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摘要：目的：研究PPH联合外剥术对混合痔的疗效。
方法：收集2011年1月至12月的混合痔患者的临床资料。
结果：在PPH术的基础上辅以外痔外剥术，对内痔行PPH术后，对外痔进行切除松弛皮肤及皮下变性增生结缔组织，切除皮下曲张静脉丛、瘀滞血栓处理。
结论：PPH联合外痔外剥术，是一种简便、有效、安全的治疗方法，并且优于单纯的 PPH 治疗。
关键词：混合痔PPH外剥术
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2013）11-0044-02
痔上黏膜环切术简称 PPH，它的发明与引进是肛肠领域中的技术革命，国内开展痔上黏膜环切术（PPH） 治疗痔疮的优势和疗效已被大家认同和接收。成为治疗重度内痔及环状痔的常规手术之一。但对于合并外痔的治疗，术后肛门外观不平整。为此我院2011年1～12月间，对126例合并有外痔患者，采用 PPH 联合外剥术治疗。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料。126例病例均来自我院 2011 年 1 月至 12 月住院部患者，其中男 58人，女68 人，年龄26 ～73 岁，病程2 ～25 年。患者有排便困难，间断便血，便不尽感，痔核脱出。
1.2诊断标准。所有患者均按 2002 年 9 月中华医学会外科分会肛肠学组制定的《痔诊治暂行标准》进行诊断，依据病史和肛门物理检查、肛管直肠指检和肛门镜检确诊[1]。
1.3排除标准。①完全性肛门失禁、肛门狭窄、肛裂、肛瘘、肛周感染等肛门疾病者； ②既往有痔手术治疗及注射治疗史者；③有严重合并症者（如门脉高压症、严重心脑血管疾病、血液病患者） 及生活不能自理者； ④不同意参加本研究者。
1.4手术方法。手术器械为普瑞斯星一次性痔吻合器。①患者取截石位或折刀位。②保持痔原位脱出的情况下置入特制肛管扩张器，取出内拴并加以固定。③放入荷包缝合辅助肛镜，根据痔脱垂的具体程度在距齿状线上2.5～4.0cm做荷包缝合。荷包缝线应全部潜行黏膜下层并保持在同一水平。一般行单荷包缝合，也可根据实际情况行双重荷包缝合。④放入钉合器（stapler） ，按使用程序将荷包线收紧并打结。⑤旋紧钉合器，女性患者注意切勿夹入阴道后壁组织。⑥击发钉合器，30s后旋松并取出，注意检查切除黏膜的完整性。⑦仔细检查钉合口，遇有搏动出血的部位必须缝扎止血。完成 PPH 操作后，根据外痔的部位，形态，在明显隆起增生处肛缘外1cm 处作一梭形切口，切除松弛皮肤及皮下变性增生结缔组织直至齿线下0.5cm； 然后用 Allis 钳提起切缘两侧，仔细剥离清除皮下曲张静脉从、瘀滞血栓和变性肌纤维，缝合伤口。
1.5术后处理。根据术中患者出血情况，术后患者禁食1～3天不等，术后静脉滴注抗生素三天左右，补液，根据情况决定是否使用止血药，术后第2天起，常规应用马应龙痔疮膏进行术区换药及肛门护理，持续到出院。术后指导患者定期扩肛，平均住院日6天。
2结果
术后无肛门失禁和肛门狭窄，术后一个月直肠指检吻合口炎性水肿基本消退，排便功能恢复正常，肛门外观正常。
3讨论
Thomson 提出肛垫的概念，基于此提出 PPH 手术方式已在全球范围内广泛地开展[2]。但目前肛垫学说不能解释外痔的成因，它只是内痔的病因学说之一。正是因为对痔病的病因病理尚未完全阐明，导致临床上治疗痔病的棘手性，尤其是对内痔、外痔同时发作的混合痔治疗是临床上亟待解决的难题。
PPH 手术不损伤肛管的正常生理解剖、黏膜下阻断血流，痔核慢慢萎缩、提拉肛垫并固定。目前的理论观点是强调PPH 手术的无痛性而忽视了完全解决痔的症状。如果仅对混合痔采用 PPH 术，则术后肛门存在不同程度的赘生物，可以导致肛周瘙痒、肛门漏粪、漏气，而且有一部分患者对残留皮赘感到不满意[3，4] ，对环状混合痔的手术采用外剥内扎术（Milligan-Morgan），术后常伴有肛门部水肿，疼痛明显并且时间长，创面愈合慢，如果切除的组织过多，术后可伴有一定程度的肛门失禁或肛管狭窄等[5～7]。
PPH联合外剥术治疗混合痔可以完全解决痔的症状。避免肛管皮肤切除过多，所致的肛管缩小和肛门狭窄等并发症。减少因齿状线上下过多切除及结扎而造成的对肛垫及肛管的精细结构破坏，肛门功能保存完好。对肛垫及肛管的破坏少，损伤程度轻，故术后便血少，恢复快。术后肛管形态恢复较好，肛缘外观平整美观。无肛缘水肿，无皮赘突起，术后因切口少，疼痛明显减轻。是一种简便、有效、安全的治疗方法，并且优于单纯的 PPH 治疗。
参考文献
[1]中华医学会外科分会肛肠外科学组.痔诊治暂行标准.中华外科杂志，2003，4（9）：699
[2]Thomosn WHF.The nature of hemorrhoids.Br Jsurg，2005，62：542-552
[3]BurchJ，Epstein D，Baba-Akbari A，et al.Stapled haemorrhoidec-tomy （haemorrhoidopexy） for the treatment of haemorrhoids： a sys-tematic review and economic evaluation.Health Technol Asscess，2008，12（8）：191-193
[4]Gerjy R，Nystrom Po.Excision of residual skin tags during stapledanopexy does not increase postoperative pain.Colorectal Dis，2007，9（8）：754-757
[5]Ho YH，Cheong WK，Tsang C，et al.Stapled hemorrhoidectomycost and effectiveness： randomized， controlled trial including incontinence scoring， anorectal manometry，and endoanal ultrasound assessments at up to three months[J].Dis Colon Rectum，2000，43（12）：1666
[6]Rowsell M，Bello M，Heming way DM.Circumferential mucosectomy（stapled haemorrhoidectomy） versus conventional haemorrhoidectomy： randomized controlled trial[J].Lancet， 2000， 355（6）：779
[7]Pope V， Doran H， Fearn S， et al.Randomized， controlled trial comparing quality of life after open hemorrhoidectomy（OH）plus stapled anopexy（SA）[J].Dis Colon Rectum，2001，44（4）：5
方法：收集2011年1月至12月的混合痔患者的临床资料。
结果：在PPH术的基础上辅以外痔外剥术，对内痔行PPH术后，对外痔进行切除松弛皮肤及皮下变性增生结缔组织，切除皮下曲张静脉丛、瘀滞血栓处理。
结论：PPH联合外痔外剥术，是一种简便、有效、安全的治疗方法，并且优于单纯的 PPH 治疗。
关键词：混合痔PPH外剥术
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2013）11-0044-02
痔上黏膜环切术简称 PPH，它的发明与引进是肛肠领域中的技术革命，国内开展痔上黏膜环切术（PPH） 治疗痔疮的优势和疗效已被大家认同和接收。成为治疗重度内痔及环状痔的常规手术之一。但对于合并外痔的治疗，术后肛门外观不平整。为此我院2011年1～12月间，对126例合并有外痔患者，采用 PPH 联合外剥术治疗。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料。126例病例均来自我院 2011 年 1 月至 12 月住院部患者，其中男 58人，女68 人，年龄26 ～73 岁，病程2 ～25 年。患者有排便困难，间断便血，便不尽感，痔核脱出。
1.2诊断标准。所有患者均按 2002 年 9 月中华医学会外科分会肛肠学组制定的《痔诊治暂行标准》进行诊断，依据病史和肛门物理检查、肛管直肠指检和肛门镜检确诊[1]。
1.3排除标准。①完全性肛门失禁、肛门狭窄、肛裂、肛瘘、肛周感染等肛门疾病者； ②既往有痔手术治疗及注射治疗史者；③有严重合并症者（如门脉高压症、严重心脑血管疾病、血液病患者） 及生活不能自理者； ④不同意参加本研究者。
1.4手术方法。手术器械为普瑞斯星一次性痔吻合器。①患者取截石位或折刀位。②保持痔原位脱出的情况下置入特制肛管扩张器，取出内拴并加以固定。③放入荷包缝合辅助肛镜，根据痔脱垂的具体程度在距齿状线上2.5～4.0cm做荷包缝合。荷包缝线应全部潜行黏膜下层并保持在同一水平。一般行单荷包缝合，也可根据实际情况行双重荷包缝合。④放入钉合器（stapler） ，按使用程序将荷包线收紧并打结。⑤旋紧钉合器，女性患者注意切勿夹入阴道后壁组织。⑥击发钉合器，30s后旋松并取出，注意检查切除黏膜的完整性。⑦仔细检查钉合口，遇有搏动出血的部位必须缝扎止血。完成 PPH 操作后，根据外痔的部位，形态，在明显隆起增生处肛缘外1cm 处作一梭形切口，切除松弛皮肤及皮下变性增生结缔组织直至齿线下0.5cm； 然后用 Allis 钳提起切缘两侧，仔细剥离清除皮下曲张静脉从、瘀滞血栓和变性肌纤维，缝合伤口。
1.5术后处理。根据术中患者出血情况，术后患者禁食1～3天不等，术后静脉滴注抗生素三天左右，补液，根据情况决定是否使用止血药，术后第2天起，常规应用马应龙痔疮膏进行术区换药及肛门护理，持续到出院。术后指导患者定期扩肛，平均住院日6天。
2结果
术后无肛门失禁和肛门狭窄，术后一个月直肠指检吻合口炎性水肿基本消退，排便功能恢复正常，肛门外观正常。
3讨论
Thomson 提出肛垫的概念，基于此提出 PPH 手术方式已在全球范围内广泛地开展[2]。但目前肛垫学说不能解释外痔的成因，它只是内痔的病因学说之一。正是因为对痔病的病因病理尚未完全阐明，导致临床上治疗痔病的棘手性，尤其是对内痔、外痔同时发作的混合痔治疗是临床上亟待解决的难题。
PPH 手术不损伤肛管的正常生理解剖、黏膜下阻断血流，痔核慢慢萎缩、提拉肛垫并固定。目前的理论观点是强调PPH 手术的无痛性而忽视了完全解决痔的症状。如果仅对混合痔采用 PPH 术，则术后肛门存在不同程度的赘生物，可以导致肛周瘙痒、肛门漏粪、漏气，而且有一部分患者对残留皮赘感到不满意[3，4] ，对环状混合痔的手术采用外剥内扎术（Milligan-Morgan），术后常伴有肛门部水肿，疼痛明显并且时间长，创面愈合慢，如果切除的组织过多，术后可伴有一定程度的肛门失禁或肛管狭窄等[5～7]。
PPH联合外剥术治疗混合痔可以完全解决痔的症状。避免肛管皮肤切除过多，所致的肛管缩小和肛门狭窄等并发症。减少因齿状线上下过多切除及结扎而造成的对肛垫及肛管的精细结构破坏，肛门功能保存完好。对肛垫及肛管的破坏少，损伤程度轻，故术后便血少，恢复快。术后肛管形态恢复较好，肛缘外观平整美观。无肛缘水肿，无皮赘突起，术后因切口少，疼痛明显减轻。是一种简便、有效、安全的治疗方法，并且优于单纯的 PPH 治疗。
参考文献
[1]中华医学会外科分会肛肠外科学组.痔诊治暂行标准.中华外科杂志，2003，4（9）：699
[2]Thomosn WHF.The nature of hemorrhoids.Br Jsurg，2005，62：542-552
[3]BurchJ，Epstein D，Baba-Akbari A，et al.Stapled haemorrhoidec-tomy （haemorrhoidopexy） for the treatment of haemorrhoids： a sys-tematic review and economic evaluation.Health Technol Asscess，2008，12（8）：191-193
[4]Gerjy R，Nystrom Po.Excision of residual skin tags during stapledanopexy does not increase postoperative pain.Colorectal Dis，2007，9（8）：754-757
[5]Ho YH，Cheong WK，Tsang C，et al.Stapled hemorrhoidectomycost and effectiveness： randomized， controlled trial including incontinence scoring， anorectal manometry，and endoanal ultrasound assessments at up to three months[J].Dis Colon Rectum，2000，43（12）：1666
[6]Rowsell M，Bello M，Heming way DM.Circumferential mucosectomy（stapled haemorrhoidectomy） versus conventional haemorrhoidectomy： randomized controlled trial[J].Lancet， 2000， 355（6）：779
[7]Pope V， Doran H， Fearn S， et al.Randomized， controlled trial comparing quality of life after open hemorrhoidectomy（OH）plus stapled anopexy（SA）[J].Dis Colon Rectum，2001，44（4）：5