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摘 要 目的：探讨输尿管结石输尿管镜进镜困难的原因与对策。方法：输尿管镜手术680例次，其中36例发生入镜困难，均采用相关方法处理。结果：6例采用技巧性旋转入镜成功，16例采用调节体位输尿管扩张等方法进镜成功，8例行输尿管末端汽化电切术，4例行输尿管狭窄段切开术，2例置入F4输尿管支架管持续扩张，1个月后进镜顺利。结论：克服输尿管镜进镜困难的要点是熟悉输尿管的解剖结构与镜下的立体空间感及操作技巧，必要时配合各种电刀手术。
关键词输尿管疾病 输尿管结石 输尿管镜手术 进镜困难
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.033
资料与发法
2004年9月～2008年9月行输尿管镜手术680例次，其中36例发生进镜困难，男26例，女10例；年龄19～68岁，平均33岁；其中结石并发输尿管多发息肉8例；输尿管开放手术后1例；结石位于输尿管上段8例，中、下段16例，壁内段12例。IVU显示患侧不显影6例，显影良好30例。B超检查均有不同程度肾积水、输尿管扩张。
手术方法：采用硬膜外麻醉，取截石位。选择F6/8输尿管镜、国产MCC液压灌注泵、F4输尿管导管或斑马导丝作为引导导管。本组输尿管镜进镜困难有镜端进入输尿管口困难和进入输尿管口后上行困难，其中输尿管进入输尿管口困难16例，进入输尿管口后上行困难20例。
进镜方法：①直接进镜：输尿管开口较宽大者，用液压灌注冲开输尿管开口，抖动镜子进入输尿管。②在输尿管镜下找到输尿管膀胱口，置入导引丝，在导丝引导下内旋转进入输尿管。③导丝进入输尿管不足1cm受阻，在支撑不良情况下进镜。
输尿管上行困难：①中、上段输尿管节段狭窄。本组此种情况发生2例。②输尿管扭曲。本组此种情况发生14例。③输尿管下段有环形隔膜导致上行困难。本组此种情况发生8例。
结 果
36例进镜困难的患者中，8例输尿管末端结石合并输尿管口重度狭窄患者，仅能进入斑马导丝，于输尿管开口处行汽化电切术，术中可直接暴露出结石，行气压弹道碎石术。6例输尿管开口狭窄，进镜困难者，放置导丝后在其引导下采用技巧性旋转、变换进镜角度等，努力使镜体进入。对这种情况，术者的经验、手感起关键作用。6例因输尿管结石位于输尿管近膀胱段，导丝进入输尿管不到1cm，无法支撑输尿管镜进入输尿管口，其中1例用取石钳往上顶，推动结石后入镜成功；4例边取石边入镜成功；1例用输尿管导管从不同角度反复试插成功。4例输尿管狭窄，行狭窄段电切钩切开术，切开后进镜顺利。2例进镜后发现输尿管条件较差，进镜阻力较大，为防止输尿管抱死，先留置输尿管支架管，1个月后进镜顺利。16例因输尿管扭曲使镜体上行困难。对此采取头低位，把液压灌注调低或完全关闭，使导丝更有可能上插。输尿管导管不易上插者改用斑马导丝往往可能成功。输尿管膀胱壁内段有环形隔膜，镜体上行时紧紧缩住镜体致上行困难，但多数环形隔膜弹性很差，经过反复扩张后可顺利进镜。结石合并息肉的患者，镜端上行至息肉下方受阻。对此用输尿管电凝钩经输尿管镜工作通道进入，将息肉汽化后再碎石。
讨 论
对输尿管开口较宽大者，用液压灌注冲开输尿管开口并抖动镜子，大多容易进入输尿管。对初学者建议使用导丝引导，以免多次镜端触输尿管下端导致出血，造成输尿管口辩认困难，增加不必要的损伤。
对因输尿管膀胱口狭窄而入镜困难者，一定要注意放置好导丝。一般把导丝放入5cm左右开始进镜，一旦进镜就不能有导丝脱出，因为输尿管膀胱口狭窄者进镜时或多或少都有输尿管下段挫伤出血，从而导致导丝再次插入时发生困难。入镜要注意手法，利用输尿管镜头端的锐缘将输尿管壁的游离缘挑起，把握一定的角度旋转入镜。估计入镜1cm可把输尿管镜视野摆正，有时要把镜体稍稍往外退出少许才可看见输尿管。进镜切不可用力过猛，遇到阻力不要强行进镜，以免发生输尿管穿孔或形成黏膜下假道。
对输尿管壁内段结石，输尿管开口重度狭窄患者，可于输尿管开口处行汽化电切术，术中可直接暴露出结石，也可以边进镜边碎石，也可以用取石钳往上顶，推动结石，进镜，然后边取石边进镜成功；输尿管末端结石，还可以先行输尿管导管试插若不能试插成功，则改用紧闭的取石钳试推结石，或用碎石探杆碰触结石相结合，使结石松动，然后改用输尿管作引导，上行输尿管镜完成碎石。如结石不容易推动，则用碎石探杆顶到结石后试行碎石。此时手感一定要好，要预防探杆击穿输尿管；对输尿管狭窄患者，如狭窄段较短，可用电切钩行输尿管切开术；对于输尿管条件较差的患者，进镜阻力较大，为防止输尿管抱死，先留置输尿管支架管持续扩张，1个月后进镜顺利。
输尿管的扭曲有时会使镜下的上行通路迷失，在镜下发现输尿管近端与盲端一样，特别是液压灌注较大时。这时应当把液压关得很小或完全关闭，并取头低位，而且要更换斑马导丝，更容易使导丝上行进入输尿管近端。此种情况的关键点是导丝的导入，若导丝能进入上行，则镜体可上行，若导丝无法找到近端口上行，则镜体无法上行，否则即会穿破输尿管。
输尿管膀胱壁内段有环形隔膜，镜体上行时紧紧缩住镜体致上行困难。输尿管狭窄以输尿管下段尤其是壁内段为常见。有些输尿管壁内段环形隔膜彈性差，此时应退出镜体，使用专用扩张器扩张狭窄部，忌用暴力。有人认为：输尿管壁间段的粗暴扩张会造成医源性血管神经损伤，会导致输尿管日后闭塞或膀胱输尿管反流。
本组有8例结石被息肉包囊，镜端上行至息肉下方受阻。此时参考文献介绍的方法，用输尿管电凝钩经输尿管镜工作通道进入，待息肉被汽化后再行碎石。停留较长的输尿管结石常有息肉包囊，程度较轻者，输尿管镜能轻易通过息肉，一般情况下可先用碎石探杆探触结石，待探触清楚后再行碎石。息肉包囊紧密者，输尿管镜无法通过，必须先处理息肉，镜子才能通过。
参考文献
1王宇雄,周沈阳,范立新,等.输尿管镜手术上镜困难的原因与对策.临床泌尿外科杂志,2007,22(1):23-24.
2 Puppo P,RicciottiG,bozo W,et al.A review of 378 cases.Eur UROL,1999,366(1):48-52.
关键词输尿管疾病 输尿管结石 输尿管镜手术 进镜困难
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.033
资料与发法
2004年9月～2008年9月行输尿管镜手术680例次，其中36例发生进镜困难，男26例，女10例；年龄19～68岁，平均33岁；其中结石并发输尿管多发息肉8例；输尿管开放手术后1例；结石位于输尿管上段8例，中、下段16例，壁内段12例。IVU显示患侧不显影6例，显影良好30例。B超检查均有不同程度肾积水、输尿管扩张。
手术方法：采用硬膜外麻醉，取截石位。选择F6/8输尿管镜、国产MCC液压灌注泵、F4输尿管导管或斑马导丝作为引导导管。本组输尿管镜进镜困难有镜端进入输尿管口困难和进入输尿管口后上行困难，其中输尿管进入输尿管口困难16例，进入输尿管口后上行困难20例。
进镜方法：①直接进镜：输尿管开口较宽大者，用液压灌注冲开输尿管开口，抖动镜子进入输尿管。②在输尿管镜下找到输尿管膀胱口，置入导引丝，在导丝引导下内旋转进入输尿管。③导丝进入输尿管不足1cm受阻，在支撑不良情况下进镜。
输尿管上行困难：①中、上段输尿管节段狭窄。本组此种情况发生2例。②输尿管扭曲。本组此种情况发生14例。③输尿管下段有环形隔膜导致上行困难。本组此种情况发生8例。
结 果
36例进镜困难的患者中，8例输尿管末端结石合并输尿管口重度狭窄患者，仅能进入斑马导丝，于输尿管开口处行汽化电切术，术中可直接暴露出结石，行气压弹道碎石术。6例输尿管开口狭窄，进镜困难者，放置导丝后在其引导下采用技巧性旋转、变换进镜角度等，努力使镜体进入。对这种情况，术者的经验、手感起关键作用。6例因输尿管结石位于输尿管近膀胱段，导丝进入输尿管不到1cm，无法支撑输尿管镜进入输尿管口，其中1例用取石钳往上顶，推动结石后入镜成功；4例边取石边入镜成功；1例用输尿管导管从不同角度反复试插成功。4例输尿管狭窄，行狭窄段电切钩切开术，切开后进镜顺利。2例进镜后发现输尿管条件较差，进镜阻力较大，为防止输尿管抱死，先留置输尿管支架管，1个月后进镜顺利。16例因输尿管扭曲使镜体上行困难。对此采取头低位，把液压灌注调低或完全关闭，使导丝更有可能上插。输尿管导管不易上插者改用斑马导丝往往可能成功。输尿管膀胱壁内段有环形隔膜，镜体上行时紧紧缩住镜体致上行困难，但多数环形隔膜弹性很差，经过反复扩张后可顺利进镜。结石合并息肉的患者，镜端上行至息肉下方受阻。对此用输尿管电凝钩经输尿管镜工作通道进入，将息肉汽化后再碎石。
讨 论
对输尿管开口较宽大者，用液压灌注冲开输尿管开口并抖动镜子，大多容易进入输尿管。对初学者建议使用导丝引导，以免多次镜端触输尿管下端导致出血，造成输尿管口辩认困难，增加不必要的损伤。
对因输尿管膀胱口狭窄而入镜困难者，一定要注意放置好导丝。一般把导丝放入5cm左右开始进镜，一旦进镜就不能有导丝脱出，因为输尿管膀胱口狭窄者进镜时或多或少都有输尿管下段挫伤出血，从而导致导丝再次插入时发生困难。入镜要注意手法，利用输尿管镜头端的锐缘将输尿管壁的游离缘挑起，把握一定的角度旋转入镜。估计入镜1cm可把输尿管镜视野摆正，有时要把镜体稍稍往外退出少许才可看见输尿管。进镜切不可用力过猛，遇到阻力不要强行进镜，以免发生输尿管穿孔或形成黏膜下假道。
对输尿管壁内段结石，输尿管开口重度狭窄患者，可于输尿管开口处行汽化电切术，术中可直接暴露出结石，也可以边进镜边碎石，也可以用取石钳往上顶，推动结石，进镜，然后边取石边进镜成功；输尿管末端结石，还可以先行输尿管导管试插若不能试插成功，则改用紧闭的取石钳试推结石，或用碎石探杆碰触结石相结合，使结石松动，然后改用输尿管作引导，上行输尿管镜完成碎石。如结石不容易推动，则用碎石探杆顶到结石后试行碎石。此时手感一定要好，要预防探杆击穿输尿管；对输尿管狭窄患者，如狭窄段较短，可用电切钩行输尿管切开术；对于输尿管条件较差的患者，进镜阻力较大，为防止输尿管抱死，先留置输尿管支架管持续扩张，1个月后进镜顺利。
输尿管的扭曲有时会使镜下的上行通路迷失，在镜下发现输尿管近端与盲端一样，特别是液压灌注较大时。这时应当把液压关得很小或完全关闭，并取头低位，而且要更换斑马导丝，更容易使导丝上行进入输尿管近端。此种情况的关键点是导丝的导入，若导丝能进入上行，则镜体可上行，若导丝无法找到近端口上行，则镜体无法上行，否则即会穿破输尿管。
输尿管膀胱壁内段有环形隔膜，镜体上行时紧紧缩住镜体致上行困难。输尿管狭窄以输尿管下段尤其是壁内段为常见。有些输尿管壁内段环形隔膜彈性差，此时应退出镜体，使用专用扩张器扩张狭窄部，忌用暴力。有人认为：输尿管壁间段的粗暴扩张会造成医源性血管神经损伤，会导致输尿管日后闭塞或膀胱输尿管反流。
本组有8例结石被息肉包囊，镜端上行至息肉下方受阻。此时参考文献介绍的方法，用输尿管电凝钩经输尿管镜工作通道进入，待息肉被汽化后再行碎石。停留较长的输尿管结石常有息肉包囊，程度较轻者，输尿管镜能轻易通过息肉，一般情况下可先用碎石探杆探触结石，待探触清楚后再行碎石。息肉包囊紧密者，输尿管镜无法通过，必须先处理息肉，镜子才能通过。
参考文献
1王宇雄,周沈阳,范立新,等.输尿管镜手术上镜困难的原因与对策.临床泌尿外科杂志,2007,22(1):23-24.
2 Puppo P,RicciottiG,bozo W,et al.A review of 378 cases.Eur UROL,1999,366(1):48-52.