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摘 要 目的：探讨在支气管镜检查中，经支气管镜针吸活检术的护理配合对穿刺结果的影响及解决对策。方法：在支气管镜室，对32例经CT扫描提示有纵隔肿物或纵隔肿大淋巴结的患者进行经支气管镜针吸活检术。结果：32例患者中，获得定性诊断23例，阴性结果9例。结论：在应用经支气管镜针吸活检术的过程中，充分的术前准备、缜密的术中配合及正确的标本处理和器械维护可以避免导致穿刺失败的各种细节，是TBNA在临床能得以广泛开展及应用的前提和保证。
关键词 经支气管镜针吸活检术 护理配合 护理对策
经支气管针吸术（TBNA），是应用一种特制的穿刺针，通过支气管镜的活检通道进入气道内，然后穿透气道壁，对气管、支气管腔外病变，如结节、肿块、肿大的淋巴结，以及肺部的病灶等进行针刺吸引，获取细胞或组织标本进行细胞学和病理学检查的一种实用技术。随着定位与操作方法的不断完善，TBNA在临床上得到了越来越广泛的应用。它的开展使支气管镜的检查范围由单纯评价气道内病灶，扩展至直接参与评价纵隔内病灶，使其对肺癌的诊断和临床分期发挥重要作用。然而相对于支气管镜的其他活检方法，TBNA的操作主要是针对结构较为复杂的纵隔和肺门区，因此其技术上较为复杂，难度较高，从而导致临床应用中许多医生存在穿刺不理想、检查结果阳性率低等问题。如何配合医生正确定位，准确穿刺，确保穿刺到位及处理标本以提供准确的诊断信息，是支气管镜室护士需要掌握的技术要点。本文主要讨论这方面的操作技术，希望对同行能有所帮助。
资料与方法
2008年4月～2011年9月在支气管镜检查室检查患者32例，男19例，女13例，年龄17～72岁，平均49.6岁；CT提示有纵隔肿物或纵隔肿大淋巴结的患者进行TBNA检查。
方法：受检者术前准备同常规气管镜检查，气管镜到达预定穿刺点后，将穿刺针由活检孔道送达穿刺部位后，用各种穿刺方法透过气道到达管腔外病灶内，将一30ml空注射器接于穿刺针尾端，抽吸负压至20ml，维持约20秒同时操作者在保证穿刺针不脱出气道黏膜的情况下可以从不同方向来回抽动穿刺针，以增加获取标本的几率，穿刺结束分离注射器，退出穿刺针后采集标本固定送检。
结 果
常规气管镜检查结果：14例患者管腔可见不同程度狭窄，10例局部黏膜可见充血水肿，8例管腔及黏膜未见明显异常。
TBNA穿刺结果：32例患者中获得定性诊断结果23例，阳性率71.8%。其中小细胞肺癌6例，鳞癌5例，腺癌2例，未分型肺癌6例，结节病1例，淋巴结结核3例，阴性结果9例。
讨 论
经过对以上32例患者TBNA的操作并总结发现，导致穿刺失败或取材不满意的原因主要包括：术前护士对患者及使用器械的准备不足；术中穿刺针由于手法或角度的原因不能完全穿透气道壁；标本采集方法不掌握导致标本丢失及处理不到位而使细胞变性。现对其原因进行分析并提出相应护理对策于下。
术前护理准备不足导致穿刺失败原因分析及对策：①患者准备不充分，主要包括患者常规术前准备、心理准备及麻醉准备。TBNA术前准备同常规纤支镜检查但要强调检查出凝血时间，若对该项指标没有把握则有可能因为术中出现出血并发症而导致穿刺失败；此外行TBNA需要相对稳定的穿刺环境，因此由于患者紧张或焦虑导致配合不佳或麻醉不充分，术中咳嗽剧烈，同样可导致穿刺失败。护理对策：操作护士应在术前对患者进行护理评估，包括检视其必行的术前检查如心电图、出凝血时间、血小板等是否齐备，了解有无心律失常和心肌供血情况以及排除凝血机制障碍等；对患者的心理状况做出评估并进行干预，术前有效的心理护理，可减轻患者的心理负担，减少不良反应及并发症的发生；麻醉准备，术前可开通静脉通路，以备必要时进行镇静剂的给药。鼻腔、咽喉、声带处，护士可用2%利多卡因从鼻孔直接滴入，同时嘱患者深吸气，将麻醉药吸向声门处及吸入气管内，麻药积聚在声门附近对声带麻醉效果较好，支气管镜在声门上方，护士可在见声门开放时通过支气管镜向气管快速注入2%利多卡因4ml，进入气道后在隆突上方再追加2%利多卡因4ml。我科32例患者经此处理的麻醉效果良好，由于穿刺操作均在大气道内进行，气管镜与患者气道壁碰撞的机会少，因此患者均能配合完成检查，术中仅有轻微咳嗽，而无1例需要进行镇静处理。②器械准备不充分，在行TBNA时往往会根据不同的活检部位和不同的活检要求选择不同的穿刺活检针，支气管镜室护士如果对穿刺针的型号、长度、直径及特点没有足够的认识和把握则有可能因为术前器械准备不恰当而导致穿刺失败；此外，由于穿刺针清洁不充分，导致阻塞或穿刺针尖变钝、折曲都可能使得穿刺针难以到达活检部位而导致操作失败。护理对策：TBNA穿刺针一般活检部针长4～15mm，针长120cm，导管直径2mm，并且根据活检要求有细胞穿刺针与组织穿刺针之分，支气管镜护士必须掌握各种穿刺针的型号以及相应用途。另外，对于重复使用的穿刺针清洁、消毒非常重要，每次使用后立即用清水彻底冲洗，将管腔内血迹及污物冲洗干净，再按灭菌原则进行处理。穿刺针使用寿命与操作者手法及熟练程度有关，因此护士在每次操作完毕后应注意检查穿刺针尖的锋利程度，穿刺针外套的韧度及内芯有无折曲等，保证穿刺针性能良好。③操作护士对穿刺部位定位难以把握；由于TBNA操作者并不能直接看到病灶进行活检，因此必须在术前对病灶准确定位。若护士对管腔内具体穿刺点认知不足，可能会导致术中与操作者难以达成共识，延误出针时机，造成穿刺困难或损伤非穿刺部位气道黏膜。护理对策：操作护士必须熟识TBNA定位法，特别是目前临床应用较多的WANG氏定位法，并且能牢固掌握各组淋巴结投射于管腔内的最佳穿刺点。在术前与操作医生共同读片，选择适宜穿刺部位并掌握穿刺深度，以便于与操作医生在术中的密切配合。
术中操作失败的技术原因及护理配合要点：TBNA作为一项有难度的操作技术，它的成功与否除了定位准确外，另一个关键要点就是如何准确有效的使穿刺针透过气道壁，进入纵隔或肺门区病灶内。往往穿刺不成功的原因主要有：穿刺针不能完全透过气道壁刺入病灶内：针尖与气道壁形成角度不充分。因此，如何克服这些技术难点，与操作者密切配合，保证穿刺到位，则是护士应掌握的操作要点：①护士推出穿刺针芯的时机：穿刺针在通过支气管镜活检通道时切记保证其内芯完全退入到金属外套内，待医护共同确认并达到预穿刺点时，在气管镜的远端看见穿刺针的金属环后，护士应果断推出针芯，并将针芯刺入预穿刺气管壁黏膜，避免错过出针时机而因患者呼吸或咳嗽导致穿刺移位，若推出针芯后患者出现较为剧烈的咳嗽或需重新调整穿刺部位时应立即抽回内针芯，避免伸出的针芯损伤非穿刺部位黏膜。②TBNA穿刺过程中的护理配合：穿刺针刺入气管壁黏膜后，调整支气管镜角度，使穿刺针尽量与气管壁垂直，操作者左手持镜，右手于活检孔开口上方固定穿刺针尾端，配合护士于患者鼻端或口端固定气管镜，操作者与配合护士同时以一定的恒力将气管镜连同穿刺针前送，直至穿刺针透过气管壁。③如何确定穿刺针完全透过气管壁：肯定穿刺针已完全穿过气管壁非常重要，具体方法为，操作者及配合护士在向前推送气管镜及穿刺针时阻力突然消失；护士解除向前送穿刺针的力度时，其不向后弹；镜下见穿刺针金属外套环可紧贴气管壁，适当来回抽动穿刺针，金属外套环可顺利贴近气管壁，则可以确定穿刺针已完全透过气管壁。
标本的处理；穿刺完毕准备拔针前，护士应注意，若使用的是细胞学穿刺针应解除负压，以免吸入气道内分泌物而污染标本；若使用组织学穿刺针，则应保持负压，直至抽出穿刺针，以免组织标本脱落。对于标本的处理，细胞学标本可直接将标本喷涂于玻片，于95%酒精固定送检；若标本量较少，可用0.9%生理盐水冲洗穿刺针，冲洗液送液基检查。
20多年来，内镜专家们使用TBNA的体会证明这种方法是十分安全、实用的。然而，临床上许多医生由于操作技术方面的原因，导致使用该技术检查的阳性率并不高，相当部分医生甚至就此放弃了该项技术的开展。通过对以上32例患者的TBNA检查发现，除了操作者本人在实践中需要不断体会和总结经验外，配合护士的操作技能，同样是决定TBNA成功与否的关键。术前的充分准备、术中的缜密配合、标本的处理及操作器械的维护，每项工作都有影响操作结果的细节所在。因此TBNA技术的发展也对护理工作提出了新的要求，需要在日常工作中不断总结提高。
参考文献
1 李强，白冲，姜格宁，等.呼吸内镜学[M].上海：上海科学技术出版社，2003：126-131.
2 王莎莎，邵杨，张栋，等.TBNA在支气管腔外病变中的临床应用价值[J].山東大学学报，2010，48（1）：120-122.
3 荣福，郭苏，陈娟萍.经支气管针吸活检的临床应用探讨[J].中华肿瘤杂志，2000，22（6）：527-582.
4 吴碎英，王蓓，叶民.24例经支气管针吸活检的护理配合体会[J].福建医药杂志，2007，29（4）：138-139.
5 荣福.经支气管针吸活检获取组织学标本的应用技术及意义[J].医师进修杂志，2003，26（6）：18-19.
6 荣福，王国本.经支气管针吸活检的临床应用[J].中华结核和呼吸杂志，1998，21（10）：581-583.
关键词 经支气管镜针吸活检术 护理配合 护理对策
经支气管针吸术（TBNA），是应用一种特制的穿刺针，通过支气管镜的活检通道进入气道内，然后穿透气道壁，对气管、支气管腔外病变，如结节、肿块、肿大的淋巴结，以及肺部的病灶等进行针刺吸引，获取细胞或组织标本进行细胞学和病理学检查的一种实用技术。随着定位与操作方法的不断完善，TBNA在临床上得到了越来越广泛的应用。它的开展使支气管镜的检查范围由单纯评价气道内病灶，扩展至直接参与评价纵隔内病灶，使其对肺癌的诊断和临床分期发挥重要作用。然而相对于支气管镜的其他活检方法，TBNA的操作主要是针对结构较为复杂的纵隔和肺门区，因此其技术上较为复杂，难度较高，从而导致临床应用中许多医生存在穿刺不理想、检查结果阳性率低等问题。如何配合医生正确定位，准确穿刺，确保穿刺到位及处理标本以提供准确的诊断信息，是支气管镜室护士需要掌握的技术要点。本文主要讨论这方面的操作技术，希望对同行能有所帮助。
资料与方法
2008年4月～2011年9月在支气管镜检查室检查患者32例，男19例，女13例，年龄17～72岁，平均49.6岁；CT提示有纵隔肿物或纵隔肿大淋巴结的患者进行TBNA检查。
方法：受检者术前准备同常规气管镜检查，气管镜到达预定穿刺点后，将穿刺针由活检孔道送达穿刺部位后，用各种穿刺方法透过气道到达管腔外病灶内，将一30ml空注射器接于穿刺针尾端，抽吸负压至20ml，维持约20秒同时操作者在保证穿刺针不脱出气道黏膜的情况下可以从不同方向来回抽动穿刺针，以增加获取标本的几率，穿刺结束分离注射器，退出穿刺针后采集标本固定送检。
结 果
常规气管镜检查结果：14例患者管腔可见不同程度狭窄，10例局部黏膜可见充血水肿，8例管腔及黏膜未见明显异常。
TBNA穿刺结果：32例患者中获得定性诊断结果23例，阳性率71.8%。其中小细胞肺癌6例，鳞癌5例，腺癌2例，未分型肺癌6例，结节病1例，淋巴结结核3例，阴性结果9例。
讨 论
经过对以上32例患者TBNA的操作并总结发现，导致穿刺失败或取材不满意的原因主要包括：术前护士对患者及使用器械的准备不足；术中穿刺针由于手法或角度的原因不能完全穿透气道壁；标本采集方法不掌握导致标本丢失及处理不到位而使细胞变性。现对其原因进行分析并提出相应护理对策于下。
术前护理准备不足导致穿刺失败原因分析及对策：①患者准备不充分，主要包括患者常规术前准备、心理准备及麻醉准备。TBNA术前准备同常规纤支镜检查但要强调检查出凝血时间，若对该项指标没有把握则有可能因为术中出现出血并发症而导致穿刺失败；此外行TBNA需要相对稳定的穿刺环境，因此由于患者紧张或焦虑导致配合不佳或麻醉不充分，术中咳嗽剧烈，同样可导致穿刺失败。护理对策：操作护士应在术前对患者进行护理评估，包括检视其必行的术前检查如心电图、出凝血时间、血小板等是否齐备，了解有无心律失常和心肌供血情况以及排除凝血机制障碍等；对患者的心理状况做出评估并进行干预，术前有效的心理护理，可减轻患者的心理负担，减少不良反应及并发症的发生；麻醉准备，术前可开通静脉通路，以备必要时进行镇静剂的给药。鼻腔、咽喉、声带处，护士可用2%利多卡因从鼻孔直接滴入，同时嘱患者深吸气，将麻醉药吸向声门处及吸入气管内，麻药积聚在声门附近对声带麻醉效果较好，支气管镜在声门上方，护士可在见声门开放时通过支气管镜向气管快速注入2%利多卡因4ml，进入气道后在隆突上方再追加2%利多卡因4ml。我科32例患者经此处理的麻醉效果良好，由于穿刺操作均在大气道内进行，气管镜与患者气道壁碰撞的机会少，因此患者均能配合完成检查，术中仅有轻微咳嗽，而无1例需要进行镇静处理。②器械准备不充分，在行TBNA时往往会根据不同的活检部位和不同的活检要求选择不同的穿刺活检针，支气管镜室护士如果对穿刺针的型号、长度、直径及特点没有足够的认识和把握则有可能因为术前器械准备不恰当而导致穿刺失败；此外，由于穿刺针清洁不充分，导致阻塞或穿刺针尖变钝、折曲都可能使得穿刺针难以到达活检部位而导致操作失败。护理对策：TBNA穿刺针一般活检部针长4～15mm，针长120cm，导管直径2mm，并且根据活检要求有细胞穿刺针与组织穿刺针之分，支气管镜护士必须掌握各种穿刺针的型号以及相应用途。另外，对于重复使用的穿刺针清洁、消毒非常重要，每次使用后立即用清水彻底冲洗，将管腔内血迹及污物冲洗干净，再按灭菌原则进行处理。穿刺针使用寿命与操作者手法及熟练程度有关，因此护士在每次操作完毕后应注意检查穿刺针尖的锋利程度，穿刺针外套的韧度及内芯有无折曲等，保证穿刺针性能良好。③操作护士对穿刺部位定位难以把握；由于TBNA操作者并不能直接看到病灶进行活检，因此必须在术前对病灶准确定位。若护士对管腔内具体穿刺点认知不足，可能会导致术中与操作者难以达成共识，延误出针时机，造成穿刺困难或损伤非穿刺部位气道黏膜。护理对策：操作护士必须熟识TBNA定位法，特别是目前临床应用较多的WANG氏定位法，并且能牢固掌握各组淋巴结投射于管腔内的最佳穿刺点。在术前与操作医生共同读片，选择适宜穿刺部位并掌握穿刺深度，以便于与操作医生在术中的密切配合。
术中操作失败的技术原因及护理配合要点：TBNA作为一项有难度的操作技术，它的成功与否除了定位准确外，另一个关键要点就是如何准确有效的使穿刺针透过气道壁，进入纵隔或肺门区病灶内。往往穿刺不成功的原因主要有：穿刺针不能完全透过气道壁刺入病灶内：针尖与气道壁形成角度不充分。因此，如何克服这些技术难点，与操作者密切配合，保证穿刺到位，则是护士应掌握的操作要点：①护士推出穿刺针芯的时机：穿刺针在通过支气管镜活检通道时切记保证其内芯完全退入到金属外套内，待医护共同确认并达到预穿刺点时，在气管镜的远端看见穿刺针的金属环后，护士应果断推出针芯，并将针芯刺入预穿刺气管壁黏膜，避免错过出针时机而因患者呼吸或咳嗽导致穿刺移位，若推出针芯后患者出现较为剧烈的咳嗽或需重新调整穿刺部位时应立即抽回内针芯，避免伸出的针芯损伤非穿刺部位黏膜。②TBNA穿刺过程中的护理配合：穿刺针刺入气管壁黏膜后，调整支气管镜角度，使穿刺针尽量与气管壁垂直，操作者左手持镜，右手于活检孔开口上方固定穿刺针尾端，配合护士于患者鼻端或口端固定气管镜，操作者与配合护士同时以一定的恒力将气管镜连同穿刺针前送，直至穿刺针透过气管壁。③如何确定穿刺针完全透过气管壁：肯定穿刺针已完全穿过气管壁非常重要，具体方法为，操作者及配合护士在向前推送气管镜及穿刺针时阻力突然消失；护士解除向前送穿刺针的力度时，其不向后弹；镜下见穿刺针金属外套环可紧贴气管壁，适当来回抽动穿刺针，金属外套环可顺利贴近气管壁，则可以确定穿刺针已完全透过气管壁。
标本的处理；穿刺完毕准备拔针前，护士应注意，若使用的是细胞学穿刺针应解除负压，以免吸入气道内分泌物而污染标本；若使用组织学穿刺针，则应保持负压，直至抽出穿刺针，以免组织标本脱落。对于标本的处理，细胞学标本可直接将标本喷涂于玻片，于95%酒精固定送检；若标本量较少，可用0.9%生理盐水冲洗穿刺针，冲洗液送液基检查。
20多年来，内镜专家们使用TBNA的体会证明这种方法是十分安全、实用的。然而，临床上许多医生由于操作技术方面的原因，导致使用该技术检查的阳性率并不高，相当部分医生甚至就此放弃了该项技术的开展。通过对以上32例患者的TBNA检查发现，除了操作者本人在实践中需要不断体会和总结经验外，配合护士的操作技能，同样是决定TBNA成功与否的关键。术前的充分准备、术中的缜密配合、标本的处理及操作器械的维护，每项工作都有影响操作结果的细节所在。因此TBNA技术的发展也对护理工作提出了新的要求，需要在日常工作中不断总结提高。
参考文献
1 李强，白冲，姜格宁，等.呼吸内镜学[M].上海：上海科学技术出版社，2003：126-131.
2 王莎莎，邵杨，张栋，等.TBNA在支气管腔外病变中的临床应用价值[J].山東大学学报，2010，48（1）：120-122.
3 荣福，郭苏，陈娟萍.经支气管针吸活检的临床应用探讨[J].中华肿瘤杂志，2000，22（6）：527-582.
4 吴碎英，王蓓，叶民.24例经支气管针吸活检的护理配合体会[J].福建医药杂志，2007，29（4）：138-139.
5 荣福.经支气管针吸活检获取组织学标本的应用技术及意义[J].医师进修杂志，2003，26（6）：18-19.
6 荣福，王国本.经支气管针吸活检的临床应用[J].中华结核和呼吸杂志，1998，21（10）：581-583.