论文部分内容阅读
摘要：近年来随着医疗技术的不断进步，新生儿重症监护技术也逐渐发展，明显提高了早产儿中极低体重儿及超低体重儿的生存率，由此也引发一些新的问题。幸存的早产儿伴随月龄的增长，脑损伤所致的神经发育后遗症也越来越突出，约有10%-20%早产儿存留有不同程度的伤残。这不仅对家庭造成沉重的心理和经济负担，也对我国人口素质的提高产生严重影响。
关键词：早产儿；脑损伤；致病因素
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）01-0148-01
一、窒息与脑损伤 窒息是导致新生儿死亡及神经系统后遗症的主要原因之一，它对中枢神经系统可造成缺氧缺血性脑病和颅内出血，两者可以单独存在也可以同时并存。窒息时脑血流发生变化，不完全性窒息时（即当缺氧缺血为部分或慢性），脑血流量将重新分布， 部分脑组织因供血不足而发生坏死；急性完全性窒息时，代谢旺盛的脑组织由于缺氧缺血而受损。当脑血管的自我调节功能发生障碍时， 易形成被动性脑血流。其中血压过高， 造成脑室周围毛细血管破裂而出血；血压过低， 脑血流减少，引起脑缺氧缺血性损伤。有研究发现重度窒息和出生小于37孕周的新生儿中，远期神经系统后遗症远远高于轻度窒息和足月产儿[1]。
二、宫内感染 宫内感染包括羊膜腔感染、绒毛膜炎等。文献报道，母亲患有宫内感染的新生儿，脑损伤的发生率是正常者的5倍，而神经系统出现异常的几率也明显高于正常的新生儿[2、3]。
宫内感染以及炎症反应导致早产儿脑损伤的主要机制包括：（1）炎性反应：感染所致的炎性反应可以激活发育中的星形细胞和小胶质细胞，产生多种细胞因子，并与血液中渗入的白细胞共同对这些细胞因子产生应答，进而损害脑白质中的星形细胞、OL及轴突等。（2）干扰胎盘血液循环：有实验将胎羊羊膜腔内注入细菌内毒素（LPS），可以引起胎羊血PH、SaO2明显下降，导致回流到胎盘的血流量明显减少，而回流到胎儿躯体、心脏、肾上腺的血流量明显增加，造成供应脑的血流量减少。流行病学研究表明缺血和炎症性路径后细胞因子含量升高，并且其浓度与脑损伤的程度密切相关[4]。
三、血糖异常 糖代谢紊乱是早产儿的常见代谢紊乱之一。早产儿由于脂肪储备不足，器官尚未成熟，生酮机制也不完善，因此葡萄糖是早产儿大脑组织代谢主要能量来源，也是合成多种物质（如蛋白质、核苷）的关键因素，对大脑的生长发育起着至关重要的作用[5]。由于早产儿糖原及脂肪储存均不足，消耗增加，易发生低血糖；又因其胰岛B细胞功能尚未完善，对外界输入的葡萄糖反应不敏感，且胰岛素活性差，对葡萄糖耐受力低，易发生高血糖[6]，因此早产儿糖代谢紊乱是临床上常见的疾病之一。早产、低出生体重儿可因为糖原的来源不足、糖原生成和糖异生的酶活性低以及葡萄糖调节激素失衡而出现低血糖。在脑缺氧的状态下，低血糖会进一步加重脑损伤。一方面，由于脑缺氧导致高能磷酸盐耗光，细胞外谷氨酸浓度增加，谷氨酸受体变构激活，导致细胞内外离子浓度失衡。另一方面，缺氧时无氧酵解可加速脑组织内葡萄糖的消耗[7]。不同的动物模型、体外实验以及流行病学研究均证实低血糖是导致脑损伤的独立危险因素[8]。新生儿尤其是早产儿，早期会出现血糖升高表现，出生时阿普加斯评分越低，血糖升高就越明显，其升高的原因主要与出生后应激反应等因素有关。高血糖会使体内形成高渗状态，使毛细血管扩张，造成颅内出血、脑水肿等神经系统损伤的一系列严重病理改变[9、10]。高血糖维持时间越长，早产儿脑损伤的发生率就越高。发生的原因与早产儿室管膜下毛细血管丰富、结构疏松，更易发生脑出血及脑损伤[11]。
四、高胆红素血症 胆红素对大脑神经细胞具有毒性作用。早产儿肝脏功能相对不成熟，血浆蛋白较低，导致游离胆红素产生增多，未能及时代谢。加上早产儿的血脑屏障发育欠成熟，通透性增加，胆红素更容易透过血脑屏障对大脑造成损伤。胆红素进入脑组织后，与细胞膜磷脂结合成复合物， 扰乱膜结构， 继而影响线粒体及细胞内多种酶的功能， 最终引起神经元肿胀、固缩、崩解及被吞噬， 神經胶质代偿性增生， 引起不可逆的脑损害， 严重影响脑部功能发育，从而形成脑损伤。
五、母孕因素 首先，孕期母亲的不良嗜好是影响胎儿脑部发育的一大危险因素。其次，妊娠并发症，如妊娠糖尿病、严重的妊娠期高血压、子痫等也可导致胎儿脑发育障碍。（1）妊娠糖尿病：妊娠早期由于高血糖和酮症可直接损伤胚胎卵黄囊而导致脑发育畸形。而妊娠晚期母体高血糖可导致胎儿高胰岛素血症与高血糖，使血液粘稠度高，血流缓慢；致使胎儿宫内慢性缺氧，影响胎儿脑发育后期神经细胞的组建、白质的髓鞘化等重要过程，最终导致脑成熟障碍。（2）妊娠期高血压：主要病理生理改变是全身小血管痉挛，导致胎盘血灌流量减少；此时孕妇的螺旋动脉直径变小，且伴有血管内皮损伤，导致血浆及脂质成分沉积，引起胎盘血管急性动脉粥样硬化，胎盘功能急剧低下，因而孕产妇出现妊娠期高血压后，胎儿在宫内多半处于缺血、缺氧状态。加上早产儿自身脑血管发育不完善，血管调节能力较差，更容易发生脑室内出血。
综上所述：早产儿脑损伤的影响因素有窒息缺氧、宫内感染、糖代谢紊乱、高胆红素血症、母孕因素等，积极的预防胎儿窒息缺氧的发生、防治感染，有效的营养支持，维持内环境的稳定，以及积极的控制母孕因素，这对降低早产儿脑损伤的发生率有着明显的推动作用。
参考文献
[1] 刘利梅，潘家华，李晓红.早产儿脑发育的影响因素及干预的研究进展[J].安徽医药，2009，13（8）：975-976.
[2] Blume HK，Li CI， Loch CM， et a1.Intrapartum fever and chorioamnionitis as risks for encephalopathy in term newborns：a case-control study.Dev Med Child Neurol，2008，50（3）：l9-24.
[3] Hendson L，Russell L， Robertson CM，et a1. Neonatal and neurodevelopmental outcomes of very low birth weight infants with histologic chorioamnionitis.J Pediatr，2011，158（5）：397-402.
[4] 哈斯塔娜，王红云，安艳斌.早产儿脑室周围白质软化的研究进展[J]医药前沿，2013，32（2）80-81.
[5] Liu ZQ，Yu JL.Progress in hypoglycemia of preterm infant[J].Chin J Evid Based Pediatr，2008，3（5）：381-381.
[6] 许波，白晓玲.早产儿低血糖与脑损伤的关系[J].实用医药杂志，201l，28（1）：37—38.
[7] 刘振球，余加林，王建辉.酸中毒早产儿脑损伤的危险因素分析[J].重庆医学，2009，38（14）：1792-1795.
[8] Liu ZQ，Yu JL.Progress in hypoglycemia of preterm infant[J].Chin J Evid Based Pediatr，2008，3（5）：381-381.
[9] 张玲.新生儿血糖监测及l临床分析[J].中国现代药物应用，2011.5（6）：36—37.
[10] 高瑛，刘昱，干彦利.新生儿窒息生化指标改变的临床意义[J].中华实用诊断与治疗杂志，2010，24（10）：976—978.
[11] 于颖瑛.新生儿缺氧缺血性脑病的血糖监测分析[J].中国实用医药，2010，（20）：93—94.
关键词：早产儿；脑损伤；致病因素
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）01-0148-01
一、窒息与脑损伤 窒息是导致新生儿死亡及神经系统后遗症的主要原因之一，它对中枢神经系统可造成缺氧缺血性脑病和颅内出血，两者可以单独存在也可以同时并存。窒息时脑血流发生变化，不完全性窒息时（即当缺氧缺血为部分或慢性），脑血流量将重新分布， 部分脑组织因供血不足而发生坏死；急性完全性窒息时，代谢旺盛的脑组织由于缺氧缺血而受损。当脑血管的自我调节功能发生障碍时， 易形成被动性脑血流。其中血压过高， 造成脑室周围毛细血管破裂而出血；血压过低， 脑血流减少，引起脑缺氧缺血性损伤。有研究发现重度窒息和出生小于37孕周的新生儿中，远期神经系统后遗症远远高于轻度窒息和足月产儿[1]。
二、宫内感染 宫内感染包括羊膜腔感染、绒毛膜炎等。文献报道，母亲患有宫内感染的新生儿，脑损伤的发生率是正常者的5倍，而神经系统出现异常的几率也明显高于正常的新生儿[2、3]。
宫内感染以及炎症反应导致早产儿脑损伤的主要机制包括：（1）炎性反应：感染所致的炎性反应可以激活发育中的星形细胞和小胶质细胞，产生多种细胞因子，并与血液中渗入的白细胞共同对这些细胞因子产生应答，进而损害脑白质中的星形细胞、OL及轴突等。（2）干扰胎盘血液循环：有实验将胎羊羊膜腔内注入细菌内毒素（LPS），可以引起胎羊血PH、SaO2明显下降，导致回流到胎盘的血流量明显减少，而回流到胎儿躯体、心脏、肾上腺的血流量明显增加，造成供应脑的血流量减少。流行病学研究表明缺血和炎症性路径后细胞因子含量升高，并且其浓度与脑损伤的程度密切相关[4]。
三、血糖异常 糖代谢紊乱是早产儿的常见代谢紊乱之一。早产儿由于脂肪储备不足，器官尚未成熟，生酮机制也不完善，因此葡萄糖是早产儿大脑组织代谢主要能量来源，也是合成多种物质（如蛋白质、核苷）的关键因素，对大脑的生长发育起着至关重要的作用[5]。由于早产儿糖原及脂肪储存均不足，消耗增加，易发生低血糖；又因其胰岛B细胞功能尚未完善，对外界输入的葡萄糖反应不敏感，且胰岛素活性差，对葡萄糖耐受力低，易发生高血糖[6]，因此早产儿糖代谢紊乱是临床上常见的疾病之一。早产、低出生体重儿可因为糖原的来源不足、糖原生成和糖异生的酶活性低以及葡萄糖调节激素失衡而出现低血糖。在脑缺氧的状态下，低血糖会进一步加重脑损伤。一方面，由于脑缺氧导致高能磷酸盐耗光，细胞外谷氨酸浓度增加，谷氨酸受体变构激活，导致细胞内外离子浓度失衡。另一方面，缺氧时无氧酵解可加速脑组织内葡萄糖的消耗[7]。不同的动物模型、体外实验以及流行病学研究均证实低血糖是导致脑损伤的独立危险因素[8]。新生儿尤其是早产儿，早期会出现血糖升高表现，出生时阿普加斯评分越低，血糖升高就越明显，其升高的原因主要与出生后应激反应等因素有关。高血糖会使体内形成高渗状态，使毛细血管扩张，造成颅内出血、脑水肿等神经系统损伤的一系列严重病理改变[9、10]。高血糖维持时间越长，早产儿脑损伤的发生率就越高。发生的原因与早产儿室管膜下毛细血管丰富、结构疏松，更易发生脑出血及脑损伤[11]。
四、高胆红素血症 胆红素对大脑神经细胞具有毒性作用。早产儿肝脏功能相对不成熟，血浆蛋白较低，导致游离胆红素产生增多，未能及时代谢。加上早产儿的血脑屏障发育欠成熟，通透性增加，胆红素更容易透过血脑屏障对大脑造成损伤。胆红素进入脑组织后，与细胞膜磷脂结合成复合物， 扰乱膜结构， 继而影响线粒体及细胞内多种酶的功能， 最终引起神经元肿胀、固缩、崩解及被吞噬， 神經胶质代偿性增生， 引起不可逆的脑损害， 严重影响脑部功能发育，从而形成脑损伤。
五、母孕因素 首先，孕期母亲的不良嗜好是影响胎儿脑部发育的一大危险因素。其次，妊娠并发症，如妊娠糖尿病、严重的妊娠期高血压、子痫等也可导致胎儿脑发育障碍。（1）妊娠糖尿病：妊娠早期由于高血糖和酮症可直接损伤胚胎卵黄囊而导致脑发育畸形。而妊娠晚期母体高血糖可导致胎儿高胰岛素血症与高血糖，使血液粘稠度高，血流缓慢；致使胎儿宫内慢性缺氧，影响胎儿脑发育后期神经细胞的组建、白质的髓鞘化等重要过程，最终导致脑成熟障碍。（2）妊娠期高血压：主要病理生理改变是全身小血管痉挛，导致胎盘血灌流量减少；此时孕妇的螺旋动脉直径变小，且伴有血管内皮损伤，导致血浆及脂质成分沉积，引起胎盘血管急性动脉粥样硬化，胎盘功能急剧低下，因而孕产妇出现妊娠期高血压后，胎儿在宫内多半处于缺血、缺氧状态。加上早产儿自身脑血管发育不完善，血管调节能力较差，更容易发生脑室内出血。
综上所述：早产儿脑损伤的影响因素有窒息缺氧、宫内感染、糖代谢紊乱、高胆红素血症、母孕因素等，积极的预防胎儿窒息缺氧的发生、防治感染，有效的营养支持，维持内环境的稳定，以及积极的控制母孕因素，这对降低早产儿脑损伤的发生率有着明显的推动作用。
参考文献
[1] 刘利梅，潘家华，李晓红.早产儿脑发育的影响因素及干预的研究进展[J].安徽医药，2009，13（8）：975-976.
[2] Blume HK，Li CI， Loch CM， et a1.Intrapartum fever and chorioamnionitis as risks for encephalopathy in term newborns：a case-control study.Dev Med Child Neurol，2008，50（3）：l9-24.
[3] Hendson L，Russell L， Robertson CM，et a1. Neonatal and neurodevelopmental outcomes of very low birth weight infants with histologic chorioamnionitis.J Pediatr，2011，158（5）：397-402.
[4] 哈斯塔娜，王红云，安艳斌.早产儿脑室周围白质软化的研究进展[J]医药前沿，2013，32（2）80-81.
[5] Liu ZQ，Yu JL.Progress in hypoglycemia of preterm infant[J].Chin J Evid Based Pediatr，2008，3（5）：381-381.
[6] 许波，白晓玲.早产儿低血糖与脑损伤的关系[J].实用医药杂志，201l，28（1）：37—38.
[7] 刘振球，余加林，王建辉.酸中毒早产儿脑损伤的危险因素分析[J].重庆医学，2009，38（14）：1792-1795.
[8] Liu ZQ，Yu JL.Progress in hypoglycemia of preterm infant[J].Chin J Evid Based Pediatr，2008，3（5）：381-381.
[9] 张玲.新生儿血糖监测及l临床分析[J].中国现代药物应用，2011.5（6）：36—37.
[10] 高瑛，刘昱，干彦利.新生儿窒息生化指标改变的临床意义[J].中华实用诊断与治疗杂志，2010，24（10）：976—978.
[11] 于颖瑛.新生儿缺氧缺血性脑病的血糖监测分析[J].中国实用医药，2010，（20）：93—94.