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[摘要]目的：评价长脉冲1064nm Nd：YAG激光治疗化脓性肉芽肿的疗效及安全性。方法：总结化脓性肉芽肿102例患者的临床资料，采用长脉冲1064nm Nd：YAG激光治疗，单脉冲脉宽13.5ms，双脉冲脉宽7.5m，脉冲延迟25ms，能量80～120J/cm2；1个月后复查，疗效不佳者再次治疗直到皮损消失。结果：患者发病年龄以20～40岁青壮年居多，发病部位主要为手和面部；长脉冲1064nm Nd：YAG激光治疗化脓性肉芽肿的1次治愈率为87.3%，总治愈率为99%；治疗过程疼痛评分（VAs评分）以中重度为主，与年龄和性别无关，与治疗部位相关，轻中度疼痛主要发生于头面部，而重度疼痛多出现于手足。治疗过程中，无1例患者出现增生性瘢痕，随访3个月无复发。结论：长脉冲1064nmNd：YAG激光治疗化脓性肉芽肿安全、有效，且美容效果较理想。
[关键词]化脓性肉芽肿；分叶状血管瘤；血管性肿瘤；1064nm波長；Nd：YAG激光
[中图分类号]R739.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）06-0088-04
化脓性肉芽肿（pyogenic granuloma，PG），又称分叶状血管瘤（10bular capillary hemangioma，LCH），1897年由Poncet和Dot首先描述，是一种后天性、良性结节状增生，由新生的血管组成，生长迅速，易出血。其具体发病原因不清楚，常与雌激素水平、外伤及病毒感染有关，也可自发性产生。化脓性肉芽肿多表现为单一的血管性结节，轻微外伤后易出血，难以自行消退。传统的治疗多采用外科手术、冷冻治疗等手段，近年来，激光治疗已被临床广泛应用。2015年1月2016年7月，笔者科室应用Luminis one血管病变工作站长脉冲Nd：YAG 1064nm激光治疗化脓性肉芽肿患者102例，取得较满意的疗效，现总结如下。
1资料和方法
1.1临床资料：收集笔者科室2014年6月2016年6月化脓性肉芽肿患者102例，其中男50例，女52例，男女比例为1：1.04：平均年龄（41_5±18.6）岁，最大年龄84岁，最小年龄6岁，皮损直径1～10ram，具体发病部位的病例数及具体情况见表1。
排除标准：①瘢痕体质者；②严重肝、肾功能不全者；③有出血性疾病者；④凝血障碍性疾患或服用抗凝药物者；⑤妊娠及哺乳期女性；⑥无法遵医嘱术后不沾水或防晒等要求者；⑦有精神癫痫史者。
1.2方法
1.2.1仪器：选用美国科医人公司Lumenis-one血管病变工作站Nd：YAG模式，长脉冲1064nm Nd：YAG激光。其脉冲方式、脉宽和脉冲延迟均可调，可选脉冲方式：单/双/三脉冲，脉宽2～20ms，脉冲延迟5～100ms，能量密度10～225J/cm2，治疗可使用光斑直径6/9mm的手柄，自带动态冷却系统。
1.2.2治疗参数选择：根据皮肤分型、皮损类型及部位、患者年龄及激光作用到皮损上的即刻反应来选择治疗参数，以机器推荐的能量开始照射皮损部位，观察即刻反应，如皮损照射后无明显改变可每次增加5J/cm2，一般单脉冲脉宽13.5ms，双脉冲脉宽7.5m，脉冲延迟25ms，能量80～120J/cm2，治疗终点直至照射到病灶萎缩呈灰白色、紫红色或形成焦痂即停止。
1.2.3操作方法：每次治疗前详细询问并记录病史，签署治疗同意书，拍照并保存，每次复诊时评估疗效。新洁尔灭常规消毒皮损，患者佩戴专用眼罩或佩戴护目镜，操作者佩戴专用滤光镜，激光手柄头垂直对准治疗部位，激光多次照射至皮损变成灰白色或紫红色。术中可应用治疗头接触降温或采用冰块加压降温。4周后复查，疗效不佳者再次治疗，每次治疗间隔4周直到皮损消退。
1.2.4术后处理：术后即刻冰敷10～15min，防止术后皮肤热损伤，局部外用莫匹罗星软膏以防止局部感染，术后询问患者的疼痛评分并记录患者治疗参数。治疗后嘱患者1周内皮损部位尽量避免局部接触水或搔抓，以免影响皮肤愈合；告知患者不得自行揭痂，以防产生瘢痕；尽量避免阳光照射或电脑、电视等光线辐射以防色素沉着发生。嘱1个月后皮损未消退的患者再次就诊，3个月后电话随访患者皮损情况及有无瘢痕。
1.2.5术中疼痛评估：本组治疗前和治疗过程中未给予局部麻醉，疼痛程度采用视觉模拟评分法（visual analogscale，VAS），感觉无任何疼痛0分，轻度不适感l～3分，中度疼痛4～7分，重度疼痛8～9分，无法忍受从未经历的疼痛为10分。
1.2.6疗效判定标准：痊愈：病变组织完全消退，无复发；有效：病变组织大部分消退，可有点状病灶复发；无效：病变组织未消退。瘢痕分级：0级：皮肤平整，可见纹理，质地柔软；+级：皮肤稍显凹凸，纹理欠佳，质地稍硬；++级：皮肤凹凸较明显，纹理消失，质较硬；+++级：瘢痕增生。
2结果
2.1临床疗效：患者一次有效率为87.3%（89例），2次有效率97.1%（10例治疗2次），3次有效率为99%（2例治疗3次），其中有1例因疼痛剧烈且术后1个月皮损无明显缩小患者要求手术治疗。电话随访101例患者，3个月后无复发。典型病例治疗前后照片见图1～4。
2.2患者术中疼痛评分：中度疼痛51例（50.0%），其次为重度疼痛25例（24.5%）、轻度疼痛24例（23.5%），VAS评分10分的患者2例（2.0%），其中1例皮损未愈，复诊时选择手术切除治疗，另1例患者皮损部位位于足底，且皮损部位较深，一次治疗痊愈，留有轻度凹陷性瘢痕。疼痛评分女性中度疼痛（28例，占女性总数53.8%）较男性（23例，占男性总数46.0%）多，重度疼痛女性（11例，占女性总数21.2%）较男性（14例，占男性总数28.0%）少，中重度疼痛男女间无显著性差异，部位间差异具有统计学意义。轻、中度疼痛主要发生于头面部，而重度疼痛多出现于手足（见图5）。 2.3不良反应：术后3个月电话随访详细询问患者皮肤质地和纹理情况以评估其瘢痕分级，其中0级64例（62.7%），+级36例（35.3%），++级2例（2%），无l例发生增生性瘢痕。
3讨论
化脓性肉芽肿可发生于任何年龄和部位，发病的平均年龄为39.6岁，一般30～40.5岁居多，男性较女性发病率高，尤其在青少年。Mills等报道18岁以下男性居多（占82%），而18～39岁女性较多（占86%）。发病以暴露部位多见，如手、前臂和面部，口腔黏膜、掌跖或甲皱均可发生。报道最常见的部位是头颈部，也有报道躯干和上肢为最常见。本组资料显示发病平均年龄为41.5岁，以20～40岁青壮年居多，男女发病无明显差异。患者发病部位主要为面颈部（44.1%）、其次为上肢（40.2%），具体部位比率最高的是手（36.3%）。
化脓性肉芽肿的早期损害为鲜红色丘疹，迅速增大，形成有蒂或无蒂结节，表面光滑，一般直径0.5～1cm，反复感染或怀孕者可增生至2cm。无自觉痛或压痛，极易出血，且出血量较多。目前报道该病治疗的方法主要有外科手术、冷冻及CO2激光等。James等总结了1950年2010年的34篇文献，共有1162例患者采取了19种不同的治疗方法，其中64.8%采用外科手术切除的方法，复发率为5.05%；35.2%采用了冷冻、CO2激光等非手术方法，复发率为3.67%。外科手术治愈率虽高，但易发生术中出血、術后瘢痕形成，且不易在口唇及足趾等处施行，既往应用较多，近年来临床中该方法逐渐被替代。冷冻治疗无需麻醉，术中无出血，不易形成瘢痕等，但往往需要多次反复治疗。CO2激光治疗时，易致创面出血，烧灼深度难以把握，术后复发或形成瘢痕的几率较高。Gilmore等总结了824例患者采用各种治疗方法，认为每种方法尚不完美，各有优劣，侵入性越强（如：外科手术）留瘢痕的几率越高，在他认为，激光治疗瘢痕可能性小，但当时只有CO2激光和染料激光的报道。
新型美容激光的出现，为化脓性肉芽肿的临床治疗提供了新的治疗手段。染料激光的波长为585nm、595nm，血管的吸收较好，对于较小且扁平的皮损治疗效果好且副作用少；但因肉芽肿皮损较厚，反应较差，激光无法作用到深部，遂对于该病的治疗有较大的局限性。Sud等建议对于直径5mm的皮损可单用染料激光治疗，对于直径大于5mm的皮损建议染料激光联合外科切除治疗，必要时术后再次应用染料激光。近年来，长脉冲1064nm Nd：YAG激光对血管的选择性、较深的穿透性得到越来越多的应用。Hammes等应用Nd：YAG激光治疗20例患者，除其中1例位于上唇的病例因持续性出血改用连续CO2激光模式治疗外，14例一次治疗痊愈，3例需2次治疗，2例患者3～4次治疗，临床和美容效果均非常好。对于皮损较大的化脓性肉芽肿，Nd：YAG激光同样能发挥作用。杨等应用该激光治疗了1例皮损4cm×7cm×4cm的10岁巨大型患者取得了较满意的疗效。Sonoa等将该技术用于1例结构和敏感性都比较特殊的10岁患者的左乳头，同样有满意的疗效和美容效果。
笔者应用长脉冲1064nm Nd：YAG激光观察治疗了102例化脓性肉芽肿患者，l～3次治疗有效率达99%，且术后随访3个月无1例增生性瘢痕发生。皮损部位涉及全身各个部位，甚至是皮肤较敏感的口唇和眼周（见图1～2），均达到较满意的效果。本组治疗过程中未应用局部麻醉，激光治疗头本身自带的冷却系统能达到持续性降温作用可降低患者的疼痛度，虽然术后24.5%的患者疼痛评分为重度，但未因此中断治疗。笔者的治疗经验是术前用新洁尔灭消毒，尤其是表面组织增生皮损较厚者建议反复清创擦拭直至暴露血管组织后再行治疗；对于皮损境界清楚表面光滑、色泽鲜红者，激光照射至皮损变为紫红色；直径较大的皮损建议各个方向分别给予脉冲激光至皮损照射变成灰白色或紫红色；治疗过程中，如出现较多出血建议无菌纱布压迫止血并冰块加压降温后再行治疗，以提高一次治愈率。笔者治疗中最长的冰块按压时间15min，然后再行治疗，故建议治疗过程中手头备有纱布及时止血、冰块以备随时冷敷降温、棉签或压舌板反复擦拭及涂抹胶以观察皮损有无达到治疗终点。
综上，应用长脉冲1064nm Nd：YAG激光治疗化脓性肉芽肿有效率高，可用于敏感特殊部位，瘢痕形成少，美容效果好，复发率低，值得临床推广应用。
[收稿日期]2017-02-04
[修回日期]2017-04-10
编辑/李阳利
[关键词]化脓性肉芽肿；分叶状血管瘤；血管性肿瘤；1064nm波長；Nd：YAG激光
[中图分类号]R739.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）06-0088-04
化脓性肉芽肿（pyogenic granuloma，PG），又称分叶状血管瘤（10bular capillary hemangioma，LCH），1897年由Poncet和Dot首先描述，是一种后天性、良性结节状增生，由新生的血管组成，生长迅速，易出血。其具体发病原因不清楚，常与雌激素水平、外伤及病毒感染有关，也可自发性产生。化脓性肉芽肿多表现为单一的血管性结节，轻微外伤后易出血，难以自行消退。传统的治疗多采用外科手术、冷冻治疗等手段，近年来，激光治疗已被临床广泛应用。2015年1月2016年7月，笔者科室应用Luminis one血管病变工作站长脉冲Nd：YAG 1064nm激光治疗化脓性肉芽肿患者102例，取得较满意的疗效，现总结如下。
1资料和方法
1.1临床资料：收集笔者科室2014年6月2016年6月化脓性肉芽肿患者102例，其中男50例，女52例，男女比例为1：1.04：平均年龄（41_5±18.6）岁，最大年龄84岁，最小年龄6岁，皮损直径1～10ram，具体发病部位的病例数及具体情况见表1。
排除标准：①瘢痕体质者；②严重肝、肾功能不全者；③有出血性疾病者；④凝血障碍性疾患或服用抗凝药物者；⑤妊娠及哺乳期女性；⑥无法遵医嘱术后不沾水或防晒等要求者；⑦有精神癫痫史者。
1.2方法
1.2.1仪器：选用美国科医人公司Lumenis-one血管病变工作站Nd：YAG模式，长脉冲1064nm Nd：YAG激光。其脉冲方式、脉宽和脉冲延迟均可调，可选脉冲方式：单/双/三脉冲，脉宽2～20ms，脉冲延迟5～100ms，能量密度10～225J/cm2，治疗可使用光斑直径6/9mm的手柄，自带动态冷却系统。
1.2.2治疗参数选择：根据皮肤分型、皮损类型及部位、患者年龄及激光作用到皮损上的即刻反应来选择治疗参数，以机器推荐的能量开始照射皮损部位，观察即刻反应，如皮损照射后无明显改变可每次增加5J/cm2，一般单脉冲脉宽13.5ms，双脉冲脉宽7.5m，脉冲延迟25ms，能量80～120J/cm2，治疗终点直至照射到病灶萎缩呈灰白色、紫红色或形成焦痂即停止。
1.2.3操作方法：每次治疗前详细询问并记录病史，签署治疗同意书，拍照并保存，每次复诊时评估疗效。新洁尔灭常规消毒皮损，患者佩戴专用眼罩或佩戴护目镜，操作者佩戴专用滤光镜，激光手柄头垂直对准治疗部位，激光多次照射至皮损变成灰白色或紫红色。术中可应用治疗头接触降温或采用冰块加压降温。4周后复查，疗效不佳者再次治疗，每次治疗间隔4周直到皮损消退。
1.2.4术后处理：术后即刻冰敷10～15min，防止术后皮肤热损伤，局部外用莫匹罗星软膏以防止局部感染，术后询问患者的疼痛评分并记录患者治疗参数。治疗后嘱患者1周内皮损部位尽量避免局部接触水或搔抓，以免影响皮肤愈合；告知患者不得自行揭痂，以防产生瘢痕；尽量避免阳光照射或电脑、电视等光线辐射以防色素沉着发生。嘱1个月后皮损未消退的患者再次就诊，3个月后电话随访患者皮损情况及有无瘢痕。
1.2.5术中疼痛评估：本组治疗前和治疗过程中未给予局部麻醉，疼痛程度采用视觉模拟评分法（visual analogscale，VAS），感觉无任何疼痛0分，轻度不适感l～3分，中度疼痛4～7分，重度疼痛8～9分，无法忍受从未经历的疼痛为10分。
1.2.6疗效判定标准：痊愈：病变组织完全消退，无复发；有效：病变组织大部分消退，可有点状病灶复发；无效：病变组织未消退。瘢痕分级：0级：皮肤平整，可见纹理，质地柔软；+级：皮肤稍显凹凸，纹理欠佳，质地稍硬；++级：皮肤凹凸较明显，纹理消失，质较硬；+++级：瘢痕增生。
2结果
2.1临床疗效：患者一次有效率为87.3%（89例），2次有效率97.1%（10例治疗2次），3次有效率为99%（2例治疗3次），其中有1例因疼痛剧烈且术后1个月皮损无明显缩小患者要求手术治疗。电话随访101例患者，3个月后无复发。典型病例治疗前后照片见图1～4。
2.2患者术中疼痛评分：中度疼痛51例（50.0%），其次为重度疼痛25例（24.5%）、轻度疼痛24例（23.5%），VAS评分10分的患者2例（2.0%），其中1例皮损未愈，复诊时选择手术切除治疗，另1例患者皮损部位位于足底，且皮损部位较深，一次治疗痊愈，留有轻度凹陷性瘢痕。疼痛评分女性中度疼痛（28例，占女性总数53.8%）较男性（23例，占男性总数46.0%）多，重度疼痛女性（11例，占女性总数21.2%）较男性（14例，占男性总数28.0%）少，中重度疼痛男女间无显著性差异，部位间差异具有统计学意义。轻、中度疼痛主要发生于头面部，而重度疼痛多出现于手足（见图5）。 2.3不良反应：术后3个月电话随访详细询问患者皮肤质地和纹理情况以评估其瘢痕分级，其中0级64例（62.7%），+级36例（35.3%），++级2例（2%），无l例发生增生性瘢痕。
3讨论
化脓性肉芽肿可发生于任何年龄和部位，发病的平均年龄为39.6岁，一般30～40.5岁居多，男性较女性发病率高，尤其在青少年。Mills等报道18岁以下男性居多（占82%），而18～39岁女性较多（占86%）。发病以暴露部位多见，如手、前臂和面部，口腔黏膜、掌跖或甲皱均可发生。报道最常见的部位是头颈部，也有报道躯干和上肢为最常见。本组资料显示发病平均年龄为41.5岁，以20～40岁青壮年居多，男女发病无明显差异。患者发病部位主要为面颈部（44.1%）、其次为上肢（40.2%），具体部位比率最高的是手（36.3%）。
化脓性肉芽肿的早期损害为鲜红色丘疹，迅速增大，形成有蒂或无蒂结节，表面光滑，一般直径0.5～1cm，反复感染或怀孕者可增生至2cm。无自觉痛或压痛，极易出血，且出血量较多。目前报道该病治疗的方法主要有外科手术、冷冻及CO2激光等。James等总结了1950年2010年的34篇文献，共有1162例患者采取了19种不同的治疗方法，其中64.8%采用外科手术切除的方法，复发率为5.05%；35.2%采用了冷冻、CO2激光等非手术方法，复发率为3.67%。外科手术治愈率虽高，但易发生术中出血、術后瘢痕形成，且不易在口唇及足趾等处施行，既往应用较多，近年来临床中该方法逐渐被替代。冷冻治疗无需麻醉，术中无出血，不易形成瘢痕等，但往往需要多次反复治疗。CO2激光治疗时，易致创面出血，烧灼深度难以把握，术后复发或形成瘢痕的几率较高。Gilmore等总结了824例患者采用各种治疗方法，认为每种方法尚不完美，各有优劣，侵入性越强（如：外科手术）留瘢痕的几率越高，在他认为，激光治疗瘢痕可能性小，但当时只有CO2激光和染料激光的报道。
新型美容激光的出现，为化脓性肉芽肿的临床治疗提供了新的治疗手段。染料激光的波长为585nm、595nm，血管的吸收较好，对于较小且扁平的皮损治疗效果好且副作用少；但因肉芽肿皮损较厚，反应较差，激光无法作用到深部，遂对于该病的治疗有较大的局限性。Sud等建议对于直径5mm的皮损可单用染料激光治疗，对于直径大于5mm的皮损建议染料激光联合外科切除治疗，必要时术后再次应用染料激光。近年来，长脉冲1064nm Nd：YAG激光对血管的选择性、较深的穿透性得到越来越多的应用。Hammes等应用Nd：YAG激光治疗20例患者，除其中1例位于上唇的病例因持续性出血改用连续CO2激光模式治疗外，14例一次治疗痊愈，3例需2次治疗，2例患者3～4次治疗，临床和美容效果均非常好。对于皮损较大的化脓性肉芽肿，Nd：YAG激光同样能发挥作用。杨等应用该激光治疗了1例皮损4cm×7cm×4cm的10岁巨大型患者取得了较满意的疗效。Sonoa等将该技术用于1例结构和敏感性都比较特殊的10岁患者的左乳头，同样有满意的疗效和美容效果。
笔者应用长脉冲1064nm Nd：YAG激光观察治疗了102例化脓性肉芽肿患者，l～3次治疗有效率达99%，且术后随访3个月无1例增生性瘢痕发生。皮损部位涉及全身各个部位，甚至是皮肤较敏感的口唇和眼周（见图1～2），均达到较满意的效果。本组治疗过程中未应用局部麻醉，激光治疗头本身自带的冷却系统能达到持续性降温作用可降低患者的疼痛度，虽然术后24.5%的患者疼痛评分为重度，但未因此中断治疗。笔者的治疗经验是术前用新洁尔灭消毒，尤其是表面组织增生皮损较厚者建议反复清创擦拭直至暴露血管组织后再行治疗；对于皮损境界清楚表面光滑、色泽鲜红者，激光照射至皮损变为紫红色；直径较大的皮损建议各个方向分别给予脉冲激光至皮损照射变成灰白色或紫红色；治疗过程中，如出现较多出血建议无菌纱布压迫止血并冰块加压降温后再行治疗，以提高一次治愈率。笔者治疗中最长的冰块按压时间15min，然后再行治疗，故建议治疗过程中手头备有纱布及时止血、冰块以备随时冷敷降温、棉签或压舌板反复擦拭及涂抹胶以观察皮损有无达到治疗终点。
综上，应用长脉冲1064nm Nd：YAG激光治疗化脓性肉芽肿有效率高，可用于敏感特殊部位，瘢痕形成少，美容效果好，复发率低，值得临床推广应用。
[收稿日期]2017-02-04
[修回日期]2017-04-10
编辑/李阳利