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摘要：目的 探讨结核性胸膜炎胸腔积液加用激素的临床疗效。方法：将150例结核性胸膜炎胸腔积液患者随机分成治疗组80例和对照组70例，对照组常规抗结核治疗并进行胸腔抽取积液，治疗组在对照组的基础上加用激素，观察两组患者的临床疗效及不良反应。结果：治疗组胸腔积液完全吸收率92.5%，对照组胸腔积液完全吸收率84.3%。结论：治疗组结核性胸膜炎胸腔积液加用激素可有效消除胸水及减轻胸膜的肥厚、粘连情况。
关键词：激素；结核性胸膜炎；胸腔积液
结核性胸膜炎是由于结核杆菌及其代谢产物进入胸膜腔，而机体正处于超敏状态所引起的胸膜炎症性疾病[1]。结核性胸膜炎胸腔积液不仅表现为结核的全身中毒症状，胸腔积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳，在量少时仅有胸闷、气促等，量多则可压迫肺、心脏和纵膈，甚至发生呼吸困难。不及时治疗可能造成胸膜肥厚、粘连，胸廓塌陷，严重者可影响肺功能，甚至需要手术治疗[2]。对于该病患者，临床上通常采取糖皮质激素加以治疗，但临床上这种方法在治疗效果和安全性等有关问题尚未达成共识。为探讨激素对结核性胸膜炎胸腔积液的治疗效果，我们对2011年3月至2013年10月期间我院收治的150例确诊的结核性胸膜炎胸腔积液患者进行分析，现将结果报道如下：
1 对象与方法
1.1 研究对象 2011年3月至2013年10月期间我院收治的150例确诊的结核性胸膜炎胸腔积液患者，其中男性83人，女性67人，年龄17-68岁，平均年龄为（43±4.9）岁，均为中等量及大量胸腔积液。所有患者均不存在代谢性疾病、严重脏器功能障碍、精神病、免疫系统缺陷、以及哺乳或妊娠期妇女、对本次研究中所用药物存在过敏的患者及不适合接受被本文所用方法治疗的患者。随机分为治疗组80例和对照组70例，两者在性别、年龄和积液 量方面均有可比性。
1.2研究方法 将所有患者均采用：2HREZ/4HR抗结核标准治疗同时给予中心导管置入胸腔引流胸腔积液。治疗组80例在此基础上联合服用泼尼松，初始剂量为30mg，每日分三次口服，每隔一周减量5mg，6周停用。
1.3统计方法：采用SPSS13.0软件对数据进行统计分析，计量资料表示方式为（ ±S），t检验，P< 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗组加用激素胸水完全吸收率92.5%，对照组不加用激素胸水完全吸收率84.3%。治疗组3例胸膜肥厚、粘连，对照组6例胸膜肥厚、粘连。治疗组1例化脓，对照组2例化脓。结核性胸膜炎胸腔积液在抽取胸腔积液及抗结核标准治疗基础上加用激素与不加用激素治疗效果见表1。
表1.治疗组与对照组对比（例，%）
组别 例数 胸水吸收 胸膜肥厚、粘连 化脓
治疗组（加激素） 80 74（92.5） 3（3.7） 1（1.2）
对照组 70 59（84.3） 6（8.5） 2（2.8）
t值 3.765 6.568 4.832
P值 <0.05 <0.05 <0.05
3.讨论
结核性胸膜炎可发生于任何年龄，是儿童和青年最常见的胸膜炎，近年来国内报道的100例以上的胸腔积液的原因分析中，结核性胸膜炎所占比例都在45%以上[3]。结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎，干性胸膜炎多发生在肺尖后部胸膜，其次为胸下部胸膜，症状很少或没有症状，常产生局限性胸膜粘连而自愈，其诊断通常是回顾性的。当机体处于高度变态反应状态时，结核杆菌及其代谢产物侵入胸膜，产生胸腔积液，称为渗出性胸膜炎。近年的研究表明，胸腔积液主要产生于胸腔尖顶区的壁层胸膜。正常状态下，胸腔积液自胸腔顶区产生后向胸腔底部的方向流动，最终胸腔积液需经胸腔底部，主要是由横隔面和纵膈面壁层胸膜上的淋巴孔重吸收而排出。胸膜发生炎症时，一方面胸腔积液分泌大量增加，超出最大胸膜淋巴流量，同时结核性肉芽肿压迫胸膜淋巴网或淋巴管发生病理性阻塞，导致排出量降低，造成胸腔积液积聚[4]。肾上腺糖皮质激素具有减轻结核中毒症状和促进胸液吸收、减轻胸膜肥厚粘连的作用，本研究发现治疗组的胸水完全吸收率明显高于对照组，且胸膜肥厚、粘连的发生率低于对照组。因此结核性胸膜炎胸腔积液加用激素可有效消除胸水及减轻胸膜肥厚、粘连的发生。但对于减少结核性脓胸的发生，由于样本量较少，还有待于进一步研究。在结核性胸膜炎急性期，结核中毒症状重，胸液生出较多时，在抗结核药物治疗及抽取胸腔积液同时，可适量加用糖皮质激素，以减轻机体的变态反应和炎症反应，使胸液迅速吸收，减少胸膜粘连增厚。通常用泼尼松20-30mg/d，分3次口服。体温正常，全身中毒症状消除、胸液吸收或明显减少时逐渐减量至停用，疗程约4-6周。由于激素有一定的不良反应，并且能掩盖疗效的观察，因此应从严掌握其适应症。对于诊断不明而采用抗结核药物试验性治疗同时，不要盲目使用激素。对已有胸膜增厚病例或慢性结核性胸膜炎者则不再使用。
参考文献：
[1]谢惠安，阳国太，林善祥等主编.现代结核病学.北京：人民卫生出版社，2000：575-576.
[2]張志强，郭磊.结核性包裹性胸膜炎形成原因探讨[J].新乡医学院学报，2005，2（1）：57-58.
[3]陈灏珠，廖履坦，杨秉辉等主编.实用内科学.北京：人民卫生出版社，2005：1763-1764
[4]马玙，朱莉贞，潘毓萱等.结核病学.人民卫生出版社 2006.12.230.
关键词：激素；结核性胸膜炎；胸腔积液
结核性胸膜炎是由于结核杆菌及其代谢产物进入胸膜腔，而机体正处于超敏状态所引起的胸膜炎症性疾病[1]。结核性胸膜炎胸腔积液不仅表现为结核的全身中毒症状，胸腔积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳，在量少时仅有胸闷、气促等，量多则可压迫肺、心脏和纵膈，甚至发生呼吸困难。不及时治疗可能造成胸膜肥厚、粘连，胸廓塌陷，严重者可影响肺功能，甚至需要手术治疗[2]。对于该病患者，临床上通常采取糖皮质激素加以治疗，但临床上这种方法在治疗效果和安全性等有关问题尚未达成共识。为探讨激素对结核性胸膜炎胸腔积液的治疗效果，我们对2011年3月至2013年10月期间我院收治的150例确诊的结核性胸膜炎胸腔积液患者进行分析，现将结果报道如下：
1 对象与方法
1.1 研究对象 2011年3月至2013年10月期间我院收治的150例确诊的结核性胸膜炎胸腔积液患者，其中男性83人，女性67人，年龄17-68岁，平均年龄为（43±4.9）岁，均为中等量及大量胸腔积液。所有患者均不存在代谢性疾病、严重脏器功能障碍、精神病、免疫系统缺陷、以及哺乳或妊娠期妇女、对本次研究中所用药物存在过敏的患者及不适合接受被本文所用方法治疗的患者。随机分为治疗组80例和对照组70例，两者在性别、年龄和积液 量方面均有可比性。
1.2研究方法 将所有患者均采用：2HREZ/4HR抗结核标准治疗同时给予中心导管置入胸腔引流胸腔积液。治疗组80例在此基础上联合服用泼尼松，初始剂量为30mg，每日分三次口服，每隔一周减量5mg，6周停用。
1.3统计方法：采用SPSS13.0软件对数据进行统计分析，计量资料表示方式为（ ±S），t检验，P< 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗组加用激素胸水完全吸收率92.5%，对照组不加用激素胸水完全吸收率84.3%。治疗组3例胸膜肥厚、粘连，对照组6例胸膜肥厚、粘连。治疗组1例化脓，对照组2例化脓。结核性胸膜炎胸腔积液在抽取胸腔积液及抗结核标准治疗基础上加用激素与不加用激素治疗效果见表1。
表1.治疗组与对照组对比（例，%）
组别 例数 胸水吸收 胸膜肥厚、粘连 化脓
治疗组（加激素） 80 74（92.5） 3（3.7） 1（1.2）
对照组 70 59（84.3） 6（8.5） 2（2.8）
t值 3.765 6.568 4.832
P值 <0.05 <0.05 <0.05
3.讨论
结核性胸膜炎可发生于任何年龄，是儿童和青年最常见的胸膜炎，近年来国内报道的100例以上的胸腔积液的原因分析中，结核性胸膜炎所占比例都在45%以上[3]。结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎，干性胸膜炎多发生在肺尖后部胸膜，其次为胸下部胸膜，症状很少或没有症状，常产生局限性胸膜粘连而自愈，其诊断通常是回顾性的。当机体处于高度变态反应状态时，结核杆菌及其代谢产物侵入胸膜，产生胸腔积液，称为渗出性胸膜炎。近年的研究表明，胸腔积液主要产生于胸腔尖顶区的壁层胸膜。正常状态下，胸腔积液自胸腔顶区产生后向胸腔底部的方向流动，最终胸腔积液需经胸腔底部，主要是由横隔面和纵膈面壁层胸膜上的淋巴孔重吸收而排出。胸膜发生炎症时，一方面胸腔积液分泌大量增加，超出最大胸膜淋巴流量，同时结核性肉芽肿压迫胸膜淋巴网或淋巴管发生病理性阻塞，导致排出量降低，造成胸腔积液积聚[4]。肾上腺糖皮质激素具有减轻结核中毒症状和促进胸液吸收、减轻胸膜肥厚粘连的作用，本研究发现治疗组的胸水完全吸收率明显高于对照组，且胸膜肥厚、粘连的发生率低于对照组。因此结核性胸膜炎胸腔积液加用激素可有效消除胸水及减轻胸膜肥厚、粘连的发生。但对于减少结核性脓胸的发生，由于样本量较少，还有待于进一步研究。在结核性胸膜炎急性期，结核中毒症状重，胸液生出较多时，在抗结核药物治疗及抽取胸腔积液同时，可适量加用糖皮质激素，以减轻机体的变态反应和炎症反应，使胸液迅速吸收，减少胸膜粘连增厚。通常用泼尼松20-30mg/d，分3次口服。体温正常，全身中毒症状消除、胸液吸收或明显减少时逐渐减量至停用，疗程约4-6周。由于激素有一定的不良反应，并且能掩盖疗效的观察，因此应从严掌握其适应症。对于诊断不明而采用抗结核药物试验性治疗同时，不要盲目使用激素。对已有胸膜增厚病例或慢性结核性胸膜炎者则不再使用。
参考文献：
[1]谢惠安，阳国太，林善祥等主编.现代结核病学.北京：人民卫生出版社，2000：575-576.
[2]張志强，郭磊.结核性包裹性胸膜炎形成原因探讨[J].新乡医学院学报，2005，2（1）：57-58.
[3]陈灏珠，廖履坦，杨秉辉等主编.实用内科学.北京：人民卫生出版社，2005：1763-1764
[4]马玙，朱莉贞，潘毓萱等.结核病学.人民卫生出版社 2006.12.230.