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【摘要】目的 解决外周血管穿刺困难的中长期患者的静脉输液通路。方法 通过超声评估血管、超声引导下应用赛丁格法置入PICC。结果 16例血管条件很差的患者均一次置管成功，无血胸、气胸、机械性静脉炎等急性并发症发生。结论 影像学技术结合赛丁格技术应用于PICC，减少和避免了盲穿及送管困难对血管的损伤，同时细针穿刺提高了穿刺成功率。
【关键词】PICC；超声引导；赛丁格技术
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0361-01
PICC（经外周中心静脉穿刺置管术）已发展成为一种安全有效的置管技术，用于为患者提供中长期的静脉输液治疗，通常适用于长时间经静脉输注高浓度、强刺激性药物、致腐性药物，如化疗药物、全胃肠外营养、血液制品等。以其明显的优势在临床被广泛应用，尤其是肿瘤化疗，静脉营养病人提供了一条无痛性的输液通道〔1〕。我科自2009年以来应用该项技术，大大减少了患者长期反复穿刺的痛苦。但在实践中，我们体会到PICC的穿刺成功很大程度上受外周血管条件的限制。很多有PICC置管需求的病人，由于血管条件的限制不得不放弃置管，而忍受反复穿刺的痛苦。我科于2013年6月20日首次将超声技术应用于PICC置管取得成功后，现已成功置管16例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择有置管需求，无外周置管条件的病人16例，男6例，女10例；年龄40～87岁。乳腺癌术后4例，肺癌2例，脑瘤2例，肠癌1例，宫颈癌2例，淋巴瘤2例，鼻咽癌2例，食管癌1例。
1.2 置管方法
1.2.1 用物准备
SIEMENS2000彩色超声诊断仪及9L4高频变频探头，无菌腔镜检查套1付，巴德公司生产的单腔三向瓣膜式PICC导管一根，赛丁格穿刺针1套，常规消毒用物1套。
1.2.2 人员准备
超声医生1人，PICC置管操作者1人，助手1人。
1.2.3 操作过程
患者取平卧位，彩色超声诊断仪摆放于患者头侧。超声医生对病人进行上臂静脉的彩超检查，在贵要静脉侧下1/3段与上肢平行探查，用超声频谱鉴别动静脉，寻找粗而直并远离动脉的贵要静脉或肱静脉，并探查静脉血流状况，血管内有无血栓，测量血管直径和皮下深度，将探头转换成横切面，使探头中点与贵要静脉或肱静脉位于同一点上，将此点作为穿刺点并在皮肤上标记。置管侧肢体上臂外展与躯干呈90°，测量置入导管长度与臂围，方法：采用从穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第2肋的PICC体外测量法〔2〕。进行PICC置管前常规消毒，铺无菌巾建立最大的无菌区，彩超医生将超声探头涂无菌耦合剂，戴无菌手套，助手协助医生用无菌腔镜检查外套包裹探头及导线。在穿刺点上方10cm处扎止血带，再次探查血管，探查后固定探头于穿刺点上方，置管操作者在实时超声引导下沿穿刺标记点针尖向心方向以30°-45°进针，根据屏幕显示的血管走向及深度缓慢刺入静脉，B超界面显示针尖进入血管并位于静脉中央时，针栓处可见暗红色静脉血流出。左手固定好穿刺针，右手沿穿刺针置入导丝，至导丝在体外剩余10-15cm时撤出穿刺针，在穿刺点旁约2mm处注射2%利多卡因0.1-0.2ml行局部麻醉，用切割刀背对导丝扩皮，沿导丝送入带扩张器的置管鞘，同时撤出导丝及扩张器，将PICC导管从置管鞘送入静脉至所测量长度，退出插管鞘。用彩超探头沿血管走向在锁骨上窝、颈内静脉方向处追踪导管头端是否移位，确定无移位后安装延长管及肝素帽，妥善固定。常规行X线定位。
2 结果
16例病人，静脉直径3～5mm，皮下深度1～2.5cm，一次穿刺成功。无血胸、气胸、空气栓塞、机械性静脉炎等急性并发症发生。
3 讨论
PICC是被公认为安全、经济、创伤小的一种可靠的静脉输液途径〔1〕，由于它留置时间长，不影响病人日常生活，在长期静脉输液或间歇治疗过程中，尤其对肿瘤病人、胃肠外营养等病人，减少了反复穿刺的痛苦及化疗药物、高渗药物外渗造成的痛苦。
PICC置管方法有传统的盲穿PICC置管、徒手改良塞丁格技术PICC置管和B超导引下改良塞丁格技术PICC置管三种。传统的PICC置管术对患者血管、操作者穿刺技术要求高，如果导管移位全凭操作者的临床经验来判断和处置。临床上由于肿瘤患者反复治疗、全身营养状况差、血管硬化，加上可能存在血管异位（3%）〔3〕，操作者不能准确估计，导致导管不能到达上腔静脉或插管失败。传统的PICC置管过程中，使用的穿刺针型号较大（14～16G），需要在静脉可视下或可触及下穿刺，在血管显露明显的条件下穿刺的成功率高，对于血管条件不理想的患者成功率较低。对于肘部无可视及可触摸的血管患者，采用B超引导可根据血流及音频信号快速探查血管的位置，有助于操作者了解血管的粗细、深浅、走行，增加了血管定位的精确性。B超引导的塞丁格技术使用的是小型号（22G）的穿刺针，操作者可以在超声引导下能清楚地观察到穿刺针的轨迹，准确地将穿刺针送入血管腔，减少了送管困难过程中对血管内膜的损伤。超声显像实时、动态指引避免了导管异位的发生，大大提高了操作者一次穿刺置管的成功率。
传统的盲穿PICC置管及徒手改良塞丁格技术PICC置管，选择在肘下的血管作为穿刺部位，穿刺点低，血管相对肘上深静脉细，由于长期带管，前臂活动频繁，易引起血液回流障碍或因导管与血管壁摩擦而引起机械性静脉炎，导管移位或脱出等并发症〔4〕。B超引导下改良塞丁格技术PICC置管的穿刺部位在肘上臂，选择了血管直径相对较大的上臂深静脉，由于有皮下隧道，减少了皮下出血。导管固定于肘上，避开了肘关节，不影响置管侧手臂的正常活动，避免了由于上肢活动引起的导管移位与脱出、机械性静脉炎等并发症的发生，提高了病人的生活质量和依从性。
我院虽没有专用于PICC置管的B超仪，但通过与B超医生密切配合，同样可达到超声精确定位置管的目的。
总之，采用超声引导下赛丁格技术行PICC置管，可提高穿刺成功率，减少对静脉的损伤，降低并发症的发生率，提高了病人的生活质量。
参考文献：
[1]朱明芝，崔建华，周莹，等.B超引导下经外周中心静脉导管置管的护理.徐州医学院学报，2009，29（12）：575.
[2]杜平，何佩仪，何美清，等.两种PICC体外测量法的比较研究〔J〕.护理学杂志，2008，23（2）（外科版）：41-43
[3]陈影洁，陈春闲，简黎.B超引导下运用改良赛丁格技术置入PICC的应用.护理实践与研究，2009，6（10）：102-103
[4]王静，柯洁，刘伟，经外周中心静脉置管和锁骨下静脉置管的临床应用对比分析〔J〕，中国实用医刊，2007，12（1）：53
【关键词】PICC；超声引导；赛丁格技术
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0361-01
PICC（经外周中心静脉穿刺置管术）已发展成为一种安全有效的置管技术，用于为患者提供中长期的静脉输液治疗，通常适用于长时间经静脉输注高浓度、强刺激性药物、致腐性药物，如化疗药物、全胃肠外营养、血液制品等。以其明显的优势在临床被广泛应用，尤其是肿瘤化疗，静脉营养病人提供了一条无痛性的输液通道〔1〕。我科自2009年以来应用该项技术，大大减少了患者长期反复穿刺的痛苦。但在实践中，我们体会到PICC的穿刺成功很大程度上受外周血管条件的限制。很多有PICC置管需求的病人，由于血管条件的限制不得不放弃置管，而忍受反复穿刺的痛苦。我科于2013年6月20日首次将超声技术应用于PICC置管取得成功后，现已成功置管16例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择有置管需求，无外周置管条件的病人16例，男6例，女10例；年龄40～87岁。乳腺癌术后4例，肺癌2例，脑瘤2例，肠癌1例，宫颈癌2例，淋巴瘤2例，鼻咽癌2例，食管癌1例。
1.2 置管方法
1.2.1 用物准备
SIEMENS2000彩色超声诊断仪及9L4高频变频探头，无菌腔镜检查套1付，巴德公司生产的单腔三向瓣膜式PICC导管一根，赛丁格穿刺针1套，常规消毒用物1套。
1.2.2 人员准备
超声医生1人，PICC置管操作者1人，助手1人。
1.2.3 操作过程
患者取平卧位，彩色超声诊断仪摆放于患者头侧。超声医生对病人进行上臂静脉的彩超检查，在贵要静脉侧下1/3段与上肢平行探查，用超声频谱鉴别动静脉，寻找粗而直并远离动脉的贵要静脉或肱静脉，并探查静脉血流状况，血管内有无血栓，测量血管直径和皮下深度，将探头转换成横切面，使探头中点与贵要静脉或肱静脉位于同一点上，将此点作为穿刺点并在皮肤上标记。置管侧肢体上臂外展与躯干呈90°，测量置入导管长度与臂围，方法：采用从穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第2肋的PICC体外测量法〔2〕。进行PICC置管前常规消毒，铺无菌巾建立最大的无菌区，彩超医生将超声探头涂无菌耦合剂，戴无菌手套，助手协助医生用无菌腔镜检查外套包裹探头及导线。在穿刺点上方10cm处扎止血带，再次探查血管，探查后固定探头于穿刺点上方，置管操作者在实时超声引导下沿穿刺标记点针尖向心方向以30°-45°进针，根据屏幕显示的血管走向及深度缓慢刺入静脉，B超界面显示针尖进入血管并位于静脉中央时，针栓处可见暗红色静脉血流出。左手固定好穿刺针，右手沿穿刺针置入导丝，至导丝在体外剩余10-15cm时撤出穿刺针，在穿刺点旁约2mm处注射2%利多卡因0.1-0.2ml行局部麻醉，用切割刀背对导丝扩皮，沿导丝送入带扩张器的置管鞘，同时撤出导丝及扩张器，将PICC导管从置管鞘送入静脉至所测量长度，退出插管鞘。用彩超探头沿血管走向在锁骨上窝、颈内静脉方向处追踪导管头端是否移位，确定无移位后安装延长管及肝素帽，妥善固定。常规行X线定位。
2 结果
16例病人，静脉直径3～5mm，皮下深度1～2.5cm，一次穿刺成功。无血胸、气胸、空气栓塞、机械性静脉炎等急性并发症发生。
3 讨论
PICC是被公认为安全、经济、创伤小的一种可靠的静脉输液途径〔1〕，由于它留置时间长，不影响病人日常生活，在长期静脉输液或间歇治疗过程中，尤其对肿瘤病人、胃肠外营养等病人，减少了反复穿刺的痛苦及化疗药物、高渗药物外渗造成的痛苦。
PICC置管方法有传统的盲穿PICC置管、徒手改良塞丁格技术PICC置管和B超导引下改良塞丁格技术PICC置管三种。传统的PICC置管术对患者血管、操作者穿刺技术要求高，如果导管移位全凭操作者的临床经验来判断和处置。临床上由于肿瘤患者反复治疗、全身营养状况差、血管硬化，加上可能存在血管异位（3%）〔3〕，操作者不能准确估计，导致导管不能到达上腔静脉或插管失败。传统的PICC置管过程中，使用的穿刺针型号较大（14～16G），需要在静脉可视下或可触及下穿刺，在血管显露明显的条件下穿刺的成功率高，对于血管条件不理想的患者成功率较低。对于肘部无可视及可触摸的血管患者，采用B超引导可根据血流及音频信号快速探查血管的位置，有助于操作者了解血管的粗细、深浅、走行，增加了血管定位的精确性。B超引导的塞丁格技术使用的是小型号（22G）的穿刺针，操作者可以在超声引导下能清楚地观察到穿刺针的轨迹，准确地将穿刺针送入血管腔，减少了送管困难过程中对血管内膜的损伤。超声显像实时、动态指引避免了导管异位的发生，大大提高了操作者一次穿刺置管的成功率。
传统的盲穿PICC置管及徒手改良塞丁格技术PICC置管，选择在肘下的血管作为穿刺部位，穿刺点低，血管相对肘上深静脉细，由于长期带管，前臂活动频繁，易引起血液回流障碍或因导管与血管壁摩擦而引起机械性静脉炎，导管移位或脱出等并发症〔4〕。B超引导下改良塞丁格技术PICC置管的穿刺部位在肘上臂，选择了血管直径相对较大的上臂深静脉，由于有皮下隧道，减少了皮下出血。导管固定于肘上，避开了肘关节，不影响置管侧手臂的正常活动，避免了由于上肢活动引起的导管移位与脱出、机械性静脉炎等并发症的发生，提高了病人的生活质量和依从性。
我院虽没有专用于PICC置管的B超仪，但通过与B超医生密切配合，同样可达到超声精确定位置管的目的。
总之，采用超声引导下赛丁格技术行PICC置管，可提高穿刺成功率，减少对静脉的损伤，降低并发症的发生率，提高了病人的生活质量。
参考文献：
[1]朱明芝，崔建华，周莹，等.B超引导下经外周中心静脉导管置管的护理.徐州医学院学报，2009，29（12）：575.
[2]杜平，何佩仪，何美清，等.两种PICC体外测量法的比较研究〔J〕.护理学杂志，2008，23（2）（外科版）：41-43
[3]陈影洁，陈春闲，简黎.B超引导下运用改良赛丁格技术置入PICC的应用.护理实践与研究，2009，6（10）：102-103
[4]王静，柯洁，刘伟，经外周中心静脉置管和锁骨下静脉置管的临床应用对比分析〔J〕，中国实用医刊，2007，12（1）：53