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[摘要]目的 探讨经皮低温等离子髓核消融术治疗腰椎间盘突出症（LDH）的临床疗效。 方法 对38例年龄21～68岁的腰椎间盘突出症患者采用经皮等离子髓核消融术治疗，且应用视觉模拟评分法（visual analoguescale VAS）和Macnab评分法对其疗效进行观察分析。 结果 本组全部患者随访3～18个月，平均11个月。38例患者的症状均不同程度改善。术前VAS评分（6.85±1.25）分，术后随访1～18个月的VAS评分（1.68±0.50）分。根据改良 Macnab 疗效评定标准，21例治疗效果为优，11例良，4例可，2例差，优良率为84.21%，无一例严重并发症发生。 结论 在严格掌握适应证的情况下，等离子髓核消融术具有操作简单、安全、创伤小、近期疗效优的特点，是一种有效的治疗腰椎间盘突出症的微创手术。
[关键词]低温等离子手术系统；髓核消融术；腰椎间盘突出症
[中图分类号] R681.53 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）22-195-03
腰椎间盘突出症（LDH）是常见病，传统的手术治疗方法是开放椎间盘摘除术。经皮低温等离子髓核消融术是继化学溶核术、经皮三氧注射术、经皮髓核激光气化减压术及椎间盘切吸术之后治疗LDH的又一种微创手术，我们于2009年4月～2013年1月对我院38例年龄在21～68岁LDH的患者采用低温等离子髓核消融术治疗，疗效良好，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者38例，男20例，女18例；年龄21～68岁，平均48岁；病程1个月～14年，平均36个月。
1.2 纳入标准
（1）临床症状和体征与影像诊断相符，确诊为腰椎间盘突出症者。（2）经CT或MRI证实椎间盘包容性突出或局限性膨出。（3）符合上述条件系统保守治疗1～3个月无效者，则为治疗对象。（4）无椎管或神经根管明显狭窄。（5）患者知情要求手术。
1.3 排除标准
（1）突出间盘有钙化或骨化者。（2）椎间隙高度变窄≥正常间隙的75%或者严重变性或者出现真空者，或椎管狭窄超过椎管矢状径的 50%、椎体滑脱者。（3）明显椎间盘脱出形态不规则，界限不清楚，锐角形成。（4）有手术史（同一层面）或化学溶髓核术史者。（5）伴有严重的强直性脊柱炎、类风湿关节炎。（6）椎间盘感染、椎体骨折或肿瘤。（7）有脊髓受压变性，出现锥体束征者。
1.4 手术器械
美国杰西公司生产的Arthro Care System 2000型等离子手术系统，C-型臂X光机，穿刺针。
1.5 手术步骤
（1）患者俯卧位于俯卧架上；（2）C型臂X线机透视下定位患者病变的椎间隙，标记进针点为腰椎棘突的患侧方旁开8～10cm，与该椎间盘平行的位置为进针点；若L5～S1椎间盘取髂嵴最高点旁开中线6～8cm处；（3）常规消毒铺巾，1%利多卡因5～10mL局部浸润穿刺点、筋膜、韧带和椎间关节处局麻（严禁在椎间孔接近神经根的部位注射麻药，以免损伤神经根）；（4）穿刺针与腰背平面成30°～45°倾斜角，在C型臂X光机透视下调节针尖方向与椎间隙平行，经安全三角穿刺病变椎间盘，穿刺针尖位于上下椎体的中央，深度达椎间盘的中后1/3（侧位），中央稍偏患侧（前后位）；若L5～S1穿刺方向与冠状面呈45°～38°角与矢状面呈35°～45°角，穿刺针斜向骶尾部。穿刺过程中若引起下肢放射痛加重，立即稍微退针，改变进针方向与角度，如果进针确实困难，可考虑选择同节段对侧间隙进行穿刺，穿刺成功后拔出穿刺针针芯，椎间盘内注入少量生理盐水，置入低温等离子刀头。确定刀头的位置距椎间盘后缘大概3mm，踩热凝键0.5～1s，若有明显刺激症状立即停止，重新放置刀头。如果没有明显下肢神经症状，继续踩消融键8～15s，缓慢推进刀头至中点打孔减压，再以5mm/s的速度原路退回，完成一个方向的消融，分别朝2、4、6、8、10、12点钟位六个方向移动刀头，对髓核进行汽化和凝固各2min，并用刀头在椎间盘内探测髓核腔内压力。当感觉空虚无弹性时，退出刀头，穿刺针头接上注射器回抽空气。如果有其他椎间盘需要治疗的话，可以进行下一个椎间盘消融术，术毕清洁消毒穿刺点，粘贴敷料。
1.6 疗效评定标准
（1）术前1d、术后1d、3d、术后1个月分别采用疼痛视觉模拟评分（VAS）：0表示无痛，10表示最痛；1～3轻度疼痛；4～6中度疼痛；7～10为重度疼痛。（2）术后3个月疗效评价采用改良Macnab评分法[1]，根据临床症状的改善情况为主要判断标准。优：症状缓解，疼痛消失，正常工作与活动；良：症状缓解，疼痛消失，仍有轻微腰腿麻痛，基本能从事原工作；可：症状有所改善，仍有麻痛，不能工作；差：原症状未见明显改善或加重。在术后记录结果，统计疗效优良率。
1.7 术后注意事项
给预防感染、脱水及对症综合治疗。术后即开始双下肢的被动或主动活动，术后第2～3天即行腰背肌功能锻炼，逐渐增加活动量，佩戴腰围可站立或行走。如出现症状反复，给予中西医综合治理。经6个月观察症状仍无改善者，且CT或者MRI复查，若椎间盘无明显回纳，可考虑进行第二次低温等离子术或者开放手术治疗。
1.8 统计学方法
采用SPSS16.0统计学方法对数据进行分析，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
VAS疼痛评分治疗前（6.85±1.25）；治疗后1d（4.205±1.24）分；治疗后3d为（2.88±0.99）分；术后随访1～18个月的VAS评分为（1.68±0.50）分；治疗前（6.85±1.25）分，术后相比术前明显降低（t=7.236，P<0.05）。Macnab评分术后随访1～18个月，21例治疗效果为优，11例良，4例可，2例差，优良率为84.21%。无一例出现严重并发症。 3 讨论
腰椎间盘突出症发病机制复杂，导致腰痛或下肢疼痛的原因主要是椎间盘内压力增高，组织退变，弹性降低，纤维环变性[2]。治疗方法多样各有利弊，LDH的治疗方法包括非手术、微创及开放手术治疗。非手术治疗虽有一定的效果，但治疗时问长，病情易反复[3]。开放手术治疗疗效肯定，但费用高、创伤大，有内植物松动、断裂、融合失败等并发症，还有患者不愿接受、手术禁忌证不能手术等，临床应用受到一定的限制。近年来，经皮椎间盘减压手术被认为是安全、可靠、微创的腰椎间盘突出治疗的重要方法[4]。微创技术包括经皮三氧注射术、经皮激光椎问盘减压术及经皮椎间盘切吸术等。经皮三氧注射术三氧可快速使椎间盘减压并消除神经根周围炎症，但是远期作用不稳定导致效果欠佳[5]；经皮椎间盘切吸术不能直接解除突出物对神经的压迫；激光射频消融术局部温度高（300～600℃），热损伤范围大（超过3 mm），容易出现并发损伤。低温等离子射频消融髓核成形术是利用等离子体消融技术气化椎间盘的部分髓核组织，降低椎间盘内的压力，减小髓核体积，以达到减压治疗目的[6]，与其他微创手术相比较，本手术穿刺孔小，穿刺通道基本无渗血，本手术局部温度低（约40～70℃），热损伤小，疼痛轻微，低温等离子髓核消融术整个手术治疗过程仅需5～8min左右，髓核消融术组织汽化凝固仅局限于髓核内，而纤维环、终板和椎体不受影响，使髓核减压但是不导致坏死，髓核消融术达到了对椎间盘的容积性摘除，而又对周围组织没有显著的热和结构性损伤。术后减压效果立即体现，大部分患者直腿抬高试验转阴性和腰腿痛减轻[7]。残留症状在1～3个月内逐渐好转或消失，其原理可能是热凝效应直接抑制炎症反应和减少内生神经末梢对窦椎神经的刺激，减压后神经根周围炎症逐渐消退，神经外膜完成修复。该手术适应于单纯的腰椎间盘突出症患者，尤其对根性痛症状明显、轻度突出的年轻患者效果较好，对椎间盘源性腰痛独具优势[7]。
低温等离子射频消融治疗对力学机制、化学机制均有作用，可以稳定椎间盘，消除前列腺素、白介素等细胞因子[8]。其治疗LDH比较肯定的机制是减压效应，并非直接作用于突出部位[9]，作用过程仅引起消融区域的炎性介质的改变，其消融区域软骨细胞及基质排列结构无明显变化[10]。本术式能减轻突出椎间盘对周围组织的刺激，但不能解决纤维环的膨出[11]。术后行MRI检查，椎间隙高度与术前对比无明显下降，也不会对邻近节段产生影响[12]，对脊柱的稳定性也没有影响。总之，低温等离子髓核消融术是在局麻下进行，具有操作简单、安全、创伤小、近期疗效优的特点，术后无脊髓、神经、血管损伤等并发症，是一种有效的治疗腰椎间盘突出症的微创手术。
[参考文献]
[1] Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients[J].J Bone Joint Surg Am，1971，5（5）：891-903.
[2] Hou SX，Tang JG，Chen HS，et al.Chronic inflammation and compreeeion of the dorsal root contribute to sciatica induced by the intervertebral disc herniattion in rats[J].Pain，2003，105（1-2）：255-264.
[3] 张兆坤.腰椎问盘突出症再手术治疗的原因分析[J].中国全科医学，2008，11（8）：1501.
[4] Singh V，derby R.Percutaneous lumbar disc decempression[J].Pain Physician，2006，9（2）：139-146.
[5] 周玲君，钱自亮，顾晖，等.等离子髓核低温消融术结合三氧注射术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析[J].实用疼痛学杂志，2009，5（2）：89-93.
[6] Yung CC，Sang-Heon L，Darwin C.Intradiscal pressure study 0f disc decompression with nucleoplamy in human cadavers[C].Nass Meeting of the AmfricangⅡ.New York.2002：663-665.
[7] 任立三，白钢田，姚祖进.低温等离子髓核成形术治疗腰椎间盘突出症[J].中国医药导报，2008，5（18）：57-58.
[8] 李放，戴刚，孙天胜，等.经皮髓核成形术治疗腰椎间盘源性疼痛的初步观察[J].中国脊柱脊髓杂志，2004，14（2）：228-232.
[9] Mirzai H，Tekin I，Yaman O，et al.The results of nucleoplasty in patients with lumbar herniated disc：a prospective clinical study of 52 consecutive patients[J].Spine J，2007，7（1）：88-92.
[10] Bhagia SM，Slipman CW，Nirschl M，et al.Side effects and complica tions after percutaneous disc decompression using coblation technology[J].Am J Phys Med，2006，85（1）：6-13.
[11] 孙海宁，周银，于秀淳，等.经皮等离子消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J].微创医学，2007，2（2）：95-96.
[12] Chen YC，Lee SH，Saenz Y，et al.Histologic findings of disc，end plate and neural elements after coblation of nucleus pulposus：An experimental nucleoplasty study[J].Spine J，2003，3（6）：466-470.
（收稿日期：2014-07-17）
[关键词]低温等离子手术系统；髓核消融术；腰椎间盘突出症
[中图分类号] R681.53 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）22-195-03
腰椎间盘突出症（LDH）是常见病，传统的手术治疗方法是开放椎间盘摘除术。经皮低温等离子髓核消融术是继化学溶核术、经皮三氧注射术、经皮髓核激光气化减压术及椎间盘切吸术之后治疗LDH的又一种微创手术，我们于2009年4月～2013年1月对我院38例年龄在21～68岁LDH的患者采用低温等离子髓核消融术治疗，疗效良好，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者38例，男20例，女18例；年龄21～68岁，平均48岁；病程1个月～14年，平均36个月。
1.2 纳入标准
（1）临床症状和体征与影像诊断相符，确诊为腰椎间盘突出症者。（2）经CT或MRI证实椎间盘包容性突出或局限性膨出。（3）符合上述条件系统保守治疗1～3个月无效者，则为治疗对象。（4）无椎管或神经根管明显狭窄。（5）患者知情要求手术。
1.3 排除标准
（1）突出间盘有钙化或骨化者。（2）椎间隙高度变窄≥正常间隙的75%或者严重变性或者出现真空者，或椎管狭窄超过椎管矢状径的 50%、椎体滑脱者。（3）明显椎间盘脱出形态不规则，界限不清楚，锐角形成。（4）有手术史（同一层面）或化学溶髓核术史者。（5）伴有严重的强直性脊柱炎、类风湿关节炎。（6）椎间盘感染、椎体骨折或肿瘤。（7）有脊髓受压变性，出现锥体束征者。
1.4 手术器械
美国杰西公司生产的Arthro Care System 2000型等离子手术系统，C-型臂X光机，穿刺针。
1.5 手术步骤
（1）患者俯卧位于俯卧架上；（2）C型臂X线机透视下定位患者病变的椎间隙，标记进针点为腰椎棘突的患侧方旁开8～10cm，与该椎间盘平行的位置为进针点；若L5～S1椎间盘取髂嵴最高点旁开中线6～8cm处；（3）常规消毒铺巾，1%利多卡因5～10mL局部浸润穿刺点、筋膜、韧带和椎间关节处局麻（严禁在椎间孔接近神经根的部位注射麻药，以免损伤神经根）；（4）穿刺针与腰背平面成30°～45°倾斜角，在C型臂X光机透视下调节针尖方向与椎间隙平行，经安全三角穿刺病变椎间盘，穿刺针尖位于上下椎体的中央，深度达椎间盘的中后1/3（侧位），中央稍偏患侧（前后位）；若L5～S1穿刺方向与冠状面呈45°～38°角与矢状面呈35°～45°角，穿刺针斜向骶尾部。穿刺过程中若引起下肢放射痛加重，立即稍微退针，改变进针方向与角度，如果进针确实困难，可考虑选择同节段对侧间隙进行穿刺，穿刺成功后拔出穿刺针针芯，椎间盘内注入少量生理盐水，置入低温等离子刀头。确定刀头的位置距椎间盘后缘大概3mm，踩热凝键0.5～1s，若有明显刺激症状立即停止，重新放置刀头。如果没有明显下肢神经症状，继续踩消融键8～15s，缓慢推进刀头至中点打孔减压，再以5mm/s的速度原路退回，完成一个方向的消融，分别朝2、4、6、8、10、12点钟位六个方向移动刀头，对髓核进行汽化和凝固各2min，并用刀头在椎间盘内探测髓核腔内压力。当感觉空虚无弹性时，退出刀头，穿刺针头接上注射器回抽空气。如果有其他椎间盘需要治疗的话，可以进行下一个椎间盘消融术，术毕清洁消毒穿刺点，粘贴敷料。
1.6 疗效评定标准
（1）术前1d、术后1d、3d、术后1个月分别采用疼痛视觉模拟评分（VAS）：0表示无痛，10表示最痛；1～3轻度疼痛；4～6中度疼痛；7～10为重度疼痛。（2）术后3个月疗效评价采用改良Macnab评分法[1]，根据临床症状的改善情况为主要判断标准。优：症状缓解，疼痛消失，正常工作与活动；良：症状缓解，疼痛消失，仍有轻微腰腿麻痛，基本能从事原工作；可：症状有所改善，仍有麻痛，不能工作；差：原症状未见明显改善或加重。在术后记录结果，统计疗效优良率。
1.7 术后注意事项
给预防感染、脱水及对症综合治疗。术后即开始双下肢的被动或主动活动，术后第2～3天即行腰背肌功能锻炼，逐渐增加活动量，佩戴腰围可站立或行走。如出现症状反复，给予中西医综合治理。经6个月观察症状仍无改善者，且CT或者MRI复查，若椎间盘无明显回纳，可考虑进行第二次低温等离子术或者开放手术治疗。
1.8 统计学方法
采用SPSS16.0统计学方法对数据进行分析，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
VAS疼痛评分治疗前（6.85±1.25）；治疗后1d（4.205±1.24）分；治疗后3d为（2.88±0.99）分；术后随访1～18个月的VAS评分为（1.68±0.50）分；治疗前（6.85±1.25）分，术后相比术前明显降低（t=7.236，P<0.05）。Macnab评分术后随访1～18个月，21例治疗效果为优，11例良，4例可，2例差，优良率为84.21%。无一例出现严重并发症。 3 讨论
腰椎间盘突出症发病机制复杂，导致腰痛或下肢疼痛的原因主要是椎间盘内压力增高，组织退变，弹性降低，纤维环变性[2]。治疗方法多样各有利弊，LDH的治疗方法包括非手术、微创及开放手术治疗。非手术治疗虽有一定的效果，但治疗时问长，病情易反复[3]。开放手术治疗疗效肯定，但费用高、创伤大，有内植物松动、断裂、融合失败等并发症，还有患者不愿接受、手术禁忌证不能手术等，临床应用受到一定的限制。近年来，经皮椎间盘减压手术被认为是安全、可靠、微创的腰椎间盘突出治疗的重要方法[4]。微创技术包括经皮三氧注射术、经皮激光椎问盘减压术及经皮椎间盘切吸术等。经皮三氧注射术三氧可快速使椎间盘减压并消除神经根周围炎症，但是远期作用不稳定导致效果欠佳[5]；经皮椎间盘切吸术不能直接解除突出物对神经的压迫；激光射频消融术局部温度高（300～600℃），热损伤范围大（超过3 mm），容易出现并发损伤。低温等离子射频消融髓核成形术是利用等离子体消融技术气化椎间盘的部分髓核组织，降低椎间盘内的压力，减小髓核体积，以达到减压治疗目的[6]，与其他微创手术相比较，本手术穿刺孔小，穿刺通道基本无渗血，本手术局部温度低（约40～70℃），热损伤小，疼痛轻微，低温等离子髓核消融术整个手术治疗过程仅需5～8min左右，髓核消融术组织汽化凝固仅局限于髓核内，而纤维环、终板和椎体不受影响，使髓核减压但是不导致坏死，髓核消融术达到了对椎间盘的容积性摘除，而又对周围组织没有显著的热和结构性损伤。术后减压效果立即体现，大部分患者直腿抬高试验转阴性和腰腿痛减轻[7]。残留症状在1～3个月内逐渐好转或消失，其原理可能是热凝效应直接抑制炎症反应和减少内生神经末梢对窦椎神经的刺激，减压后神经根周围炎症逐渐消退，神经外膜完成修复。该手术适应于单纯的腰椎间盘突出症患者，尤其对根性痛症状明显、轻度突出的年轻患者效果较好，对椎间盘源性腰痛独具优势[7]。
低温等离子射频消融治疗对力学机制、化学机制均有作用，可以稳定椎间盘，消除前列腺素、白介素等细胞因子[8]。其治疗LDH比较肯定的机制是减压效应，并非直接作用于突出部位[9]，作用过程仅引起消融区域的炎性介质的改变，其消融区域软骨细胞及基质排列结构无明显变化[10]。本术式能减轻突出椎间盘对周围组织的刺激，但不能解决纤维环的膨出[11]。术后行MRI检查，椎间隙高度与术前对比无明显下降，也不会对邻近节段产生影响[12]，对脊柱的稳定性也没有影响。总之，低温等离子髓核消融术是在局麻下进行，具有操作简单、安全、创伤小、近期疗效优的特点，术后无脊髓、神经、血管损伤等并发症，是一种有效的治疗腰椎间盘突出症的微创手术。
[参考文献]
[1] Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients[J].J Bone Joint Surg Am，1971，5（5）：891-903.
[2] Hou SX，Tang JG，Chen HS，et al.Chronic inflammation and compreeeion of the dorsal root contribute to sciatica induced by the intervertebral disc herniattion in rats[J].Pain，2003，105（1-2）：255-264.
[3] 张兆坤.腰椎问盘突出症再手术治疗的原因分析[J].中国全科医学，2008，11（8）：1501.
[4] Singh V，derby R.Percutaneous lumbar disc decempression[J].Pain Physician，2006，9（2）：139-146.
[5] 周玲君，钱自亮，顾晖，等.等离子髓核低温消融术结合三氧注射术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析[J].实用疼痛学杂志，2009，5（2）：89-93.
[6] Yung CC，Sang-Heon L，Darwin C.Intradiscal pressure study 0f disc decompression with nucleoplamy in human cadavers[C].Nass Meeting of the AmfricangⅡ.New York.2002：663-665.
[7] 任立三，白钢田，姚祖进.低温等离子髓核成形术治疗腰椎间盘突出症[J].中国医药导报，2008，5（18）：57-58.
[8] 李放，戴刚，孙天胜，等.经皮髓核成形术治疗腰椎间盘源性疼痛的初步观察[J].中国脊柱脊髓杂志，2004，14（2）：228-232.
[9] Mirzai H，Tekin I，Yaman O，et al.The results of nucleoplasty in patients with lumbar herniated disc：a prospective clinical study of 52 consecutive patients[J].Spine J，2007，7（1）：88-92.
[10] Bhagia SM，Slipman CW，Nirschl M，et al.Side effects and complica tions after percutaneous disc decompression using coblation technology[J].Am J Phys Med，2006，85（1）：6-13.
[11] 孙海宁，周银，于秀淳，等.经皮等离子消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J].微创医学，2007，2（2）：95-96.
[12] Chen YC，Lee SH，Saenz Y，et al.Histologic findings of disc，end plate and neural elements after coblation of nucleus pulposus：An experimental nucleoplasty study[J].Spine J，2003，3（6）：466-470.
（收稿日期：2014-07-17）