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摘要：目的：观察旋覆消癖汤结合外治法对非酒精性脂肪肝患者肝功能、血脂、TNF-α等指标的影响，探讨其作用机制。方法：将我院2014年1月至2014年9月门诊及住院收治的50例符合非酒精性脂肪肝病患者按随机数字表分为治疗组25例和对照组25例，对照组给予多烯磷脂酰胆碱（易善复）胶囊，456mmg/次，tid；治疗组给予中药旋覆消癖汤联合游走罐、刺络放血疗法、穴位埋线，两组均治疗3个月，治疗前、治疗后观察患者肝功能、血脂、TNF-α等指标。结果：治疗组和对照组治疗后ALT、AST、TG、TC、TNF-α均有不同程度下降，但治疗组肝功能、血脂、TNF-α明显低于对照组，均P<0.05。结论：旋覆消癖汤联合游走罐、刺络放血疗法、穴位埋线治疗NAFLD有显著疗效，其作用机制可能是通过降低血清TNF-α含量，从而改善肝功能、调节血脂代谢，达到治疗NAFLD 的作用。
关键词：非酒精性脂肪肝；旋覆消癖汤；游走罐；穴位放血；穴位埋线；TNF-α；肝功能；血脂
非酒精性脂肪肝（NAFLD）[1]是一种无过量饮酒史但与胰岛素抵抗、遗传环境代谢应激相关性疾病，肝实质细胞脂肪变性和脂质贮积是其病理改变特征。隶属中医“胁痛”、“肝癖”、“积聚”等范畴，病位主要责之于肝、脾，多因饮食失节、过度肥胖、感受湿热疫毒、情志失调、久病体虚等引起[2]。 于我地区的临床诊疗中发现，随着时代的发展、生活方式的转变等因素，其发病率日趋增长，成为严重威胁人们身心健康的常见疾病。而目前西医的各种治法，效果暂不是非常理想。我课题组成员发挥传统医学的整体调节优势，在流行病学调查和中医辨证论治的基础上，自拟旋覆消癖汤联合游走罐、刺络放血疗法、穴位埋线等外治法治疗本病，发现其在改善NAFLD患者肝功能、血脂、TNF-α水平上疗效甚佳，现报道阐述如下：
1资料和方法
1.1 一般资料
收集我院2014年1月至2014年9月本院门诊及住院收治的50例符合入组标准的非酒精性脂肪肝病患者按随机数字表分为观察组25例和对照组25例。
两组患者一般资料差异没有统计学意义，具有可比性。
1.2 病例入选标准
注：与对照组比较，*P<0.05
结果显示治疗组总体疗效高于对照组，差异具有统计学意义。
2.2 两组肝功能比较
注：同组治疗前后比较#P<0.05；治疗后治疗组与对照组比较，*P<0.05治疗组和对照组治疗后ALT、AST均有一定程度改善，但治疗后治疗组ALT、AST明显优于对照组，均P<0.05，表明治疗组改善肝功能作用优于对照组。
2.3 两组血脂及TNF-α比较
治疗组和对照组治疗后患者的血脂及TNF-α水平较治疗前均有显著下降，治疗后治疗组TG、TNF-α指标明显优于对照组（P<0.05）。
3 讨论
目前关于NAFLD发病机制尚未完全阐明，多数学者[5]认为非酒精性脂肪肝的发病因素与TNF-α、SREBP-lc、胰岛素抵抗关系密切。其中炎症因子TNF-α通过上调SREBP-lc mRNA的表达，使脂质合成增加，肝脏代谢失衡而致脂肪变性[6]；且在脂肪肝的形成过程中，TNF-α对肝细胞还具有直接的毒性，并可通过激活 NF-KB触发其它细胞因子或IL-1、IL-8 等粘附分子的分泌加重炎症和损伤[7]。可见降低TNF-α水平是其治疗的关键点之一。胰岛素增敏、脂代谢调节、抗氧化、保肝，是目前西医对NAFLD的主要治法[8]。主要用药为多烯磷酯酰胆碱[9-10]，其主要活性成分为1，2-亚油酰磷脂酰胆碱，可增加肝细胞膜的流动性，修复破损的肝细胞膜及细胞器膜，加速体内脂肪分解，避免脂肪堆积；同时抑制TNF-α等炎性细胞因子产生，发挥保肝作用。但疗效并不十分理想。而针对NAFLD病因病机，中西医结合消化系统疾病第二十次全国学术会议将其中医辨证分型主要分为肝郁气滞型，肝郁脾虚型，痰湿内阻型，湿热蕴结型，痰瘀互阻型；提出基礎治法应注重调理肝脾、行气活血、化痰祛瘀[11]。我科室人员长期临床调查发现，本地区NAFLD患者因南方山区多寒湿，居民又喜食寒凉肥甘之物，致脾阳不足者居多；加之起居无常，情志失调，从而使得脾失健运，痰湿内蕴，肝失疏泄，血行不畅。亦是以脂浊积聚，肝络不和，痰瘀互阻为主要证型。
本研究针对此主要证型，取中医经典方剂“络病之祖方——旋覆花汤”以疏肝通络，行气活血，通阳散结与时方“五积散”以调中顺气，除风冷，化痰饮[12]两方的方义，组成有效方剂“旋覆消癖汤”。再联合背部膀胱经游走罐，疏肝通阳健脾化痰常用穴之大椎、期门和肝俞穴位放血，丰隆、足三里、阴陵泉、带脉、中脘等穴位埋线等中医外治法，通过内服外用的协同增效的方法，有效的发挥了中医整体治疗的优势，又避免了药物在代谢过程中对肝、肾潜在的不良反应。结果显示比西药多烯磷酯酰胆碱在疗效上具有一定的优越性。
探讨其可能的作用机理：方中旋覆花、茜草疏肝理气、化瘀通络，半夏、茯苓健脾化痰消癖，枳壳、桔梗一升一降调节中焦升降之枢纽以达到理气消胀，橘络化痰通络，桂枝通利血脉、通阳化气，木防己通利经遂支饮以去痰湿，全方具有疏肝健脾、化痰除湿、行瘀通络之良效。现代药理研究亦表明：旋覆花提取物的主要有成分有黄酮类、倍半萜内酯类和萜类化合物，具有抗炎、抗肝损伤和细胞毒等作用[13]。 而橘络中的橙皮苷通过抑制胰脂酶活性，增加三酰甘油从粪便中排出；桔梗皂苷类能抑制脂肪酶活性，抑制脂肪吸收，增加胆固醇排泄，降低肝内胆固醇含量，从而使得血浆TG水平降低[14-15]。观察桔梗对肥胖大鼠的影响亦发现，桔梗能够增加胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗现象[15]。而“内病外治”是中医学的一种特色治法，本研究结合走罐、刺络放血、穴位埋线，发挥多种刺激效应，增强了疏通经络、祛除淤滞、健脾化湿、行气活血、调和阴阳之功效。其中穴位埋线是中医针灸的延伸，将生物可降解线注入相应穴位，长期持续刺激，可提高穴位的兴奋性与传导性；龚秀杭[16]观察穴位埋线对非酒精性脂肪肝的治疗作用中发现，穴位埋线可明显降低肝组织TG、CHOL 含量、血清ALT、AST水平改善脂质代谢，降低血清TNF-α而使大鼠肝组织脂肪变和炎症程度明显减轻。 可见，以中医辨证论治原则为基础，中医药内外兼治之法能有效地降低TNF-α水平水平，通过抗炎、调节细胞炎性因子表达、改善胰岛素抵抗的途径，改善肝功能、调节血脂代谢，达到治疗NAFLD的目的，且较西药的治疗效果显著，有较大的临床价值。
参考文献：
[1]中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）[M].现代医药卫生，2011，27（3）：641.
[2] 范小芬，邓银泉，吴国琳，等.非酒精性脂肪性肝病中医证型分布及证候特点研究[J]. 中国中西医结合杂志，2011，31（10）：1332—1336.
[3]中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南[J].胃肠病学，2010.15（11）：676-680.
[4]李乾构，周学文，单兆伟.中医消化病诊疗指南[M]，2006：143-148.
[5]张海英，高燕翔，冯晓凡，等.SREBP—lc基因多态性与非酒精性脂肪性肝病的关系研究[J].西南国防医药，2014，24（2）：117—120.
[6] 刘静，刘志勇，王桂芝，等.血清抵抗素和TNF-α与2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的相关性研究[J1.中国医药指南，2013，11（21）：540—541.
[7] Leevy CB，Elbeshbeshy HA.Immunology of alcoholic liver disease[J]. Clin Liver Dis，2005，9（1）：55-66.
[8] 张技，李白雪，等.非酒精性脂肪肝的中医药治疗研究进展[J1.中药与临床，2014，5（1）：63.
[9]Sanyal AJ，Campbell-sargent C，Mirshahi F，et a1.Nonalcoholicsteatohepatitis：association of insulin resistance and mitochondrialabnormalities[J].Gastementerology，2001，120（5）：1183—1192.
[10]石勝利，聂玉强，李喻元，等.非酒精性脂肪肝与血清脂联素及胰岛素抵抗的关系[J].中华肝脏病杂志，2007，15（1）：58-59.
[11] 陈誩，范萌，等.非酒精性脂肪肝的辨证论治[J].中国中医药，2012，10（4）： 132.
[12]太平惠民和剂局.太平惠民和剂局方[M].北京：人民卫生出版社，1962：29.
[13] 吴一兵，等.欧亚旋覆花化学成份研究进展[J]_天然产物研究与开发杂志，2006，18：503—507.
[14]李庆耀，梁生林.陈皮的药用研究进展[J].中成药，2008，30（2）：246-248.
[15]金在久.桔梗的化学成分及药理和临床研究进展[J].时珍国医国药，2007，18 （2）：506-509.
[16]龚秀杭，陈芝芸.穴位埋线治疗大鼠非酒精性脂肪肝的实验研究[J].中华中医药学刊，2011，29（3）：543-544.
福建中医药大学2013年临床类校管科研课题立项：XB2013080
关键词：非酒精性脂肪肝；旋覆消癖汤；游走罐；穴位放血；穴位埋线；TNF-α；肝功能；血脂
非酒精性脂肪肝（NAFLD）[1]是一种无过量饮酒史但与胰岛素抵抗、遗传环境代谢应激相关性疾病，肝实质细胞脂肪变性和脂质贮积是其病理改变特征。隶属中医“胁痛”、“肝癖”、“积聚”等范畴，病位主要责之于肝、脾，多因饮食失节、过度肥胖、感受湿热疫毒、情志失调、久病体虚等引起[2]。 于我地区的临床诊疗中发现，随着时代的发展、生活方式的转变等因素，其发病率日趋增长，成为严重威胁人们身心健康的常见疾病。而目前西医的各种治法，效果暂不是非常理想。我课题组成员发挥传统医学的整体调节优势，在流行病学调查和中医辨证论治的基础上，自拟旋覆消癖汤联合游走罐、刺络放血疗法、穴位埋线等外治法治疗本病，发现其在改善NAFLD患者肝功能、血脂、TNF-α水平上疗效甚佳，现报道阐述如下：
1资料和方法
1.1 一般资料
收集我院2014年1月至2014年9月本院门诊及住院收治的50例符合入组标准的非酒精性脂肪肝病患者按随机数字表分为观察组25例和对照组25例。
两组患者一般资料差异没有统计学意义，具有可比性。
1.2 病例入选标准
注：与对照组比较，*P<0.05
结果显示治疗组总体疗效高于对照组，差异具有统计学意义。
2.2 两组肝功能比较
注：同组治疗前后比较#P<0.05；治疗后治疗组与对照组比较，*P<0.05治疗组和对照组治疗后ALT、AST均有一定程度改善，但治疗后治疗组ALT、AST明显优于对照组，均P<0.05，表明治疗组改善肝功能作用优于对照组。
2.3 两组血脂及TNF-α比较
治疗组和对照组治疗后患者的血脂及TNF-α水平较治疗前均有显著下降，治疗后治疗组TG、TNF-α指标明显优于对照组（P<0.05）。
3 讨论
目前关于NAFLD发病机制尚未完全阐明，多数学者[5]认为非酒精性脂肪肝的发病因素与TNF-α、SREBP-lc、胰岛素抵抗关系密切。其中炎症因子TNF-α通过上调SREBP-lc mRNA的表达，使脂质合成增加，肝脏代谢失衡而致脂肪变性[6]；且在脂肪肝的形成过程中，TNF-α对肝细胞还具有直接的毒性，并可通过激活 NF-KB触发其它细胞因子或IL-1、IL-8 等粘附分子的分泌加重炎症和损伤[7]。可见降低TNF-α水平是其治疗的关键点之一。胰岛素增敏、脂代谢调节、抗氧化、保肝，是目前西医对NAFLD的主要治法[8]。主要用药为多烯磷酯酰胆碱[9-10]，其主要活性成分为1，2-亚油酰磷脂酰胆碱，可增加肝细胞膜的流动性，修复破损的肝细胞膜及细胞器膜，加速体内脂肪分解，避免脂肪堆积；同时抑制TNF-α等炎性细胞因子产生，发挥保肝作用。但疗效并不十分理想。而针对NAFLD病因病机，中西医结合消化系统疾病第二十次全国学术会议将其中医辨证分型主要分为肝郁气滞型，肝郁脾虚型，痰湿内阻型，湿热蕴结型，痰瘀互阻型；提出基礎治法应注重调理肝脾、行气活血、化痰祛瘀[11]。我科室人员长期临床调查发现，本地区NAFLD患者因南方山区多寒湿，居民又喜食寒凉肥甘之物，致脾阳不足者居多；加之起居无常，情志失调，从而使得脾失健运，痰湿内蕴，肝失疏泄，血行不畅。亦是以脂浊积聚，肝络不和，痰瘀互阻为主要证型。
本研究针对此主要证型，取中医经典方剂“络病之祖方——旋覆花汤”以疏肝通络，行气活血，通阳散结与时方“五积散”以调中顺气，除风冷，化痰饮[12]两方的方义，组成有效方剂“旋覆消癖汤”。再联合背部膀胱经游走罐，疏肝通阳健脾化痰常用穴之大椎、期门和肝俞穴位放血，丰隆、足三里、阴陵泉、带脉、中脘等穴位埋线等中医外治法，通过内服外用的协同增效的方法，有效的发挥了中医整体治疗的优势，又避免了药物在代谢过程中对肝、肾潜在的不良反应。结果显示比西药多烯磷酯酰胆碱在疗效上具有一定的优越性。
探讨其可能的作用机理：方中旋覆花、茜草疏肝理气、化瘀通络，半夏、茯苓健脾化痰消癖，枳壳、桔梗一升一降调节中焦升降之枢纽以达到理气消胀，橘络化痰通络，桂枝通利血脉、通阳化气，木防己通利经遂支饮以去痰湿，全方具有疏肝健脾、化痰除湿、行瘀通络之良效。现代药理研究亦表明：旋覆花提取物的主要有成分有黄酮类、倍半萜内酯类和萜类化合物，具有抗炎、抗肝损伤和细胞毒等作用[13]。 而橘络中的橙皮苷通过抑制胰脂酶活性，增加三酰甘油从粪便中排出；桔梗皂苷类能抑制脂肪酶活性，抑制脂肪吸收，增加胆固醇排泄，降低肝内胆固醇含量，从而使得血浆TG水平降低[14-15]。观察桔梗对肥胖大鼠的影响亦发现，桔梗能够增加胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗现象[15]。而“内病外治”是中医学的一种特色治法，本研究结合走罐、刺络放血、穴位埋线，发挥多种刺激效应，增强了疏通经络、祛除淤滞、健脾化湿、行气活血、调和阴阳之功效。其中穴位埋线是中医针灸的延伸，将生物可降解线注入相应穴位，长期持续刺激，可提高穴位的兴奋性与传导性；龚秀杭[16]观察穴位埋线对非酒精性脂肪肝的治疗作用中发现，穴位埋线可明显降低肝组织TG、CHOL 含量、血清ALT、AST水平改善脂质代谢，降低血清TNF-α而使大鼠肝组织脂肪变和炎症程度明显减轻。 可见，以中医辨证论治原则为基础，中医药内外兼治之法能有效地降低TNF-α水平水平，通过抗炎、调节细胞炎性因子表达、改善胰岛素抵抗的途径，改善肝功能、调节血脂代谢，达到治疗NAFLD的目的，且较西药的治疗效果显著，有较大的临床价值。
参考文献：
[1]中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）[M].现代医药卫生，2011，27（3）：641.
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[7] Leevy CB，Elbeshbeshy HA.Immunology of alcoholic liver disease[J]. Clin Liver Dis，2005，9（1）：55-66.
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[9]Sanyal AJ，Campbell-sargent C，Mirshahi F，et a1.Nonalcoholicsteatohepatitis：association of insulin resistance and mitochondrialabnormalities[J].Gastementerology，2001，120（5）：1183—1192.
[10]石勝利，聂玉强，李喻元，等.非酒精性脂肪肝与血清脂联素及胰岛素抵抗的关系[J].中华肝脏病杂志，2007，15（1）：58-59.
[11] 陈誩，范萌，等.非酒精性脂肪肝的辨证论治[J].中国中医药，2012，10（4）： 132.
[12]太平惠民和剂局.太平惠民和剂局方[M].北京：人民卫生出版社，1962：29.
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[14]李庆耀，梁生林.陈皮的药用研究进展[J].中成药，2008，30（2）：246-248.
[15]金在久.桔梗的化学成分及药理和临床研究进展[J].时珍国医国药，2007，18 （2）：506-509.
[16]龚秀杭，陈芝芸.穴位埋线治疗大鼠非酒精性脂肪肝的实验研究[J].中华中医药学刊，2011，29（3）：543-544.
福建中医药大学2013年临床类校管科研课题立项：XB2013080