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摘要：目的；探讨重症脑卒中患者实施肠内营养的方法，为安全实施肠内营养提供依据。方法；回顾性分析126例重症脑卒中患者实施肠内营养的情况，观察反流误吸的发生率。结果；反流8例，发生率为6.3%，误吸10例，发生率为7.9%。结论；以营养泵持续20 h匀速输注肠内营养，初始速度按总量调节的方法，可降低返流误吸风险。
关键词：脑卒中；肠内营养；胃残余量；反流；误吸
重症脑卒中患者在早期实施合理有效的肠内营养（enteral nutrition，EN）治疗，越来越受到重视，并获得较好的疗效。但在实施肠内营养期间仍存在一些并发症，重症脑卒中患者反流发生率达6.35%～21.82%，误吸发生率达6.35%～25.45%[1-2]，可导致病情恶化。因此我们对重症脑卒中患者实施EN期间以营养泵持续匀速输注的方法，降低了返流误吸风险。现详述如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取2010年1月～2012年12月入住我院神经科ICU，住院时间大于96 h，经头部CT或MRI检查确诊脑卒中的患者共126例。其中，男71例，女55例，年龄46～87岁，平均68.11± 17.46岁。脑梗死84例，脑出血42例，机械通气患者92例，非机械通气34例，手术8例，非手术例118例。急性生理与慢性健康状况评分（APACHEⅡ）15～27分，平均 19.1±3.35分；格拉斯哥（GCS）评分3～12分，平均9.24土1.35分。排除因并发消化道出血中途暂停EN治疗的患者。
1.2 方法
1.2.1 置管方法 患者留置12号经鼻喂养管，置管长度为鼻尖→耳垂→剑突的长度+10cm（总长度约为55-65 cm）。置管后12 h内行床边x线摄片，确认胃管位置。
1.2.2 EN的实施方案 患者血流动力学稳定后即开始输注EN。EN液种类为有瑞代、瑞素、瑞高、百普力，营养液种类由患者BMI、营养需求目标值及疾病种类决定，按医嘱执行。实施方式以营养泵持续20 h匀速输注（从7AM到次日3AM），遵循循序渐进的原则，初始速度按总量调节，从20 ml/h开始，最大速度不超100ml/h。输注总量500～1500ml，第一个24h输注EN 500ml（20～30 ml/h），第二个24h、第三个24h输注EN 1000 ml（50～60 ml/h），72h后患者适应EN（无腹胀、严重腹泻、呕吐，24h胃残余液量大于200ml小于2次），输注总量改为1500ml（80～90 ml/h）。
1.2.3 护理方法 患者仰卧，头正中位，床头抬高300-450，脑出血急性期床头抬高300。患者改变体位、拍背吸痰、外出检查前后暂停输注15-30分钟，同时确定胃管长度、位置，检查胃管有无在口腔盘绕。常规每4h用30ml温开水脉冲式冲洗管道1次，保持管道通畅。每4h评估胃残留量，调整输注速度：残留量≤200ml，维持原速度；残留量≤100ml，注回并增加速度20ml/h，残留量≥200ml，遗弃，加用胃肠动力药，降低速度20ml/h。bid测量膀胱内压，bid或q8h测量腹围。
1.2.4 反流误吸后的处理 出现反流误吸时，将患者头部偏向一侧，吸尽口腔和咽喉部残余物。必要时，床边行纤维支气管镜灌洗，静脉使用抗生素以预防肺炎发生，严密观察有无出现发热，呕吐、剧烈咳嗽后呼吸加快、与呼吸机对抗等，胸部X线有无新的渗出等症状和体征。监测血常规及血气分析结果，及时采取干预措施。
1.2.5 记录项目 详细记录开始时间、速度、营养液种类及量，鼻饲药物名称及液体量，胃残留抽吸量及颜色，患者症状与不良反应及暂停喂养的原因。
1.3 观察指标及判定标准 EN输注时或输注后口中出现营养液为反流[3]。
出现突发性的呛咳、呼吸困难以及支气管分泌物中出现营养液为误吸[3]。
2. 结果
126例患者在EN治疗期间，有8例患者发生反流，发生率为6.3%；有10例患者发生误吸，发生率为7.9%。有4例患者反流误吸后经过常规处理仍不能缓解而暂停EN，改为肠外营养。
3.讨论
经EN泵连续输注、调整速度、遵循循序渐进的原则，可减少反流和吸人性肺炎的发生[4]。本组多为昏迷、机械通气的重症患者，吞咽反射及咳嗽反射减弱，翻身、吸痰等护理操作易发生反流误吸，但本组患者反流误吸发生率与既往报道相比较低[1-2]。分析认为与本科室重视EN实践，制订详细的EN安全实施流程，医护协商解决问题等有关。其次，由于鼻胃管简便易用，符合生理状态，本组患者均留置小口径鼻胃管，在测量的解剖长度加10cm，保证胃管末端达到幽门部，末端侧孔在胃内，减少胃内容物残留。监测胃残留量是衡量EN喂养不耐受的最简便可行的方法，胃残留量越少，反流误吸发生率越低。同时在喂养时抬高床头300-450，利用地心引力的作用，促进胃排空，减少胃内容物反流。在改变体位、拍背吸痰、外出检查前后暂停输注15-30分钟，减少因外部刺激引起胃内容物反流。匀速持续泵入EN能促进肠分泌SIA产生，增强肠道的机械運动和免疫屏障功能，减少肠源性感染的发生，也减少对消化道的刺激，胃内容物少。
参考文献：
[1] 张彩英.重症脑梗死患者肠内营养误吸的原因分析与护理对策.护理实践与研究，2010，7（13）：33-34.
[2] 何立娜，常红，何心.脑卒中患者肠内营养误吸的相关因素分析与护理.现代护理，2007，13（14）：1353-1354.
[3] 马洁葵.集束化综合护理方案预防危重症患者肠内营养期间发生误吸的效果观察[J].当代护士，2011，11：87-89.
[4] 王华珍.卢月珍.唐良春.机械通气病人肠内与肠外营养支持对撤机时间的影响[J].中华护理杂志，2003，38（5）：325-326.
关键词：脑卒中；肠内营养；胃残余量；反流；误吸
重症脑卒中患者在早期实施合理有效的肠内营养（enteral nutrition，EN）治疗，越来越受到重视，并获得较好的疗效。但在实施肠内营养期间仍存在一些并发症，重症脑卒中患者反流发生率达6.35%～21.82%，误吸发生率达6.35%～25.45%[1-2]，可导致病情恶化。因此我们对重症脑卒中患者实施EN期间以营养泵持续匀速输注的方法，降低了返流误吸风险。现详述如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取2010年1月～2012年12月入住我院神经科ICU，住院时间大于96 h，经头部CT或MRI检查确诊脑卒中的患者共126例。其中，男71例，女55例，年龄46～87岁，平均68.11± 17.46岁。脑梗死84例，脑出血42例，机械通气患者92例，非机械通气34例，手术8例，非手术例118例。急性生理与慢性健康状况评分（APACHEⅡ）15～27分，平均 19.1±3.35分；格拉斯哥（GCS）评分3～12分，平均9.24土1.35分。排除因并发消化道出血中途暂停EN治疗的患者。
1.2 方法
1.2.1 置管方法 患者留置12号经鼻喂养管，置管长度为鼻尖→耳垂→剑突的长度+10cm（总长度约为55-65 cm）。置管后12 h内行床边x线摄片，确认胃管位置。
1.2.2 EN的实施方案 患者血流动力学稳定后即开始输注EN。EN液种类为有瑞代、瑞素、瑞高、百普力，营养液种类由患者BMI、营养需求目标值及疾病种类决定，按医嘱执行。实施方式以营养泵持续20 h匀速输注（从7AM到次日3AM），遵循循序渐进的原则，初始速度按总量调节，从20 ml/h开始，最大速度不超100ml/h。输注总量500～1500ml，第一个24h输注EN 500ml（20～30 ml/h），第二个24h、第三个24h输注EN 1000 ml（50～60 ml/h），72h后患者适应EN（无腹胀、严重腹泻、呕吐，24h胃残余液量大于200ml小于2次），输注总量改为1500ml（80～90 ml/h）。
1.2.3 护理方法 患者仰卧，头正中位，床头抬高300-450，脑出血急性期床头抬高300。患者改变体位、拍背吸痰、外出检查前后暂停输注15-30分钟，同时确定胃管长度、位置，检查胃管有无在口腔盘绕。常规每4h用30ml温开水脉冲式冲洗管道1次，保持管道通畅。每4h评估胃残留量，调整输注速度：残留量≤200ml，维持原速度；残留量≤100ml，注回并增加速度20ml/h，残留量≥200ml，遗弃，加用胃肠动力药，降低速度20ml/h。bid测量膀胱内压，bid或q8h测量腹围。
1.2.4 反流误吸后的处理 出现反流误吸时，将患者头部偏向一侧，吸尽口腔和咽喉部残余物。必要时，床边行纤维支气管镜灌洗，静脉使用抗生素以预防肺炎发生，严密观察有无出现发热，呕吐、剧烈咳嗽后呼吸加快、与呼吸机对抗等，胸部X线有无新的渗出等症状和体征。监测血常规及血气分析结果，及时采取干预措施。
1.2.5 记录项目 详细记录开始时间、速度、营养液种类及量，鼻饲药物名称及液体量，胃残留抽吸量及颜色，患者症状与不良反应及暂停喂养的原因。
1.3 观察指标及判定标准 EN输注时或输注后口中出现营养液为反流[3]。
出现突发性的呛咳、呼吸困难以及支气管分泌物中出现营养液为误吸[3]。
2. 结果
126例患者在EN治疗期间，有8例患者发生反流，发生率为6.3%；有10例患者发生误吸，发生率为7.9%。有4例患者反流误吸后经过常规处理仍不能缓解而暂停EN，改为肠外营养。
3.讨论
经EN泵连续输注、调整速度、遵循循序渐进的原则，可减少反流和吸人性肺炎的发生[4]。本组多为昏迷、机械通气的重症患者，吞咽反射及咳嗽反射减弱，翻身、吸痰等护理操作易发生反流误吸，但本组患者反流误吸发生率与既往报道相比较低[1-2]。分析认为与本科室重视EN实践，制订详细的EN安全实施流程，医护协商解决问题等有关。其次，由于鼻胃管简便易用，符合生理状态，本组患者均留置小口径鼻胃管，在测量的解剖长度加10cm，保证胃管末端达到幽门部，末端侧孔在胃内，减少胃内容物残留。监测胃残留量是衡量EN喂养不耐受的最简便可行的方法，胃残留量越少，反流误吸发生率越低。同时在喂养时抬高床头300-450，利用地心引力的作用，促进胃排空，减少胃内容物反流。在改变体位、拍背吸痰、外出检查前后暂停输注15-30分钟，减少因外部刺激引起胃内容物反流。匀速持续泵入EN能促进肠分泌SIA产生，增强肠道的机械運动和免疫屏障功能，减少肠源性感染的发生，也减少对消化道的刺激，胃内容物少。
参考文献：
[1] 张彩英.重症脑梗死患者肠内营养误吸的原因分析与护理对策.护理实践与研究，2010，7（13）：33-34.
[2] 何立娜，常红，何心.脑卒中患者肠内营养误吸的相关因素分析与护理.现代护理，2007，13（14）：1353-1354.
[3] 马洁葵.集束化综合护理方案预防危重症患者肠内营养期间发生误吸的效果观察[J].当代护士，2011，11：87-89.
[4] 王华珍.卢月珍.唐良春.机械通气病人肠内与肠外营养支持对撤机时间的影响[J].中华护理杂志，2003，38（5）：325-326.