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【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2013）11-0295-01
【摘要】目的：总结人工膝关节置换术后的康复护理。探讨人工膝关节置换术前、术后护理及康复锻炼方法。方法：对10例人工膝关节置换患者加强术前术后护理，尽早实施康复指导，给予患者心里护理。结果：10例患者在精心护理下全部治愈出院。结论：高超的手术技术和术后精心护理及正确有效的康复指导对手术的成功起到了重要作用。
【关键词】 人工膝关节置换术 康复 护理
人工膝关节置换术是一种人工关节置换外科手术，是指切除机体已无法自行修复的关节面，应用高科技手段制成的人工假体来替代膝关节，从而改善由类风湿性关节炎、骨性关节炎、强直性脊柱炎等疾病所致膝关节畸形、活动受限或疼痛，矫正肢体力线，维持关节稳定性，恢复膝关节功能的一种治疗方法。术后患膝功能恢复的好坏，不仅取决于手术成功与否，而且取决于术后的功能锻炼，早期正确的功能锻炼对防止关节粘连，恢复关节功能起着重要因素。
1 临床资料
1.1 我院骨科2011年10月～2012年10月行人工膝关节置换术10例。男4例，女6例，年龄65～79岁，患者病程均在两年以上，最长达20年，均以患肢疼痛、 畸形和伴行走功能障碍为主要特征。
2 术前护理
2.1 评估患者全身营养状况：根据患者具体情况，术前遵医嘱纠正贫血及低蛋白血症，积极预防及治疗全身性并发症，如高血压、糖尿病等术前应得到控制。
2.2 心里护理：向患者进行耐心宣教，将手术的目的、手术过程、手术时间、术后膝关节功能康复及护理知识，以消除其紧张心理，使患者对手术有充分认识，使其产生安全感，树立战胜疾病的信心。
2.3 指导功能锻炼：术前进行踝泵练习、股四头肌等长收缩等肌肉训练方法，以防止患者术后因疼痛和疲劳而惧怕锻炼，影响其恢复。
2.4 床上大小便训练：指导患者在床上使用大小便器，教会正确放置便盆和使用腹压，增加术后适应过程。
2.5 指导使用助步器和拐杖：教会患者使用拐杖及助步器方法，告知注意事项，为术后康复训练做准备。
3 术后护理
3.1 麻醉护理：严密监测生命体征，给予去枕平卧禁食水6小时，做好基础护理，保持室内温度18-22℃，湿度50%-60%，空气新鲜，病室安静、整洁，根据患者情况，给予氧气吸入，促进舒适。
3.2 体位护理：保持患肢功能位，即膝关节腾空伸直位，抬高20-30°，以促进静脉、淋巴回流，减轻肿胀。翻身时护士应用双手托起整个患肢，不可扭转，翻身后在双下肢间垫软枕，确保肢體处于正确的轴线位置。
3. 3 饮食指导 患者术后禁食6小时后即可指导患者进流质饮食，如稀饭、蛋汤等，如无不适，可鼓励进食营养丰富易消化的高维生素、高蛋白质食物 ，多饮白开水，预防泌尿系统感染。避免牛奶、糖等产酸、产气食物，防止腹胀。适当饮蜂蜜水，食用适量香蕉， 吃粗纤维蔬菜，按摩腹部，防止便秘。术后3d即可进普通饮食。3.4 引流管护理：妥善固定于床旁，防止打折、扭曲或受压，保持引流管通畅，并作导管标识，观察并记录引流液量、颜色、性质，每日更换引流袋，定期更换伤口敷料，如有异常，及时报告医生处理。搬动患者，翻身抬臀，早期功能锻炼应避免过度牵拉引流管，以防滑脱。
3.5 并发症预防
3.5.1 疼痛：疼痛是术后最常见的症状，除造成病人痛苦不安外，重者还影响各器官的生理功能及术后膝关节功能的正常恢复，必须给予有效的方法解决。术后常规放置镇痛泵2-3d，镇痛泵撤离后给于西乐葆口服。 指导患者身心放松、听轻音乐、看电视等方法转移注意力，缓解疼痛。同时做好心理护理，为患者创造安全舒适的环境，给予病人精神支持，鼓励病人进食增强机体抵抗力的食物也十分重要。
3.5.2 压疮：由于老年人血液循环差，手术后卧床，活动少，机体反应低下，极易发生压疮，应做到增加营养，保持床单位清洁干燥，避免身体与床接触部位的摩擦力和剪切力，减少对组织的压迫。鼓励督促患者床上活动，告知活动的重要性。
3.5.3 感染： 膝关节感染是人工膝关节置换术后护理极为重要的一环，它直接影响手术的质量。护理人员必须严密观察体温的变化，若术后出现体温明显升高伴伤口疼痛、关节肿胀，则提示有感染的发生，应及时汇报医师，选用有效的抗生素，做好相应处理，同时应做好基础护理，增加营养摄入，提高机体免疫力。3.5.4下肢静脉血栓：下肢静脉血栓是人工膝关节置换术后常见并发症，术后48小时内应注意观察患肢趾端皮肤颜色、温度、肿胀、疼痛、、感觉运动、下肢表浅静脉充盈情况、足背动脉的搏动及神志情况， 抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕，避免下肢静脉穿刺，多作深呼吸及咳嗽动作，戒烟戒酒，控制血糖血脂，鼓励患者主动活动尽早下床。
4 康复训练
目的改善患者身心健康状态，主动参与康复训练，防止发生术后并发症，增强膝关节屈伸肌肌力，改善膝关节周围肌力及其软组织平衡和协调性，保持膝关节稳定。康复训练分为四个阶段，分别为第一、二、三、四阶段.
4.1 第一阶段 ：手术当天 待麻醉清醒后即可行踝关节的屈伸练习 （踝泵练习），患者仰卧位最大限度地足用力做上勾（停留10s）和下踩（停留10s）的动作，通过小腿肌肉收缩与舒张的挤压作用，促进患肢血液循环及淋巴的回流，预防患肢肿胀及深静脉血栓。
4.2 第二阶段 术后第1～3天，主动与被动膝关节屈伸活动，在疼痛较轻时，使用持续被动活动器锻炼。
4.2.1 股四头肌等长收缩练习：患者仰卧位主动下压膝关节保持大腿肌肉收缩状态，持续10秒，再放松10秒，如此反复。增强下肢肌力，预防深静脉血栓形成。 4.2.2 直腿抬高练习：用力伸直膝关节，并使踝关节背屈，然后将整条腿抬高30°，维持几秒钟后将腿放下，完全放松。练习应分组进行，每组5—10次，每天3—5组。
4.2.3 足跟滑移屈膝练习：患者仰卧，使足底在床上向臀部滑动，同时使膝关节屈曲到最大限度，并在此位置保持5～10秒钟，重复多次，直到腿部感到疲劳为止.
4.2.4 持续被动活动器练习：术后第3天开始练习屈伸，由0～30度开始，每日增加5-10度，每日两次，每次1小时。一周内达到或接近90度 防止关节僵硬及周围组织粘连，改善关节活动范围，增强韧带强度减少下肢静脉血栓的发生率。有利于患膝功能恢复和减少并发症.
4.3 第三阶段 术后4天—2周重点加强患侧肢体不负重状态下的主动运动，改善关节主动活动范围，下地负重及下蹲训练。
4.3.1 床边屈膝练习 患者正坐于床边垂腿，使小腿自然下垂，最大限度屈膝，必要时可于踝关节处加负荷，保持10秒后緩慢伸直，用力大小以能够忍受为度.
4.3.2 助行器练习 患者在家属或护士保护下下地站立，患肢基本不负重，患腿先开步，重心前移，身体重量分布在助行器和健腿上，患腿跟上，注意纠正患者的步行姿势.
4.3.3 下蹲训练 患者后背靠墙，双脚与肩同宽，脚尖及膝关节正向前，不得随力量增加逐渐增加下蹲的角度（小于90°） 。
4.4 第四阶段 术后2周至术后8周，此阶段应增加平地行走和上下楼梯的练习，训练量由少到多，循序渐进，以不引起患膝疼痛肿胀为度，加强肌肉力量及步态练习，为恢复术前的生活角色作准备。
4.4.1 上下楼梯练习，早期主要依靠拐杖上下，行走前先站稳，步伐不宜过大，衣着宽松，舒适，穿防滑平底鞋。上楼梯：健侧→患侧→拐杖，下楼梯：拐杖→患侧→健侧。
5 出院指导
5.1 指导患者保持乐观的态度，树立战胜疾病的信心，防治并发症提高生活质量。
5.2 多食含钙丰富的食物及粗纤维食物，保持大便通畅，控制体重，以免增加膝关节负担。
5.3 嘱患者出院后继续加强关节活动度功能锻炼，每天练习行走，每周逐步增加活动量，10周后弃拐。锻炼可遵循：站→立→坐→蹲（3个月后）的原则，对于骑自行车、游泳、爬山、跑步等有损关节的活动尽量不做或少做，避免快速转身，以防跌倒。
5.4 如身体患上其他疾病或遇到创伤，必须告诉医生您曾接受全膝关节置换术。医生会给您服预防性抗生素，以减低膝关节受到病菌感染的机会 。
5.5 术后1、3、6个月、1年门诊随访。当出现切口红肿、患肢肿胀、膝关节疼痛增加等情况应立即来院就诊。
参考文献
[1] 徐卫东，吴岳嵩.人工膝关节手术与康复.上海：第二军医大学出版社，2001，10.
[2] 何玉敏，人工膝关节置换围手术期感染的预防[J]中医正骨，2002，14（10）：613
[3] 张晓萍，徐燕，高级骨科护士进修手册，上海：人民军医出版社，2009，06.
[4] 邓莹，杨楠芳，王延方，第三代人工膝关节置换围手术期护理[J].实用诊断与治疗杂志，2003，17（3）：234.
【摘要】目的：总结人工膝关节置换术后的康复护理。探讨人工膝关节置换术前、术后护理及康复锻炼方法。方法：对10例人工膝关节置换患者加强术前术后护理，尽早实施康复指导，给予患者心里护理。结果：10例患者在精心护理下全部治愈出院。结论：高超的手术技术和术后精心护理及正确有效的康复指导对手术的成功起到了重要作用。
【关键词】 人工膝关节置换术 康复 护理
人工膝关节置换术是一种人工关节置换外科手术，是指切除机体已无法自行修复的关节面，应用高科技手段制成的人工假体来替代膝关节，从而改善由类风湿性关节炎、骨性关节炎、强直性脊柱炎等疾病所致膝关节畸形、活动受限或疼痛，矫正肢体力线，维持关节稳定性，恢复膝关节功能的一种治疗方法。术后患膝功能恢复的好坏，不仅取决于手术成功与否，而且取决于术后的功能锻炼，早期正确的功能锻炼对防止关节粘连，恢复关节功能起着重要因素。
1 临床资料
1.1 我院骨科2011年10月～2012年10月行人工膝关节置换术10例。男4例，女6例，年龄65～79岁，患者病程均在两年以上，最长达20年，均以患肢疼痛、 畸形和伴行走功能障碍为主要特征。
2 术前护理
2.1 评估患者全身营养状况：根据患者具体情况，术前遵医嘱纠正贫血及低蛋白血症，积极预防及治疗全身性并发症，如高血压、糖尿病等术前应得到控制。
2.2 心里护理：向患者进行耐心宣教，将手术的目的、手术过程、手术时间、术后膝关节功能康复及护理知识，以消除其紧张心理，使患者对手术有充分认识，使其产生安全感，树立战胜疾病的信心。
2.3 指导功能锻炼：术前进行踝泵练习、股四头肌等长收缩等肌肉训练方法，以防止患者术后因疼痛和疲劳而惧怕锻炼，影响其恢复。
2.4 床上大小便训练：指导患者在床上使用大小便器，教会正确放置便盆和使用腹压，增加术后适应过程。
2.5 指导使用助步器和拐杖：教会患者使用拐杖及助步器方法，告知注意事项，为术后康复训练做准备。
3 术后护理
3.1 麻醉护理：严密监测生命体征，给予去枕平卧禁食水6小时，做好基础护理，保持室内温度18-22℃，湿度50%-60%，空气新鲜，病室安静、整洁，根据患者情况，给予氧气吸入，促进舒适。
3.2 体位护理：保持患肢功能位，即膝关节腾空伸直位，抬高20-30°，以促进静脉、淋巴回流，减轻肿胀。翻身时护士应用双手托起整个患肢，不可扭转，翻身后在双下肢间垫软枕，确保肢體处于正确的轴线位置。
3. 3 饮食指导 患者术后禁食6小时后即可指导患者进流质饮食，如稀饭、蛋汤等，如无不适，可鼓励进食营养丰富易消化的高维生素、高蛋白质食物 ，多饮白开水，预防泌尿系统感染。避免牛奶、糖等产酸、产气食物，防止腹胀。适当饮蜂蜜水，食用适量香蕉， 吃粗纤维蔬菜，按摩腹部，防止便秘。术后3d即可进普通饮食。3.4 引流管护理：妥善固定于床旁，防止打折、扭曲或受压，保持引流管通畅，并作导管标识，观察并记录引流液量、颜色、性质，每日更换引流袋，定期更换伤口敷料，如有异常，及时报告医生处理。搬动患者，翻身抬臀，早期功能锻炼应避免过度牵拉引流管，以防滑脱。
3.5 并发症预防
3.5.1 疼痛：疼痛是术后最常见的症状，除造成病人痛苦不安外，重者还影响各器官的生理功能及术后膝关节功能的正常恢复，必须给予有效的方法解决。术后常规放置镇痛泵2-3d，镇痛泵撤离后给于西乐葆口服。 指导患者身心放松、听轻音乐、看电视等方法转移注意力，缓解疼痛。同时做好心理护理，为患者创造安全舒适的环境，给予病人精神支持，鼓励病人进食增强机体抵抗力的食物也十分重要。
3.5.2 压疮：由于老年人血液循环差，手术后卧床，活动少，机体反应低下，极易发生压疮，应做到增加营养，保持床单位清洁干燥，避免身体与床接触部位的摩擦力和剪切力，减少对组织的压迫。鼓励督促患者床上活动，告知活动的重要性。
3.5.3 感染： 膝关节感染是人工膝关节置换术后护理极为重要的一环，它直接影响手术的质量。护理人员必须严密观察体温的变化，若术后出现体温明显升高伴伤口疼痛、关节肿胀，则提示有感染的发生，应及时汇报医师，选用有效的抗生素，做好相应处理，同时应做好基础护理，增加营养摄入，提高机体免疫力。3.5.4下肢静脉血栓：下肢静脉血栓是人工膝关节置换术后常见并发症，术后48小时内应注意观察患肢趾端皮肤颜色、温度、肿胀、疼痛、、感觉运动、下肢表浅静脉充盈情况、足背动脉的搏动及神志情况， 抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕，避免下肢静脉穿刺，多作深呼吸及咳嗽动作，戒烟戒酒，控制血糖血脂，鼓励患者主动活动尽早下床。
4 康复训练
目的改善患者身心健康状态，主动参与康复训练，防止发生术后并发症，增强膝关节屈伸肌肌力，改善膝关节周围肌力及其软组织平衡和协调性，保持膝关节稳定。康复训练分为四个阶段，分别为第一、二、三、四阶段.
4.1 第一阶段 ：手术当天 待麻醉清醒后即可行踝关节的屈伸练习 （踝泵练习），患者仰卧位最大限度地足用力做上勾（停留10s）和下踩（停留10s）的动作，通过小腿肌肉收缩与舒张的挤压作用，促进患肢血液循环及淋巴的回流，预防患肢肿胀及深静脉血栓。
4.2 第二阶段 术后第1～3天，主动与被动膝关节屈伸活动，在疼痛较轻时，使用持续被动活动器锻炼。
4.2.1 股四头肌等长收缩练习：患者仰卧位主动下压膝关节保持大腿肌肉收缩状态，持续10秒，再放松10秒，如此反复。增强下肢肌力，预防深静脉血栓形成。 4.2.2 直腿抬高练习：用力伸直膝关节，并使踝关节背屈，然后将整条腿抬高30°，维持几秒钟后将腿放下，完全放松。练习应分组进行，每组5—10次，每天3—5组。
4.2.3 足跟滑移屈膝练习：患者仰卧，使足底在床上向臀部滑动，同时使膝关节屈曲到最大限度，并在此位置保持5～10秒钟，重复多次，直到腿部感到疲劳为止.
4.2.4 持续被动活动器练习：术后第3天开始练习屈伸，由0～30度开始，每日增加5-10度，每日两次，每次1小时。一周内达到或接近90度 防止关节僵硬及周围组织粘连，改善关节活动范围，增强韧带强度减少下肢静脉血栓的发生率。有利于患膝功能恢复和减少并发症.
4.3 第三阶段 术后4天—2周重点加强患侧肢体不负重状态下的主动运动，改善关节主动活动范围，下地负重及下蹲训练。
4.3.1 床边屈膝练习 患者正坐于床边垂腿，使小腿自然下垂，最大限度屈膝，必要时可于踝关节处加负荷，保持10秒后緩慢伸直，用力大小以能够忍受为度.
4.3.2 助行器练习 患者在家属或护士保护下下地站立，患肢基本不负重，患腿先开步，重心前移，身体重量分布在助行器和健腿上，患腿跟上，注意纠正患者的步行姿势.
4.3.3 下蹲训练 患者后背靠墙，双脚与肩同宽，脚尖及膝关节正向前，不得随力量增加逐渐增加下蹲的角度（小于90°） 。
4.4 第四阶段 术后2周至术后8周，此阶段应增加平地行走和上下楼梯的练习，训练量由少到多，循序渐进，以不引起患膝疼痛肿胀为度，加强肌肉力量及步态练习，为恢复术前的生活角色作准备。
4.4.1 上下楼梯练习，早期主要依靠拐杖上下，行走前先站稳，步伐不宜过大，衣着宽松，舒适，穿防滑平底鞋。上楼梯：健侧→患侧→拐杖，下楼梯：拐杖→患侧→健侧。
5 出院指导
5.1 指导患者保持乐观的态度，树立战胜疾病的信心，防治并发症提高生活质量。
5.2 多食含钙丰富的食物及粗纤维食物，保持大便通畅，控制体重，以免增加膝关节负担。
5.3 嘱患者出院后继续加强关节活动度功能锻炼，每天练习行走，每周逐步增加活动量，10周后弃拐。锻炼可遵循：站→立→坐→蹲（3个月后）的原则，对于骑自行车、游泳、爬山、跑步等有损关节的活动尽量不做或少做，避免快速转身，以防跌倒。
5.4 如身体患上其他疾病或遇到创伤，必须告诉医生您曾接受全膝关节置换术。医生会给您服预防性抗生素，以减低膝关节受到病菌感染的机会 。
5.5 术后1、3、6个月、1年门诊随访。当出现切口红肿、患肢肿胀、膝关节疼痛增加等情况应立即来院就诊。
参考文献
[1] 徐卫东，吴岳嵩.人工膝关节手术与康复.上海：第二军医大学出版社，2001，10.
[2] 何玉敏，人工膝关节置换围手术期感染的预防[J]中医正骨，2002，14（10）：613
[3] 张晓萍，徐燕，高级骨科护士进修手册，上海：人民军医出版社，2009，06.
[4] 邓莹，杨楠芳，王延方，第三代人工膝关节置换围手术期护理[J].实用诊断与治疗杂志，2003，17（3）：234.