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摘要：目的 系统评价针刺治疗神经性耳鸣的有效性。方法 以针刺并含耳鸣为主题词检索中国期刊全文数据库、中文科技期刊数据库、中国生物医学数据库和PubMed等数据库有关针刺治疗耳鸣的相关文献，并进行疗效和方法学评价。采用RevMan5.0软件进行Meta分析，合并比值比（OR）评价针刺治疗神经性耳鸣的痊愈率、显效率、总有效率。用漏斗图分析发表偏倚，并采用Stata11.0软件进行Begg秩相关检验及Egger线性回归法判断漏斗图是否对称。结果 15篇文献1082例患者符合纳入标准，Meta分析结果显示，痊愈率合并OR值为2.82，95%可信区间（CI）为[1.89，4.20]；显效率合并OR值为1.75，95%CI为[1.26，2.44]；总有效率合并OR值为3.68，95% CI为[2.62，5.16]，针刺疗效显著优于对照组。Begg秩相关检验所得P=0.350，Egger线性回归法所得P=0.887，漏斗图大体对称，但仍有缺角，文献存在一定程度偏倚。结论 根据纳入的研究资料显示，针刺或针刺与其他治疗方法结合治疗神经性耳鸣的疗效高于单纯药物治疗或其他非针刺治疗方式；国内外文献标准不同，质量不一，研究方法迥异，故仍需更多的高质量大样本随机对照试验文献来进一步验证。
关键词：针刺；耳鸣；随机对照试验；Meta分析
中图分类号：R2-05；R276.445 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）02-0017-06
耳鸣是周围环境无声源存在而患者自觉耳内或颅内有轰鸣的声音感觉。美国和欧洲有15%～20%的人体验过5 min以上的耳鸣，其中5%～10%耳鸣者经常寻医问药，0.5%～1%因耳鸣犹如残疾，65岁以上者33%有过耳鸣[1]。针刺对神经性耳鸣具有治疗作用，为客观评价其疗效，本研究采用循证医学方法对近20年来国内外相关临床随机对照试验进行系统评价，为临床治疗耳鸣提供策略参考，并为临床试验方法改进提供借鉴。
1 资料与方法
1.1 数据来源
1.1.1 数据库选择 ①中文数据库：中国期刊全文数据库（CNKI，1979年1月-2012年12月）、中文科技期刊数据库（VIP，1989年1月-2012年12月）、万方中文期刊数据库（1990年1月-2012年12月）、中国生物医学数据库（CBM，1978年1月-2012年12月）；②外文数据库：PubMed（1980年1月-2012年12月）、EMBASE（1974年1月-2012年12月）。
1.1.2 检索方法 中文检索以“针刺”并含“耳鸣”为检索词进行检索；外文检索采用Title/Abstract“acupuncture”and Title/Abstract“tinnitus”为检索词交叉检索（“and”前后的检索词交叉）。
1.2 纳入标准
①文献范围：发表在国内外医学期刊杂志上有关针刺治疗耳鸣的临床随机对照试验（RCT）文献，文献语言限定为中文和英语。②研究对象：参照中华人民共和国卫生部《中药新药临床研究指导原则》[2]确定耳鸣为主症的患者。患者年龄、性别、来源以及诊断级别不限。③干预措施：治疗组以经穴针刺为主，包括体针、电针、耳针、穴位注射和激光刺穴等，针刺手法与方法、取穴位置、针刺材料、留针时间、疗程长短和是否随访不限；对照组为中药、西药、针刺加中药或西药，或者安慰针刺和假针刺（placebo或sham acupuncture）。④组间差异较小，具有可比性。⑤有明确的疗效评价指标，包括痊愈率、显效率、有效率或总有效率，以及耳声发射、主观感受等客观指标。
1.3 排除标准
①未设置对照组；②针刺作为辅助治疗；③对照组针刺不同穴位；④干预措施太多，无法确定其治疗效果由针刺产生；⑤研究对象不是或不仅是耳鸣患者或结局指标不符合纳入标准；⑥文献数据存在明显错误或重复发表的雷同文献；⑦治疗组或对照组任意一组样本数少于15例；⑧综述文献；⑨动物实验。
1.4 文献的筛选
首先由2位筛选员依照上述纳入标准和排除标准单独阅读其题目及摘要，排除明显不符合纳入标准的文献报道，如综述、动物实验等，然后对可能符合纳入标准的文献阅读全文，进一步判断其是否被纳入，对存在分歧而不能确定的文献则通过与第三者一起讨论评定。文献筛选录入后由原筛选员独立进行数据提取，提取内容包括研究设计、随机化方法、研究对象的基本资料、研究的条件、干预措施与方法、主要结局指标、分配隐藏、基线相似性、统计方法等，并由第3位评价员对所提数据进行核对。
1.5 文献的质量评价
由2名评价员独立对纳入文献进行质量评价采用Cochrane协作网[3]推荐方法：①随机分配方法；②分配方案隐藏情况；③是否采用盲法评价疗效；④是否描述退出、失访情况；如有退出、失访。据此将研究质量从高到低分为A、B、C三级，并采用Jadad评分标准[4]进行评分，描述0～2分为低质量研究，3～5分为高质量研究。如计分意见不一致则通过与第三者讨论协商解决。
1.6 统计分析
Meta分析采用Cochrane协作网提供的RevMan5.0统计软件进行分析：①首先进行异质性检验，若纳入研究之间无异质性，即P≥0.1，I2<50%时，根据研究的异质性检验结果，采用固定效应模型分析，反之若存在异质性，则分析异质性的来源，去除异质性研究后进行敏感性分析。如异质性仍存在，但临床上提示存在同质性，可进行合并，则应用随机效应模型进行分析。②选择优势比（oddsratio，OR）作为效应尺度指标，计算95%可信区间（CI），P<0.01表示差异有统计学意义；③依照Egger等[5]提出的方法，以漏斗图（Funnel plot）分析纳入文献是否存在潜在偏倚，并用Stata11.0软件进行Begg秩相关检验及Egger线性回归法来判断漏斗图是否对称。 2 结果
2.1 文献检索结果与纳入情况
按检索策略，共检索出非重复中英文文献共303篇，全部为期刊文献，均能获取原文。按纳入与排除标准，两筛选员经过阅读标题、摘要、全文后共排除288篇（包括非随机对照研究试验50篇，综述文献9篇，重复发表或雷同文献5篇，文献病例太少3篇，干预措施太复杂、不能确定疗效由针灸引起26篇，因研对象不是或不全是耳鸣患者183篇，因结局指标不符合要求或质量太低12篇），15篇文献1082例耳鸣患者研究资料被纳入本研究。
2.2 纳入文献的基本情况
纳入的15篇文献中，在中国进行的临床研究有10个，伊朗1个，巴西和丹麦各2个。纳入文献的基本特征见表1。
2.3 纳入文献研究质量评价
本研究纳入中文文献10篇[6-15]，英文文献5篇[16-20]，所有文献均为RCT，且对耳鸣患者的年龄、性别、病程等做了交代，具有可比性。从纳入文献可看出国内外针灸临床研究设计存在较大差异。①随机方法：15篇文献均提及“随机”分配，但随机方法各异。中文文献10篇中有4篇[7，10-11，14]按就诊顺序，1篇按照数字表法[8]，其余均未描述随机分配方法；英文文献5篇中有1篇[16]按照就诊顺序，1篇[17]按照抽样法，其余均未描述随机分配方法。②分配隐藏：15篇文献均未提及是否进行分配隐藏。③盲法设计：中文文献中只有钟氏等[13]提及盲法，但未对其做详细描述，无法判断其是否正确；其余9篇[6-12，14-15]都没有明确提出盲法；英文文献有5篇[16-20]明确提出盲法，且Wang等[19]采用的是单盲法，其余4篇[16-18，20]均采用双盲法，其中3篇[16，18-19]对盲法均进行了具体的描述，如Okada等[18]文献中，针灸师和患者都不知晓自己被随机分配在治疗组或对照组，且不明确具体干预措施。④在随访记录方面，中文只有江氏等[8]未提及随访，而钟氏等[13]1例因工作外调未能随访，1例患者要求改用他法治疗，其他文献提及随访记录都在1个月以上，最长的为1年；并对退出试验和失访原因做了详细描述。外文5篇文献中有3篇[16，18，20]提及随访记录，其余2篇[17，19]均未提及，其中Wang等[19]有退出试验人员，但未对其退出原因作描述。⑤干预措施：中文文献试验多是疗法间的比较，如针刺与药物对照、针刺药物联合与药物对照；英文文献对照的设置多是假针灸（sham acupuncture）与真针灸的比较，或者针灸与安慰针灸（placebo）对照等。⑥结局指标：中文文献大多采用问卷、评分量表等得出痊愈率、显效率等结局疗效；而英文文献则更侧重于对听觉相关客观指标的分析，如耳声发射；或采用主观感受客观化指标，如视觉模拟评分法进行计量分析。总体而言，中文文献的质量评价大多为C[6-15]，Jadad评分基本在3分以下；而英文文献质量较高，其中3篇为B[16，18-19]，2篇为A[17，20]。
2.4 有效性评价
根据临床疗效程度不同分为“痊愈、显效、总有效”3个层次，因组间及组内有异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。
2.4.1 痊愈率 10个试验740例患者纳入分析，其中针刺组390例，对照组350例，异质性检验P=0.83，I2=0%，表明以上研究具有临床及统计学意义上的同质性，可用固定模型进行分析。见图1。菱形落在垂线右侧，可知针刺组对神经性耳鸣的痊愈率优于对照组。针刺组与对照组比较，合并OR值为2.82，95% CI为[1.89，4.20]，整体效果检验Z=5.10，差异有统计学意义（P<0.01）。
2.4.2 显效率 11个实验800例患者纳入分析，其中针刺组420例，对照组380例，异质性检验P=0.45，I2=0%，表明以上研究具有临床及统计学意义上的同质性，可用固定模型进行分析。见图2。菱形落在垂线右侧，可知针刺组对神经性耳鸣的显效率优于对照组。针刺组与对照组比较，合并OR值为1.75，95% CI为[1.26，2.44]，整体效果检验Z=3.32，差异有统计学意义（P<0.01）。
2.4.3 总有效率 11个试验800例患者资料纳入该指标分析，其中针刺组420例，对照组380例，分析结果显示各研究之间具有同质性（P=0.81，I2=0%），采用固定效应模型进行分析，合并OR值为3.68，95% CI为[2.62，5.16]，整体效果检验Z=7.55，菱形位于中间线的右侧，分析结果表明针刺组治疗神经性耳鸣的总有效率优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见图3。
2.4.4 文献偏倚 根据纳入文献报道的数据制作总有效率漏斗图，见图4。分析结果显示，Begg秩相关检验所得P=0.350，Egger线性回归法所得P=0.887，漏斗图图形大体对称，但仍有缺角，说明纳入文献存在一定程度偏倚，其原因可能为阴性结果文章未发表、语言偏倚或纳入文献质量较低等。
3 讨论
耳鸣对患者的影响除扰乱睡眠，还会导致烦躁、焦虑、抑郁、愤怒、恐惧等情绪变化，并造成记忆力不集中、记忆力下降等情况，严重者可致抑郁症，甚至导致自杀倾向。随着耳鸣发病率的逐年增高，耳鸣的治疗也逐渐被人们所重视。本文研究并比较了针刺与其他疗法对神经性耳鸣的结局疗效，共纳入15个RCT，其中国内10个，国外5个，共1082例患者，纳入文献组间差异小，具有可比性，研究结果显示针刺法在痊愈率、显效率和总有效率方面显著优于其他疗法。但由于国内外研究采用的耳鸣疗效判定标准不同、研究质量层次不齐，在选择、实施和结果测量存在一定偏倚，因此结果尚有待进一步论证。
耳鸣发病机制十分复杂，且迄今为止，临床尚无任何客观准确定量的方法可以检测到耳鸣的存在。现代医学认为耳鸣发病机制主要有以下几个方面：①某些激素、离子及中枢神经递质学说[21-22]：细胞内钙离子在调整神经元和毛细胞的内向与外向电流平衡中有着作用；过量的谷氨酸神经递质可以致使听神经纤维包膜破裂出现神经元树突肿胀，从而导致耳鸣。②听觉系统的功能重组和听皮层可塑性改变学说[23-24]，由于突触输入信号的改变而导致神经敏感性或兴奋性短期或长期的继发改变，致使听觉系统重组，从而导致耳鸣。③蜗神经后核学说[25-26]：蜗神经后核是本体感觉、前庭和听觉信息的整合位点，当本体感觉系统的传入神经将头颈部的信号传入、刺激三叉神经节时可引起蜗神经后核的活化导致听神经元神经电位的产生，从而产生耳鸣。④心理因素学说[27]：大脑皮层觉察到听觉系统中的不正常神经活动后会加强对耳鸣的关注；耳鸣会产生紧张、心烦、害怕等情绪，而不良情绪又会再次引发对耳鸣的感知，造成耳鸣与不良情绪之间的恶性循环。目前，西医治疗耳鸣常采用血管扩张药、神经营养药、抗抑郁药、抗惊厥药等药物治疗方法，但疗效并不肯定。 中医学很早就有对耳鸣的论述记载，《诸病源候论》指出“劳动经血，而血气不足，宗脉则虚，风邪乘虚，随脉入耳，与气相击，故为耳鸣”。耳鸣病因病机复杂多变，实证主要以肝火上扰、痰火郁结多见；虚证则主要以脾胃虚弱、气血亏虚、肾精不足为主。临床上往往虚实夹杂，既可伴有气血亏虚，同时又兼夹痰火郁结。临床经验显示，耳与手少阳三焦经以及足少阳胆经联系最为密切，耳周的上述经络穴位刺激，如耳针或耳压疗法能较好地改善耳鸣。本文纳入文献亦显示，针刺选穴主要为耳周的穴位，如耳门、听会、听宫、翳风等，再结合辨证论治，如肝胆火旺多配足临泣、侠溪、太冲和丘虚等穴；肾精亏虚多配肾俞、太溪等穴。结果显示，患者耳鸣情况多数好转，以经络理论为指导的针刺疗法取得了较好疗效。
本文纳入的文献经Meta分析表明，针刺或针药结合治疗耳鸣具有良好疗效，但Meta分析结果的可信度有赖于已公开发表的高质量临床随机对照实验。由于本文所纳入分析的中文临床研究存在着一些不足之处，如随机分配方式未交待或随机方式简单或不正确；分配隐藏、随访、盲法等未见报道等原因导致本文中的Meta分析研究Jadad评分不高，存在一定程度的发表偏倚、结局指标过于主观等问题。而英文文献也由于缺乏公认统一的耳鸣疗效标准，故难以比较其疗效。这些不足提示针刺治疗耳鸣的随机对照试验今后还可以从如下方面加以改进：①按照循证医学的要求，开展随机、双盲、对照、多中心的前瞻性研究，特别是在盲法方面，由于国内引进循证医学时间较晚，再加上针刺需要辨证论治的特殊性，在盲法实施上有较大难度，国内文献大部分都没有提到盲法实施情况。为了提高针刺研究的可信度，可借鉴国外进行的针刺与假针刺（或安慰针刺）作为临床对照试验，以弥补在盲法设计上的不足，从而获得高信度的研究结果。②建立并采用统一的国内外耳鸣诊疗评定标准，使得相关疗效具有可比性。③注重对特异性穴位的研究探索，找出耳鸣治疗的最佳穴位组合和针刺方法，规范临床针刺治疗耳鸣的方案，从而获得更准确可靠、更有利于指导临床实践的循证医学证据。
值得注意的是，2011年《Nature》杂志上刊登了Engineer[28]团队的研究发现，单音调声音刺激配合颈迷走神经电刺激治疗20 d后，受试的大鼠在强声暴露导致的耳鸣电生理和行为学异常特征得到了显著改善。因此，根据上述报道结合本系统评价的结果提示，电针刺激治疗耳鸣在多种临床研究中均证实有效。笔者并且认为迷走神经唯一的体表分布区——外耳道耳甲腔内耳迷走分支分布区的耳穴（如神门、肾、肝胆等）电刺激理论上也应该可能对耳鸣具有较好的改善作用，相关疗效及其作用机制值得基础与临床试验深入研究探讨。
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（收稿日期：2013-07-05，编辑：华强）
关键词：针刺；耳鸣；随机对照试验；Meta分析
中图分类号：R2-05；R276.445 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）02-0017-06
耳鸣是周围环境无声源存在而患者自觉耳内或颅内有轰鸣的声音感觉。美国和欧洲有15%～20%的人体验过5 min以上的耳鸣，其中5%～10%耳鸣者经常寻医问药，0.5%～1%因耳鸣犹如残疾，65岁以上者33%有过耳鸣[1]。针刺对神经性耳鸣具有治疗作用，为客观评价其疗效，本研究采用循证医学方法对近20年来国内外相关临床随机对照试验进行系统评价，为临床治疗耳鸣提供策略参考，并为临床试验方法改进提供借鉴。
1 资料与方法
1.1 数据来源
1.1.1 数据库选择 ①中文数据库：中国期刊全文数据库（CNKI，1979年1月-2012年12月）、中文科技期刊数据库（VIP，1989年1月-2012年12月）、万方中文期刊数据库（1990年1月-2012年12月）、中国生物医学数据库（CBM，1978年1月-2012年12月）；②外文数据库：PubMed（1980年1月-2012年12月）、EMBASE（1974年1月-2012年12月）。
1.1.2 检索方法 中文检索以“针刺”并含“耳鸣”为检索词进行检索；外文检索采用Title/Abstract“acupuncture”and Title/Abstract“tinnitus”为检索词交叉检索（“and”前后的检索词交叉）。
1.2 纳入标准
①文献范围：发表在国内外医学期刊杂志上有关针刺治疗耳鸣的临床随机对照试验（RCT）文献，文献语言限定为中文和英语。②研究对象：参照中华人民共和国卫生部《中药新药临床研究指导原则》[2]确定耳鸣为主症的患者。患者年龄、性别、来源以及诊断级别不限。③干预措施：治疗组以经穴针刺为主，包括体针、电针、耳针、穴位注射和激光刺穴等，针刺手法与方法、取穴位置、针刺材料、留针时间、疗程长短和是否随访不限；对照组为中药、西药、针刺加中药或西药，或者安慰针刺和假针刺（placebo或sham acupuncture）。④组间差异较小，具有可比性。⑤有明确的疗效评价指标，包括痊愈率、显效率、有效率或总有效率，以及耳声发射、主观感受等客观指标。
1.3 排除标准
①未设置对照组；②针刺作为辅助治疗；③对照组针刺不同穴位；④干预措施太多，无法确定其治疗效果由针刺产生；⑤研究对象不是或不仅是耳鸣患者或结局指标不符合纳入标准；⑥文献数据存在明显错误或重复发表的雷同文献；⑦治疗组或对照组任意一组样本数少于15例；⑧综述文献；⑨动物实验。
1.4 文献的筛选
首先由2位筛选员依照上述纳入标准和排除标准单独阅读其题目及摘要，排除明显不符合纳入标准的文献报道，如综述、动物实验等，然后对可能符合纳入标准的文献阅读全文，进一步判断其是否被纳入，对存在分歧而不能确定的文献则通过与第三者一起讨论评定。文献筛选录入后由原筛选员独立进行数据提取，提取内容包括研究设计、随机化方法、研究对象的基本资料、研究的条件、干预措施与方法、主要结局指标、分配隐藏、基线相似性、统计方法等，并由第3位评价员对所提数据进行核对。
1.5 文献的质量评价
由2名评价员独立对纳入文献进行质量评价采用Cochrane协作网[3]推荐方法：①随机分配方法；②分配方案隐藏情况；③是否采用盲法评价疗效；④是否描述退出、失访情况；如有退出、失访。据此将研究质量从高到低分为A、B、C三级，并采用Jadad评分标准[4]进行评分，描述0～2分为低质量研究，3～5分为高质量研究。如计分意见不一致则通过与第三者讨论协商解决。
1.6 统计分析
Meta分析采用Cochrane协作网提供的RevMan5.0统计软件进行分析：①首先进行异质性检验，若纳入研究之间无异质性，即P≥0.1，I2<50%时，根据研究的异质性检验结果，采用固定效应模型分析，反之若存在异质性，则分析异质性的来源，去除异质性研究后进行敏感性分析。如异质性仍存在，但临床上提示存在同质性，可进行合并，则应用随机效应模型进行分析。②选择优势比（oddsratio，OR）作为效应尺度指标，计算95%可信区间（CI），P<0.01表示差异有统计学意义；③依照Egger等[5]提出的方法，以漏斗图（Funnel plot）分析纳入文献是否存在潜在偏倚，并用Stata11.0软件进行Begg秩相关检验及Egger线性回归法来判断漏斗图是否对称。 2 结果
2.1 文献检索结果与纳入情况
按检索策略，共检索出非重复中英文文献共303篇，全部为期刊文献，均能获取原文。按纳入与排除标准，两筛选员经过阅读标题、摘要、全文后共排除288篇（包括非随机对照研究试验50篇，综述文献9篇，重复发表或雷同文献5篇，文献病例太少3篇，干预措施太复杂、不能确定疗效由针灸引起26篇，因研对象不是或不全是耳鸣患者183篇，因结局指标不符合要求或质量太低12篇），15篇文献1082例耳鸣患者研究资料被纳入本研究。
2.2 纳入文献的基本情况
纳入的15篇文献中，在中国进行的临床研究有10个，伊朗1个，巴西和丹麦各2个。纳入文献的基本特征见表1。
2.3 纳入文献研究质量评价
本研究纳入中文文献10篇[6-15]，英文文献5篇[16-20]，所有文献均为RCT，且对耳鸣患者的年龄、性别、病程等做了交代，具有可比性。从纳入文献可看出国内外针灸临床研究设计存在较大差异。①随机方法：15篇文献均提及“随机”分配，但随机方法各异。中文文献10篇中有4篇[7，10-11，14]按就诊顺序，1篇按照数字表法[8]，其余均未描述随机分配方法；英文文献5篇中有1篇[16]按照就诊顺序，1篇[17]按照抽样法，其余均未描述随机分配方法。②分配隐藏：15篇文献均未提及是否进行分配隐藏。③盲法设计：中文文献中只有钟氏等[13]提及盲法，但未对其做详细描述，无法判断其是否正确；其余9篇[6-12，14-15]都没有明确提出盲法；英文文献有5篇[16-20]明确提出盲法，且Wang等[19]采用的是单盲法，其余4篇[16-18，20]均采用双盲法，其中3篇[16，18-19]对盲法均进行了具体的描述，如Okada等[18]文献中，针灸师和患者都不知晓自己被随机分配在治疗组或对照组，且不明确具体干预措施。④在随访记录方面，中文只有江氏等[8]未提及随访，而钟氏等[13]1例因工作外调未能随访，1例患者要求改用他法治疗，其他文献提及随访记录都在1个月以上，最长的为1年；并对退出试验和失访原因做了详细描述。外文5篇文献中有3篇[16，18，20]提及随访记录，其余2篇[17，19]均未提及，其中Wang等[19]有退出试验人员，但未对其退出原因作描述。⑤干预措施：中文文献试验多是疗法间的比较，如针刺与药物对照、针刺药物联合与药物对照；英文文献对照的设置多是假针灸（sham acupuncture）与真针灸的比较，或者针灸与安慰针灸（placebo）对照等。⑥结局指标：中文文献大多采用问卷、评分量表等得出痊愈率、显效率等结局疗效；而英文文献则更侧重于对听觉相关客观指标的分析，如耳声发射；或采用主观感受客观化指标，如视觉模拟评分法进行计量分析。总体而言，中文文献的质量评价大多为C[6-15]，Jadad评分基本在3分以下；而英文文献质量较高，其中3篇为B[16，18-19]，2篇为A[17，20]。
2.4 有效性评价
根据临床疗效程度不同分为“痊愈、显效、总有效”3个层次，因组间及组内有异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。
2.4.1 痊愈率 10个试验740例患者纳入分析，其中针刺组390例，对照组350例，异质性检验P=0.83，I2=0%，表明以上研究具有临床及统计学意义上的同质性，可用固定模型进行分析。见图1。菱形落在垂线右侧，可知针刺组对神经性耳鸣的痊愈率优于对照组。针刺组与对照组比较，合并OR值为2.82，95% CI为[1.89，4.20]，整体效果检验Z=5.10，差异有统计学意义（P<0.01）。
2.4.2 显效率 11个实验800例患者纳入分析，其中针刺组420例，对照组380例，异质性检验P=0.45，I2=0%，表明以上研究具有临床及统计学意义上的同质性，可用固定模型进行分析。见图2。菱形落在垂线右侧，可知针刺组对神经性耳鸣的显效率优于对照组。针刺组与对照组比较，合并OR值为1.75，95% CI为[1.26，2.44]，整体效果检验Z=3.32，差异有统计学意义（P<0.01）。
2.4.3 总有效率 11个试验800例患者资料纳入该指标分析，其中针刺组420例，对照组380例，分析结果显示各研究之间具有同质性（P=0.81，I2=0%），采用固定效应模型进行分析，合并OR值为3.68，95% CI为[2.62，5.16]，整体效果检验Z=7.55，菱形位于中间线的右侧，分析结果表明针刺组治疗神经性耳鸣的总有效率优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见图3。
2.4.4 文献偏倚 根据纳入文献报道的数据制作总有效率漏斗图，见图4。分析结果显示，Begg秩相关检验所得P=0.350，Egger线性回归法所得P=0.887，漏斗图图形大体对称，但仍有缺角，说明纳入文献存在一定程度偏倚，其原因可能为阴性结果文章未发表、语言偏倚或纳入文献质量较低等。
3 讨论
耳鸣对患者的影响除扰乱睡眠，还会导致烦躁、焦虑、抑郁、愤怒、恐惧等情绪变化，并造成记忆力不集中、记忆力下降等情况，严重者可致抑郁症，甚至导致自杀倾向。随着耳鸣发病率的逐年增高，耳鸣的治疗也逐渐被人们所重视。本文研究并比较了针刺与其他疗法对神经性耳鸣的结局疗效，共纳入15个RCT，其中国内10个，国外5个，共1082例患者，纳入文献组间差异小，具有可比性，研究结果显示针刺法在痊愈率、显效率和总有效率方面显著优于其他疗法。但由于国内外研究采用的耳鸣疗效判定标准不同、研究质量层次不齐，在选择、实施和结果测量存在一定偏倚，因此结果尚有待进一步论证。
耳鸣发病机制十分复杂，且迄今为止，临床尚无任何客观准确定量的方法可以检测到耳鸣的存在。现代医学认为耳鸣发病机制主要有以下几个方面：①某些激素、离子及中枢神经递质学说[21-22]：细胞内钙离子在调整神经元和毛细胞的内向与外向电流平衡中有着作用；过量的谷氨酸神经递质可以致使听神经纤维包膜破裂出现神经元树突肿胀，从而导致耳鸣。②听觉系统的功能重组和听皮层可塑性改变学说[23-24]，由于突触输入信号的改变而导致神经敏感性或兴奋性短期或长期的继发改变，致使听觉系统重组，从而导致耳鸣。③蜗神经后核学说[25-26]：蜗神经后核是本体感觉、前庭和听觉信息的整合位点，当本体感觉系统的传入神经将头颈部的信号传入、刺激三叉神经节时可引起蜗神经后核的活化导致听神经元神经电位的产生，从而产生耳鸣。④心理因素学说[27]：大脑皮层觉察到听觉系统中的不正常神经活动后会加强对耳鸣的关注；耳鸣会产生紧张、心烦、害怕等情绪，而不良情绪又会再次引发对耳鸣的感知，造成耳鸣与不良情绪之间的恶性循环。目前，西医治疗耳鸣常采用血管扩张药、神经营养药、抗抑郁药、抗惊厥药等药物治疗方法，但疗效并不肯定。 中医学很早就有对耳鸣的论述记载，《诸病源候论》指出“劳动经血，而血气不足，宗脉则虚，风邪乘虚，随脉入耳，与气相击，故为耳鸣”。耳鸣病因病机复杂多变，实证主要以肝火上扰、痰火郁结多见；虚证则主要以脾胃虚弱、气血亏虚、肾精不足为主。临床上往往虚实夹杂，既可伴有气血亏虚，同时又兼夹痰火郁结。临床经验显示，耳与手少阳三焦经以及足少阳胆经联系最为密切，耳周的上述经络穴位刺激，如耳针或耳压疗法能较好地改善耳鸣。本文纳入文献亦显示，针刺选穴主要为耳周的穴位，如耳门、听会、听宫、翳风等，再结合辨证论治，如肝胆火旺多配足临泣、侠溪、太冲和丘虚等穴；肾精亏虚多配肾俞、太溪等穴。结果显示，患者耳鸣情况多数好转，以经络理论为指导的针刺疗法取得了较好疗效。
本文纳入的文献经Meta分析表明，针刺或针药结合治疗耳鸣具有良好疗效，但Meta分析结果的可信度有赖于已公开发表的高质量临床随机对照实验。由于本文所纳入分析的中文临床研究存在着一些不足之处，如随机分配方式未交待或随机方式简单或不正确；分配隐藏、随访、盲法等未见报道等原因导致本文中的Meta分析研究Jadad评分不高，存在一定程度的发表偏倚、结局指标过于主观等问题。而英文文献也由于缺乏公认统一的耳鸣疗效标准，故难以比较其疗效。这些不足提示针刺治疗耳鸣的随机对照试验今后还可以从如下方面加以改进：①按照循证医学的要求，开展随机、双盲、对照、多中心的前瞻性研究，特别是在盲法方面，由于国内引进循证医学时间较晚，再加上针刺需要辨证论治的特殊性，在盲法实施上有较大难度，国内文献大部分都没有提到盲法实施情况。为了提高针刺研究的可信度，可借鉴国外进行的针刺与假针刺（或安慰针刺）作为临床对照试验，以弥补在盲法设计上的不足，从而获得高信度的研究结果。②建立并采用统一的国内外耳鸣诊疗评定标准，使得相关疗效具有可比性。③注重对特异性穴位的研究探索，找出耳鸣治疗的最佳穴位组合和针刺方法，规范临床针刺治疗耳鸣的方案，从而获得更准确可靠、更有利于指导临床实践的循证医学证据。
值得注意的是，2011年《Nature》杂志上刊登了Engineer[28]团队的研究发现，单音调声音刺激配合颈迷走神经电刺激治疗20 d后，受试的大鼠在强声暴露导致的耳鸣电生理和行为学异常特征得到了显著改善。因此，根据上述报道结合本系统评价的结果提示，电针刺激治疗耳鸣在多种临床研究中均证实有效。笔者并且认为迷走神经唯一的体表分布区——外耳道耳甲腔内耳迷走分支分布区的耳穴（如神门、肾、肝胆等）电刺激理论上也应该可能对耳鸣具有较好的改善作用，相关疗效及其作用机制值得基础与临床试验深入研究探讨。
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（收稿日期：2013-07-05，编辑：华强）