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【摘 要】PICC已广泛应用于新生儿静脉营养，该治疗方法引发乳糜胸的发病率有增高趋势，约为0.1～0.5%。本文对新生儿PICC发生乳糜胸的一些具体原因以及治疗护理的经验体会进行了分析和总结，认为对置入PICC导管的极低出生体重儿，应警惕患儿自身血管因素、置管操作及静脉营养液因素引发乳糜胸的风险，并采取相应预防护理措施。
【关键词】PICC；新生儿乳糜胸；体会
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0453—01
经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted centred catheter， PICC）作为长期输液患者的理想静脉通路已经广泛应用于临床，尤其适合于早产儿及需输注刺激性、高渗性药物患儿的补液治疗。我科自2009年开展PICC置管应用于早产儿以及危重新生儿和外科术后新生儿肠外营养的治疗，实施387例，发生1例早产儿PICC置管术后24h出现乳糜胸。我们在建立外周静脉通道实行输液的同时，暂停使用并保留PICC导管4天，待患儿病情好转，继续使用导管输液25天后正常拔管，患儿未见异常。现将该病例护理体会报告如下。
1 临床资料
患儿男，胎龄33周，阴道分娩，双胞胎之小，体重1.02kg，生后1小时，于2012年11月7日以早产儿生活能力低下收治入院，测T36℃、HR140次/分、R50次/分，血糖1.8mmol/L，精神反应欠佳，无呻吟，即予温箱保暖、维持内环境稳定、营养支持治疗。11月8日16时行PICC置管，采用1.9Fr PC-2PS导管，选择右侧前臂贵要静脉、预测量导管长度11cm。术中导管送至距预测量长度2cm处有阻力，经调整亦无法送管，经导管回抽血液迅速通畅，予以固定导管。X线证实导管尖端平胸1和胸2椎间隙右侧缘水平，考虑位于头臂静脉。于当日19时经PICC导管静脉营养治疗。11月9日17时22分患儿出现发绀，呼吸窘迫，HR180次/分，全身皮肤可见花纹，经皮血氧饱和度波动在70-80%之间，吸氧不能改善，予气管插管，呼吸机辅助呼吸，患儿呼吸状况未见明显好转。呼吸机参数要求逐渐升高。急查床旁B超显示胸腔大量积液。行胸腔穿刺术，两侧各抽出类似血浆样液体5ml并送检。之后患儿呼吸状况改善，皮肤较前红润，花纹减少，遵医嘱停用静脉营养，以能量组维持液体。11月10日9：00停用PICC，10u/ml肝素钠正压封管，改经外周静脉输液。再次行胸腔穿刺术，两侧各抽出乳白色液体20ml后患儿生命体征渐趋平稳，呼吸机参数逐渐下调。胸水化验结果：乳糜试验（+）；胸水常规示颜色淡黄，透明度混浊，李凡他试验（-），红细胞0，白细胞0；胸水生化示总蛋白12.7（g/L），乳酸脱氢酶24.7（U/L），钾2.7（mmol/L），钠131.3 （mmol/L），氯105（mmol/L），考虑新生儿乳糜胸。至11月13日患儿生命体征平稳，B超结果显示双侧胸腔见少量积液，撤呼吸机。复查X線显示PICC导管尖端平第三胸椎右侧缘水平，导管移行了1cm，考虑导管尖端可能进入了上腔静脉。行血管造影，显示导管尖端位于上腔静脉，造影剂迅速汇入右心房，无返流，导管中途无渗漏，无静脉栓塞。征得患儿家长同意后，再次使用PICC导管输入静脉营养。输液期间生理盐水冲管3次/Q8H，同时严密监测患儿生命体征变化。11月14日B超结果显示胸腔积液消失，患儿生命体征稳定，PICC导管输液正常。经PICC导管输入静脉营养液25天，直至12月9日患儿达到完全肠内营养，未发生不良反应。
2 原因分析和体会
2.1 原因分析
新生儿乳糜胸的病因为胸导管或胸腔内大淋巴管破裂阻塞所致，包括先天性、创伤性、手术后、栓塞性和自发性因素五大类[1]。结合本例患儿临床资料，笔者分析该例乳糜胸有如下病因：
①血管因素：新生儿右头臂静脉平均直径6.9±1.0mm（压扁后外径），长度1.5±0.4cm[2]。本例患儿出生体重仅为1.02kg，为超低体重早产儿，其血管发育可能低于平均值，PICC导管进入血管内更易抢占管腔容积，造成局部官腔狭窄，血流阻力增加，压力增高，淋巴回流受阻导致胸导管等淋巴导管高压，引发乳糜胸；导管为外源性异物，进入静脉角后对管壁的刺激可能引起血管痉挛，造成此处静脉压增高，阻碍淋巴回流，导致胸导管阻塞破裂而发生乳糜胸。
②操作因素：本例患儿行PICC送管时距预测量长度2cm处即有阻力，无法送管，X线显示导管尖端平胸1和胸2椎间隙水平，提示可能在送管过程中导管刺激血管壁，引起痉挛，导致导管未能到达上腔静脉，在调整导管位置时可能加重了血管痉挛或损伤到淋巴导管，造成淋巴回流阻碍而引发乳糜胸。
③静脉营养液因素：静脉营养液主要成分为20%脂肪乳、氨基酸和50%葡萄糖等，粘稠度高，渗透压大，较易形成血栓。头臂静脉发生栓塞使淋巴液回流障碍，引发栓塞性乳糜胸，多见极低体重儿[3]。该患儿24h之内发生乳糜胸，不排除静脉营养液高渗透压和高粘稠度的影响。
2.2 护理体会
新生儿呼吸窘迫症中乳糜胸是一个罕见因素，但随着近年来新生儿心、胸外科手术与肠道外营养的开展，本病的发病率有增高趋势，约为0.1～0.5%[1]。本例于387例中发生1例，发病率为0.26%，与相关临床资料相符。该例病案的发生提示PICC虽然是一种较安全的置管技术，但对于早产儿或极低出生体重儿而言，置管后出现乳糜胸的机率仍不容忽视。对置入PICC导管的患儿应密切观察病情，注意置管侧胸壁的改变，肺部听诊情况的变化，尤其要注意患儿呼吸情况的变化。
PICC置管时应当充分考虑导管对血管壁的刺激以及导管对血流的影响，避免导管置入时过度刺激血管壁，影响静脉血液回流而诱发乳糜胸。结合本例患儿临床资料，考虑置管时发生了血管痉挛，导致送管受阻，之后血管痉挛缓解，导管自行移位入上腔静脉。行PICC时应严格遵循置管操作规范和维护流程，对于极低出生体重儿要求操作者具有更娴熟的置管操作技术，轻柔缓慢送管；当血管痉挛时不妨暂停送管，及时采取按摩或热敷等措施[4] 待血管痉挛缓解后再继续操作。
静脉营养液具有高渗透压、高粘稠度、易形成血栓的特点，使用时应当注意其对血液的影响，充分考虑极低出生体重儿的个体差异，合理配比营养成分。患儿发生乳糜胸后，应及时停用静脉营养，采用外周静脉输液治疗[5]，结合临床表现考虑是否保留PICC导管。若再次使用导管，应当采用X线、B超、血管造影等方法确定导管位置正确，无静脉血栓形成，血液回流正常；使用中积极预防导管堵塞，每8h用生理盐水冲管1次[6]，结合患儿的临床表现综合评估导管的功能。同时仍需警惕乳糜胸复发，如由PICC导管输液再次引发乳糜胸，应立即拔除PICC导管。
参考文献：
[1] 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学[M]，第四版.北京.人民卫生出版社，2011：411.
[2] 刘荣志，范真，贺生，等.新生儿锁骨下静脉穿刺置管术的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，2001，9（2）：162-163.
[3] 杨春芳，陆达林.新生儿乳糜胸[J].中国新生儿科杂志，2008，23（6）：370-371.
[4] 白璐华，韦显梅.PICC导管异位的原因分析及护理对策[J].中国临床护理，2013，5（3）： 198-199.
[5] 黄玫.新生儿乳糜胸[J].中国当代儿科杂志，2004， 6（1）：77-79.
[6] 楼晓芳，马美芳，施小定，等.PICC在极低出生体重儿应用中的常见问题及护理[J].中华护理杂志，2004，39（2）：98-99.
【关键词】PICC；新生儿乳糜胸；体会
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0453—01
经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted centred catheter， PICC）作为长期输液患者的理想静脉通路已经广泛应用于临床，尤其适合于早产儿及需输注刺激性、高渗性药物患儿的补液治疗。我科自2009年开展PICC置管应用于早产儿以及危重新生儿和外科术后新生儿肠外营养的治疗，实施387例，发生1例早产儿PICC置管术后24h出现乳糜胸。我们在建立外周静脉通道实行输液的同时，暂停使用并保留PICC导管4天，待患儿病情好转，继续使用导管输液25天后正常拔管，患儿未见异常。现将该病例护理体会报告如下。
1 临床资料
患儿男，胎龄33周，阴道分娩，双胞胎之小，体重1.02kg，生后1小时，于2012年11月7日以早产儿生活能力低下收治入院，测T36℃、HR140次/分、R50次/分，血糖1.8mmol/L，精神反应欠佳，无呻吟，即予温箱保暖、维持内环境稳定、营养支持治疗。11月8日16时行PICC置管，采用1.9Fr PC-2PS导管，选择右侧前臂贵要静脉、预测量导管长度11cm。术中导管送至距预测量长度2cm处有阻力，经调整亦无法送管，经导管回抽血液迅速通畅，予以固定导管。X线证实导管尖端平胸1和胸2椎间隙右侧缘水平，考虑位于头臂静脉。于当日19时经PICC导管静脉营养治疗。11月9日17时22分患儿出现发绀，呼吸窘迫，HR180次/分，全身皮肤可见花纹，经皮血氧饱和度波动在70-80%之间，吸氧不能改善，予气管插管，呼吸机辅助呼吸，患儿呼吸状况未见明显好转。呼吸机参数要求逐渐升高。急查床旁B超显示胸腔大量积液。行胸腔穿刺术，两侧各抽出类似血浆样液体5ml并送检。之后患儿呼吸状况改善，皮肤较前红润，花纹减少，遵医嘱停用静脉营养，以能量组维持液体。11月10日9：00停用PICC，10u/ml肝素钠正压封管，改经外周静脉输液。再次行胸腔穿刺术，两侧各抽出乳白色液体20ml后患儿生命体征渐趋平稳，呼吸机参数逐渐下调。胸水化验结果：乳糜试验（+）；胸水常规示颜色淡黄，透明度混浊，李凡他试验（-），红细胞0，白细胞0；胸水生化示总蛋白12.7（g/L），乳酸脱氢酶24.7（U/L），钾2.7（mmol/L），钠131.3 （mmol/L），氯105（mmol/L），考虑新生儿乳糜胸。至11月13日患儿生命体征平稳，B超结果显示双侧胸腔见少量积液，撤呼吸机。复查X線显示PICC导管尖端平第三胸椎右侧缘水平，导管移行了1cm，考虑导管尖端可能进入了上腔静脉。行血管造影，显示导管尖端位于上腔静脉，造影剂迅速汇入右心房，无返流，导管中途无渗漏，无静脉栓塞。征得患儿家长同意后，再次使用PICC导管输入静脉营养。输液期间生理盐水冲管3次/Q8H，同时严密监测患儿生命体征变化。11月14日B超结果显示胸腔积液消失，患儿生命体征稳定，PICC导管输液正常。经PICC导管输入静脉营养液25天，直至12月9日患儿达到完全肠内营养，未发生不良反应。
2 原因分析和体会
2.1 原因分析
新生儿乳糜胸的病因为胸导管或胸腔内大淋巴管破裂阻塞所致，包括先天性、创伤性、手术后、栓塞性和自发性因素五大类[1]。结合本例患儿临床资料，笔者分析该例乳糜胸有如下病因：
①血管因素：新生儿右头臂静脉平均直径6.9±1.0mm（压扁后外径），长度1.5±0.4cm[2]。本例患儿出生体重仅为1.02kg，为超低体重早产儿，其血管发育可能低于平均值，PICC导管进入血管内更易抢占管腔容积，造成局部官腔狭窄，血流阻力增加，压力增高，淋巴回流受阻导致胸导管等淋巴导管高压，引发乳糜胸；导管为外源性异物，进入静脉角后对管壁的刺激可能引起血管痉挛，造成此处静脉压增高，阻碍淋巴回流，导致胸导管阻塞破裂而发生乳糜胸。
②操作因素：本例患儿行PICC送管时距预测量长度2cm处即有阻力，无法送管，X线显示导管尖端平胸1和胸2椎间隙水平，提示可能在送管过程中导管刺激血管壁，引起痉挛，导致导管未能到达上腔静脉，在调整导管位置时可能加重了血管痉挛或损伤到淋巴导管，造成淋巴回流阻碍而引发乳糜胸。
③静脉营养液因素：静脉营养液主要成分为20%脂肪乳、氨基酸和50%葡萄糖等，粘稠度高，渗透压大，较易形成血栓。头臂静脉发生栓塞使淋巴液回流障碍，引发栓塞性乳糜胸，多见极低体重儿[3]。该患儿24h之内发生乳糜胸，不排除静脉营养液高渗透压和高粘稠度的影响。
2.2 护理体会
新生儿呼吸窘迫症中乳糜胸是一个罕见因素，但随着近年来新生儿心、胸外科手术与肠道外营养的开展，本病的发病率有增高趋势，约为0.1～0.5%[1]。本例于387例中发生1例，发病率为0.26%，与相关临床资料相符。该例病案的发生提示PICC虽然是一种较安全的置管技术，但对于早产儿或极低出生体重儿而言，置管后出现乳糜胸的机率仍不容忽视。对置入PICC导管的患儿应密切观察病情，注意置管侧胸壁的改变，肺部听诊情况的变化，尤其要注意患儿呼吸情况的变化。
PICC置管时应当充分考虑导管对血管壁的刺激以及导管对血流的影响，避免导管置入时过度刺激血管壁，影响静脉血液回流而诱发乳糜胸。结合本例患儿临床资料，考虑置管时发生了血管痉挛，导致送管受阻，之后血管痉挛缓解，导管自行移位入上腔静脉。行PICC时应严格遵循置管操作规范和维护流程，对于极低出生体重儿要求操作者具有更娴熟的置管操作技术，轻柔缓慢送管；当血管痉挛时不妨暂停送管，及时采取按摩或热敷等措施[4] 待血管痉挛缓解后再继续操作。
静脉营养液具有高渗透压、高粘稠度、易形成血栓的特点，使用时应当注意其对血液的影响，充分考虑极低出生体重儿的个体差异，合理配比营养成分。患儿发生乳糜胸后，应及时停用静脉营养，采用外周静脉输液治疗[5]，结合临床表现考虑是否保留PICC导管。若再次使用导管，应当采用X线、B超、血管造影等方法确定导管位置正确，无静脉血栓形成，血液回流正常；使用中积极预防导管堵塞，每8h用生理盐水冲管1次[6]，结合患儿的临床表现综合评估导管的功能。同时仍需警惕乳糜胸复发，如由PICC导管输液再次引发乳糜胸，应立即拔除PICC导管。
参考文献：
[1] 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学[M]，第四版.北京.人民卫生出版社，2011：411.
[2] 刘荣志，范真，贺生，等.新生儿锁骨下静脉穿刺置管术的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，2001，9（2）：162-163.
[3] 杨春芳，陆达林.新生儿乳糜胸[J].中国新生儿科杂志，2008，23（6）：370-371.
[4] 白璐华，韦显梅.PICC导管异位的原因分析及护理对策[J].中国临床护理，2013，5（3）： 198-199.
[5] 黄玫.新生儿乳糜胸[J].中国当代儿科杂志，2004， 6（1）：77-79.
[6] 楼晓芳，马美芳，施小定，等.PICC在极低出生体重儿应用中的常见问题及护理[J].中华护理杂志，2004，39（2）：98-99.