关节置换术作为一种治疗踝关节创伤性关节炎的有效方法，可以缓解疼痛，且能恢复患者的运动功能，有着较为广阔的应用前景[4]。2012年AOFAS年会颁布的一项研究表明，在治疗终末期踝关节炎时，全踝关节置换和踝关节融合手术具有同等疗效。但由于全踝关节置换有严格的适应症、禁忌症，且存在神经损伤、骨折、假体松动、脱位等较多并发症[5]，翻修率相对较高。针对终末期创伤性关节炎存在的畸形、下肢严重的对位对线不良等和年轻的创伤性关节炎患者，疗效确切、技术成熟的踝关节融合术仍是目前治疗创伤性关节炎的首选。
踝关节融合术作为治疗创伤性关节炎的金标准，融合术式多样，有外固定架固定、髓内钉固定、骨螺钉固定、关节镜下融合、钢板固定等[6]。内固定融合术融合率高且并发症低，患者更易于耐受。关节镜下微创踝关节融合术具有创伤小，住院时间短，骨性融合时间短，可早期活动等特点，对早中期创伤性关节炎有确切疗效，是目前发展趋势[7]。而本组13例患者均采用开放性手术融合治疗，考虑到患者均为终末期关节炎，踝关节存在大量骨质增生，且存在畸形及严重对线不良，根据患者具体情况采用不同切口，便于纠正畸形，彻底清理踝关节，提高融合效果。孟庆阳等[1]对8例创伤性关节炎患者行微创踝关节融合术，并与开放性切口治疗11例患者比较，发现两组之间在术后1年骨性融合率差异无统计学意义（P > 0.05）。邱桂斌等[8] 采用前路切口融合术治疗踝关节严重病损患者
37例，患者AOFAS评分由术前（27.95±17.94）分
提高至术后（86.43±5.83）分。武勇等[9]根据患者情况采用不同入路对47例创伤性关节炎患者行关节融合术，术后随访患者AOFAS总评分由术前（53.38±5.52）分提高至术后（82.21±4.26）分，认为踝关节融合是治疗创伤性关节炎的良好选择。本组患者治疗效果与以上文献研究结果基本一致，患者均于术后3～6个月骨性融合，疼痛症状明显改善，AOFAS总评分由术前（42.38±4.52）分提升至术后（81.35±3.12）分，差异有统计学意义
（P < 0.05）。
本组患者在行踝关节融合术时，均彻底清理胫距关节面和内外踝区域残留的关节软骨，胫骨和距骨松质骨接触面要相互匹配，交界面适当加压，维持最佳的融合位置，螺钉或钢板牢固固定[10]。关于融合位置，目前推荐的是：①踝关节背屈中立
位；②外翻0～5°；③外旋5～10°；④距骨后移0～1 cm；⑤尽量避免内翻。这样可以让距下关节和跗中关节的代偿潜能充分发挥，使患肢关节达到最接近正常的步态。
综上所述，踝关节融合术可以明显缓解患者疼痛症状，纠正畸形，改善功能，虽有报道称融合会导致出现邻近关节退行性变、步态紊乱等并发
症[9]，但仍是治疗终末期踝关节创伤性关节炎的一种有效方法。
5 参考文献
[1] 孟庆阳，戚超，刘凯，等.微创踝关节融合术治疗创伤性踝关节炎的临床疗效分析[J].中华临床医师杂志：电子版，2013，7（4）：1591-1593.
[2] Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et a1.Clinical rating systems for the ankle hindfoot，midfoot，hallux，
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[3] 王翔宇，董辉，郭亮兵，等.Philos钢板内固定踝关节融合治疗踝创伤性关节炎的近期临床观察[J].医药论坛杂志，2013，34（4）：109-110.
[4] 张华峰，李稚君，马信龙.人工全踝关节置换术[J].中华关节外科杂志：电子版，2013，7（2）：250-253.
[5] Henricson A，Nilsson JA，Carlsson A.10-year survival of total ankle arthroplasties：a report on 780 cases from the Swedish Ankle Register[J].Acta Orthop，2011，82（6）：655-659.
[6] 杨坤芳，俞光荣.踝关节融合术的治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2008，16（24）：1871-1873.
[7] Cottion U，Collo G，Morino L，et al.Arthroscopic ankle arthrodesis：a review[J].Curr Rev Musculoskelte Med，2012，5（2）：151-155.
[8] 邱桂斌，周春晖，赵金伟，等.前路踝关节融合术治疗踝关节严重病损的临床研究[J].中国矫形外科杂志，2010，18（17）：1416-1418.
[9] 武勇，王岩，王金辉，等.踝关节融合治疗创伤后踝关节炎[J].中华骨科杂，2013，33（4）：409-413.
[10] 王双利，熊高鑫，陈光，等.改进Blair术治疗终末期踝关节炎的临床观察[J].安徽医药，2014，18（3）：
493-495.
收稿日期：2014-12-28；修回日期：2015-02-09